鄭子慧 岳計輝 程敏鋒 溫盛霖

WHO 預(yù)測到2030 年抑郁障礙將成為全球疾病負(fù)擔(dān)的第一大原因［1］。由于抑郁障礙發(fā)病機(jī)制尚未明確，其防治形勢尤為嚴(yán)峻，目前臨床上已公認(rèn)神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)與抑郁障礙的發(fā)生密切相關(guān)。作為開環(huán)甾體激素，脂溶性維生素D 除具有調(diào)節(jié)鈣磷代謝的經(jīng)典功能外，還參與心血管、內(nèi)分泌、免疫和神經(jīng)系統(tǒng)的功能活動，其神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)作用與心理健康的關(guān)系也目益受到醫(yī)學(xué)研究者的重視［2-3］。目前，關(guān)于抑郁障礙與維生素D之間的基礎(chǔ)研究和臨床研究尚處于起步階段，盡管有研究報道抑郁障礙患者體內(nèi)存在維生素D 缺乏的情況，但是關(guān)于抑郁障礙與其他常見精神疾病患者體內(nèi)維生素D 水平的比較尚未見報道［4-5］。本文回顧性分析了本院精神心理科門診精神疾病患者的臨床數(shù)據(jù)，探討了相關(guān)問題，以期對抑郁障礙的預(yù)防和治療提供重要的數(shù)據(jù)參考。

對象與方法

一、研究對象

檢索2018 年1 月至2020 年12 月本院精神心理科門診系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，收集接受了血清25-羥維生素D［25（OH）D］水平檢測的1583 例門診患者的基本資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 未曾使用過精神心理科的?？扑幬?；②符合《國際疾病分類》第10 次修訂本（ICD-10）抑郁發(fā)作及復(fù)發(fā)性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎疾??；②甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)或減退；③胃腸切除術(shù)后。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（批件號：2022K44-1）。

按病種將1583 例患者分為抑郁障礙組、器質(zhì)性精神障礙組、精神分裂癥及其他妄想性障礙組（精神分裂癥組）、雙相情感障礙組、焦慮障礙組和睡眠障礙組。再進(jìn)一步將抑郁障礙組劃分亞組，根據(jù)性別將其分為男性組和女性組；根據(jù)年齡將其分為未成年組（＜ 18 歲） 、成年組（18～59 歲）和老年組（≥ 60 歲） 。

二、研究方法

采用化學(xué)免疫發(fā)光法檢測患者的血清25（OH）D水平，取患者空腹靜脈血4 mL，分離血清保存于-20℃冰箱，采用化學(xué)免疫發(fā)光法檢測血清25（OH）D 水平。參考值范圍：①缺乏，25（OH）D ＜20 ng/mL；②不足，20 ng/mL ≤25（OH）D ＜ 30 ng/mL：③充足，30 ng/mL ≤25（OH）D ＜ 100 ng/mL；④過量，25（OH）D ≥100 ng/mL。比較不同組患者的血清25（OH）D 水平。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布或者近似正態(tài)分布的計量資料采用 表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗（2 組）或單因素方差分析（3 組及以上）；3 組以上數(shù)據(jù)間的兩兩比較采用LSD 法。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)（全距）表示，采用秩和檢驗比較。計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗。由于抑郁障礙組與不同病種組間25（OH）D 的平均水平比較受年齡和性別影響較大，故采用協(xié)方差分析各組間的水平差異。以上分析均采用檢驗水準(zhǔn)α 為0.05，雙側(cè)檢驗。

結(jié) 果

一、抑郁障礙與其他常見精神疾病患者的性別和年齡資料

1583 例患者中，抑郁障礙患者共625 例（39.5%），年齡32.28（11～84）歲，其中男138 例、女487 例。各病種組間的性別比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 60.350，P ＜ 0.001）；各病種組間的年齡比較差異也有統(tǒng)計意義（H = 194.984，P ＜ 0.001）。見表1。

表1 抑郁障礙與其他常見精神疾病患者的性別與年齡比較

二、抑郁障礙與其他常見精神疾病患者的血清25（OH）D 水平比較

各病種組患者的血清25（OH）D 水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F = 3.678，P = 0.003）。繼續(xù)對校正后各病種組患者的血清25（OH）D 水平進(jìn)行兩兩比較，抑郁障礙組的血清25（OH）D 水平稍高于雙相情感障礙組，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.691）；抑郁障礙組及雙相情感障礙組的血清25（OH）D 水平低于其他病種組，其中抑郁障礙組與精神分裂癥組及睡眠障礙組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.030、P ＜ 0.001）。見表2、3。由于精神心理科各病種的男女患病率差別大，本研究的數(shù)據(jù)在一定程度上反映了本地綜合醫(yī)院門診患者各病種的占比特征，因此同時對校正前各病種組患者的血清25（OH）D 水平進(jìn)行兩兩比較（LSD法），結(jié)果提示心境障礙（抑郁障礙及雙相情感障礙）患者的總體25（OH）D 水平均低于其他病種患者（P 均＜ 0.05），見表3。

