曾暐家 趙婉意 胡艷艷 鄭彬 郭庭玟 張濤 談偉強

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）是我國醫(yī)學(xué)生本科或研究生畢業(yè)后，在特定的培訓(xùn)基地接受系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)的過程，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)旨在通過系統(tǒng)性地培養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)具備的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，使住培醫(yī)師更好地勝任臨床工作，提高我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和水平。最早的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)起源于德國，美國進一步完善了相關(guān)制度[1]。1987 年，在經(jīng)過了嚴謹?shù)囊?guī)劃后，我國原衛(wèi)生部科教司開始在原衛(wèi)生部部分部屬高等學(xué)校和一些省、市進行了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點工作[2]，初步引入住院醫(yī)師培養(yǎng)模式，并于1993 年由原衛(wèi)生部頒發(fā)了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》[3]，隨著不斷地優(yōu)化培訓(xùn)方案與制度，并經(jīng)過不斷試行與調(diào)整，原國家衛(wèi)生計生委等七部門于2013年聯(lián)合頒發(fā)《關(guān)于建立住培制度的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56 號）文件[4]，該文件中明確提出對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，并提出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與專業(yè)學(xué)位碩士研究生并軌培養(yǎng)的新模式[5]。起初，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并不要求科研思維的具體培養(yǎng)方式，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全面推行，科研培訓(xùn)的不足已得到相關(guān)部門的重視，并調(diào)整了相關(guān)制度，明確提出對科研能力培訓(xùn)的要求，包括醫(yī)學(xué)英語應(yīng)用、中英文文獻檢索和歸納、臨床研究課題設(shè)計、罕見疾病臨床資料采集、撰寫醫(yī)學(xué)論文或綜述[6]。但在培養(yǎng)過程中發(fā)現(xiàn)，住培醫(yī)師的精力有限，難以在參加住院醫(yī)師臨床工作的同時提高科研思維水平[7]。文章分別對加強科研思維培養(yǎng)對住院醫(yī)師的重要性、培養(yǎng)住院醫(yī)師形成良好科研思維的建議進行了初步探討，以期為住培醫(yī)師科研思維的培養(yǎng)提供建議。

1 加強對住培醫(yī)師科研思維培養(yǎng)的意義

住培醫(yī)師通過科研訓(xùn)練加強科研思維，有助于提升自身的創(chuàng)新能力、溝通能力及實踐操作能力等。例如，住培醫(yī)師輪流進行文獻匯報，總結(jié)心得，可提高住培醫(yī)師的創(chuàng)新能力與溝通能力，與醫(yī)院其他部門同事的合作更為高效，同時也有助于提升住培醫(yī)師與患者及家屬的溝通能力。住培醫(yī)師在進行科研實驗時，需要學(xué)習(xí)一些基礎(chǔ)實驗操作，如配置生理鹽水、動物造模、制作石蠟切片、免疫組化等實驗操作，這些也有助于提升住培醫(yī)師的實踐操作能力。此外，住培醫(yī)師的科研思維培養(yǎng)可以鞏固臨床知識，科研思維能力的培養(yǎng)可以增強住培醫(yī)師獲取新知識和應(yīng)用知識的能力。因此，具備良好的科研思維及科研能力將使住培醫(yī)師在未來的職業(yè)發(fā)展中走得更加長遠。加強科研思維的培養(yǎng)可以為我國衛(wèi)生事業(yè)提供更多解決實際問題的醫(yī)藥衛(wèi)生人才。

2 住培醫(yī)師科研思維能力不足的原因

2.1 住培醫(yī)師對科研的興趣與認識不足

科研思維是指在科研過程中形成的一種科學(xué)的思維方式，可以使住院醫(yī)師主動發(fā)現(xiàn)問題并解決科學(xué)問題。以往住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的定期考核及結(jié)業(yè)考核僅考核住培醫(yī)師的臨床思維和技能，并不要求住培醫(yī)師具備科研能力，導(dǎo)致住培醫(yī)師沒有興趣去了解科研，更沒有意識到培養(yǎng)科研思維的重要性。楊進等[8]選取在北京大學(xué)第三醫(yī)院輪轉(zhuǎn)的47 名住培醫(yī)師作為研究對象，調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有53.2%的住院醫(yī)師表示愿意進行科研活動，有21.3%的住院醫(yī)師表示非常不愿意，分析原因發(fā)現(xiàn)10.6%的住院醫(yī)師認為科研對臨床工作的用處有限。王建敏[9]對204 名專業(yè)型碩士研究生進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示在理論學(xué)習(xí)、臨床實踐、科研創(chuàng)新的時間精力配比上，科研創(chuàng)新僅占19.0%。由此可見，住院醫(yī)師對科研思維的重要性認識不足。此外，大部分住院醫(yī)師并不了解如何培養(yǎng)科研思維，賀雪梅等[7]對住培醫(yī)師及其導(dǎo)師進行了雙向調(diào)查，發(fā)現(xiàn)91.0%的住培醫(yī)師不知道如何進行科研活動，僅有22.4%的住培基地將科研能力納入考核中。

2.2 住培醫(yī)師科研思維基礎(chǔ)不足

醫(yī)學(xué)生在本科階段學(xué)習(xí)了包括生理學(xué)、病理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識及內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、診斷學(xué)等臨床醫(yī)學(xué)知識，但甚少進行科研方面的系統(tǒng)性訓(xùn)練，以至于他們不了解臨床課題的設(shè)計方法，如怎樣設(shè)計并完成病例回顧性分析、系統(tǒng)性評價及隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）的課題等。首先，在基礎(chǔ)實驗方面，許多住培醫(yī)師對細胞培養(yǎng)、免疫組化染色、多聚酶鏈式反應(yīng)技術(shù)（polymerase chain reaction，PCR）、免疫印跡（western blot，WB）的操作都十分陌生。徐輝等[10]在2018 年對上海市嘉定區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)基地培訓(xùn)的81名全科醫(yī)師進行了問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)超過九成的學(xué)員在住培期間沒有接受過科研培訓(xùn)，也沒有撰寫過學(xué)術(shù)課題，超過七成的學(xué)員在住培期間沒有撰寫過學(xué)術(shù)論文，說明住培醫(yī)師缺乏關(guān)于科研思維的培養(yǎng)。其次，查閱文獻是迅速掌握所在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)研究背景和最新進展的有效方式，可以避免固守臨床上相對滯后的指南，有助于住培醫(yī)師培養(yǎng)科研思維。但目前發(fā)現(xiàn)許多住培醫(yī)師并不了解如何查找文獻，屈晶晶等[11]調(diào)查了浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院住培醫(yī)師查閱文獻的情況，發(fā)現(xiàn)至少有40%的住培醫(yī)師無法熟練運用數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，不會利用“關(guān)鍵詞”與“第一作者姓名”等信息查找目標文獻，導(dǎo)致錯過重要的文獻信息。另外，繁重的臨床工作使住培醫(yī)師閱讀文獻的時間有限，有研究指出文獻閱讀時間與住培醫(yī)師的臨床實踐能力和科研能力呈正相關(guān)[12]。第三。住培醫(yī)師到實驗室進行科學(xué)研究的時間有限，普遍存在“重臨床、輕科研”的現(xiàn)象[13]，這主要是住院醫(yī)師的精力有限，他們大部分時間都需要在臨床不同科室進行理論學(xué)習(xí)及臨床技能培養(yǎng)，導(dǎo)致用于科研的時間不足。

2.3 帶教師資管理規(guī)范化欠佳

帶教老師能協(xié)助住培醫(yī)師更好地完成對科研思維的培養(yǎng)，是住培醫(yī)師科研思維培訓(xùn)的中堅力量[14]。目前對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地帶教老師的要求是主治醫(yī)師且受聘3 年及以上，對帶教老師資質(zhì)的評定上并不包括科研能力，部分帶教教師并未接受過系統(tǒng)的科研訓(xùn)練。同時，帶教老師的數(shù)量不足，經(jīng)常出現(xiàn)1 位帶教老師指導(dǎo)數(shù)名住培醫(yī)師的情況。而且大部分帶教老師由于臨床工作及科研任務(wù)繁重，還要指導(dǎo)住培醫(yī)師掌握臨床知識與技能，很少有時間能對住培醫(yī)師進行科研思維培訓(xùn)。

3 培養(yǎng)住培醫(yī)師科研思維的建議

3.1 引導(dǎo)住培醫(yī)師設(shè)計合理的預(yù)實驗，完成臨床研究

在選擇科研方向時，住培醫(yī)師可以借鑒帶教老師的科研方向，選擇感興趣的科學(xué)研究。在進行科研思維培養(yǎng)的過程中，通過檢索文獻，了解目前的研究進展，根據(jù)自身興趣以及與帶教老師的討論，在帶教老師的指導(dǎo)下完成預(yù)實驗，根據(jù)預(yù)實驗的結(jié)果分析相關(guān)研究的可行性。經(jīng)過與帶教老師的討論后，選定的課題方向，匯總與統(tǒng)計符合課題方向的病歷，進一步分析相關(guān)數(shù)據(jù)，完成臨床研究。

3.2 加強對住培醫(yī)師查詢文獻能力的培養(yǎng)

住培醫(yī)師可通過查找文獻了解最新的科研進展，了解相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展趨勢，分析并思考文獻的臨床意義，將困惑與帶教老師進行討論，分析最新研究對于目前治療方案的意義[15]。因此，住培醫(yī)師在住培期間應(yīng)學(xué)會獲取目標文獻的能力，包括文獻檢索、分析文獻及總結(jié)文獻的能力?？啥ㄆ谂e辦文獻檢索的課程，要求住培醫(yī)師每年參加并通過考核。此外，住培醫(yī)師在不同科室輪轉(zhuǎn)時，鼓勵住培醫(yī)師對該科室的常見病進行文獻檢索，了解前沿研究，并在每周或每月進行文獻閱讀心得分享的活動。

3.3 加強與帶教老師的交流

住培醫(yī)師應(yīng)及時向帶教老師匯報在臨床工作及科學(xué)研究中遇到的問題，定期向帶教老師反饋實驗進度及結(jié)果，根據(jù)帶教老師的指導(dǎo)整理科研數(shù)據(jù)。在住培期間，設(shè)置每月及每季度的交流會議，調(diào)動住培醫(yī)師的積極性，協(xié)助住培醫(yī)師解決科研問題，例如引導(dǎo)住培醫(yī)師在臨床工作中尋找科研靈感，帶著科研意識去開展臨床工作，應(yīng)用科研結(jié)果嘗試解決臨床問題，這樣也能促使住培醫(yī)師獲得成就感。鼓勵住培醫(yī)師多參加學(xué)術(shù)交流會議，科研會議可以拓寬住培醫(yī)師對科研的認知，了解最新的科研進展，在科研會議中，住培醫(yī)師還有機會與許多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的優(yōu)秀學(xué)者探討學(xué)術(shù)問題，有助于培養(yǎng)住培醫(yī)師的科研思維[16]。

3.4 提高帶教老師的積極性

帶教老師是住培醫(yī)師的主要指導(dǎo)者，在帶教期間應(yīng)將重心偏向于教學(xué)，盡量減少繁雜的臨床工作，實現(xiàn)一對一帶教，并根據(jù)不同學(xué)員的基礎(chǔ)水平制訂科研培養(yǎng)計劃，提高住培的帶教質(zhì)量?？赏ㄟ^增加帶教老師的人數(shù)、適當提高帶教老師的工資待遇、對優(yōu)秀帶教老師進行嘉獎等措施提高帶教老師的積極性。

3.5 完善定期科研匯報、考核制度及獎勵制度

首先，科研匯報活動有助于住培醫(yī)師了解輪轉(zhuǎn)科室的研究進展，加深對相關(guān)理論知識的理解，加強英文閱讀能力，同時還能訓(xùn)練住培醫(yī)師匯報實驗結(jié)果的能力[17-18]。住培醫(yī)師在不同科室進行輪轉(zhuǎn)時，可根據(jù)輪轉(zhuǎn)時長要求他們進行科研匯報。第二，制定針對住培醫(yī)師科研思維的考核措施，將科研能力考核納入年度考核，每年統(tǒng)計住培醫(yī)師發(fā)表文章與參與課題的數(shù)量，將科研產(chǎn)出進行量化，對表現(xiàn)優(yōu)異的住培醫(yī)師予以獎勵，對在科研上暫無產(chǎn)出的住培醫(yī)師予以鼓勵，并加強在科研方面的指導(dǎo)。第三，制定對帶教老師的獎勵政策，或?qū)⑵渥鳛闀x升要求的一部分[19]，通過以上措施，促進住培醫(yī)師和帶教老師在科研方面的積極性。

3.6 靈活運用多種方式培養(yǎng)科研思維

在目前信息爆炸式增長的時代，除了書本學(xué)習(xí)，還可以借助網(wǎng)絡(luò)、微信公眾號等多媒體渠道，將各種重要的知識通過文字、圖片、視頻等方式發(fā)送給住培醫(yī)師，協(xié)助住培醫(yī)師在零碎時間增進科研知識，進一步更好地完成臨床及科研的學(xué)習(xí)，使其知識體系更趨完善[20]。此外，隨著教學(xué)模式的多元化，靈活運用多種教學(xué)模式也能提升住培醫(yī)師對科研的興趣，例如采用以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法等[21]，帶教老師可以結(jié)合多種教學(xué)模式，培養(yǎng)住培醫(yī)師的科研思維。

綜上所述，住院醫(yī)師是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的接班人和后備軍，培養(yǎng)住院醫(yī)師的科研思維是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段的重要任務(wù)。未來應(yīng)進一步優(yōu)化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，培養(yǎng)同時具備臨床診療能力及科研能力的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才，為住培醫(yī)師的職業(yè)生涯打下堅實的基礎(chǔ)，最終使他們成長為優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。