表2 各種精神疾病患者的血清25（OH）D 水平校正前與校正后數(shù)值 單位：ng/mL

表3 各種精神疾病患者的血清25（OH）D 水平校正性別、年齡后兩兩比較情況（LSD 法）

三、抑郁障礙患者的血清25（OH）D 水平分布以及不同性別和年齡段患者的血清25（OH）D水平比較

625 例抑郁障礙患者中男138 例（22.1%）、女487（77.9%），血清 25 （OH） D 水平缺乏348例（55.7%）、不足231 例（37.0%）、充足46 例（7.4%）。女性患者的血清25（OH）D 水平［（18.78±6.44）ng/mL］低于男性患者［（22.11±6.69） ng/mL］（P ＜ 0.001）。未成年組患者89 例（14.2%）、成年 組 患 者491 例（78.6%）、老 年 組 患 者45 例（7.2%），3 組血清25（OH）D 水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F = 17.428，P ＜ 0.001）；繼續(xù)進(jìn)行兩兩比較，未成年患者的血清25（OH）D 水平與成年患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.074），但與老年患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜ 0.001），成年患者與老年患者比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P =0.001）。見表4。

表4 抑郁障礙患者不同年齡段的血清25（OH）D 水平比較

討 論

本研究結(jié)果顯示，1583 例中以抑郁障礙和雙相情感障礙患者居多，各占39.5%和21.1%。抑郁障礙與雙相情感障礙是綜合醫(yī)院精神心理科常見的精神疾病，兩者均屬于心境障礙，抑郁障礙患者的血清25（OH）D 水平稍高于雙相情感障礙患者，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而抑郁障礙患者的血清25（OH）D 水平低于精神分裂癥和睡眠障礙患者，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究顯示，相對于精神分裂癥患者，心境障礙患者的血清25（OH）D水平較低，與目前主流認(rèn)為的精神分裂癥與抑郁障礙發(fā)病機(jī)制不同相符合，推測25（OH）D 與情緒癥狀而非精神病性癥狀相關(guān)，或在抑郁發(fā)作的發(fā)生機(jī)制中扮演重要角色［6-7］。有研究表明，維生素D 是一種神經(jīng)活性類固醇，在調(diào)節(jié)神經(jīng)免疫、抗氧化劑產(chǎn)生以及各種神經(jīng)營養(yǎng)因子在神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)中起關(guān)鍵作用，并參與抑郁障礙的發(fā)病過程［8］。另外，心境障礙患者的血清25（OH）D 水平總體低于其他常見精神疾病患者，推測與前者的睡眠和進(jìn)食模式受情緒影響發(fā)生了改變有關(guān)［9］。人體主要通過暴露于波長290～315 nm 的紫外線中來將皮膚中的7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化為維生素D3。心境障礙患者發(fā)病時，尤其是抑郁癥狀發(fā)作時，患者的戶外活動減少、進(jìn)食減少，均影響維生素D的內(nèi)外源性吸收。然而，抑郁障礙是繼發(fā)于情緒癥狀，即由外出活動和食欲減少等間接引起？還是維生素D 缺乏增加了抑郁障礙的患病風(fēng)險？尚需進(jìn)一步探討［10-12］。

本研究還顯示抑郁障礙患者血清25（OH）D缺乏和不足是普遍現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)引起臨床高度重視。當(dāng)機(jī)體缺乏維生素D 時，可出現(xiàn)肌無力、腰背部疼痛等癥狀，而抑郁障礙常伴有軀體癥狀，如精力不足、疲乏無力、游走性疼痛等，補充維生素D可改善抑郁的嚴(yán)重程度，推測這些軀體癥狀可能與維生素D 缺乏或不足有關(guān)［13-14］。

本研究結(jié)果顯示抑郁障礙女性患者的血清25（OH）D 水平低于男性患者，這與國外報道一致［15］?？赡茉蛴校?①女性患者戶外日曬相對較少、使用防曬產(chǎn)品等，均會影響皮膚有效合成維生素D3；②女性本身對體形較為關(guān)注，或會采取主動節(jié)食、控制飲食結(jié)構(gòu)等方式，從而減少了維生素D 的攝入量；③女性抑郁障礙患者的認(rèn)知癥狀與血清25（OH）D 低水平有關(guān)［16］。抑郁障礙未成年患者與成年患者的血清25（OH）D 水平均低于老年患者，提示抑郁障礙患者維生素D 水平或隨年齡增長而升高，分析原因可能與未成年人及成年人面臨的學(xué)習(xí)壓力與工作壓力較大有關(guān)， 血清25（OH）D 水平與慢性應(yīng)激有關(guān)［17］。老年患者血清25（OH）D 水平較高與退休后社會壓力降低，加上戶外活動和陽光照射時間相對較長有關(guān)［18］。維生素D 可通過預(yù)防對氧化應(yīng)激的不利影響來改善學(xué)習(xí)和記憶障礙， 因此補充維生素D 對青少年女性患者的抑郁癥狀是有益的［14，19］。

綜上所述，未用藥抑郁障礙患者的血清25（OH）D 水平接近雙相情感障礙患者，低于精神分裂癥、焦慮障礙等其他常見精神疾病患者，抑郁障礙患者中血清 25（OH）D 缺乏和不足普遍，且在抑郁障礙群體中，更應(yīng)該重視未成年/女性患者體內(nèi)的維生素D 水平，在臨床工作中除了重點關(guān)注如泌乳素（與藥物不良反應(yīng)相關(guān)）、甲狀腺激素（與排除診斷相關(guān)）、血鉀（與營養(yǎng)狀況相關(guān)）等傳統(tǒng)精神科“重點”檢驗指標(biāo)外，尚需要重視血清 25（OH）D 水平，尤其是未成年/女性抑郁障礙患者，及時補充維生素D 以改善其抑郁癥狀及減輕其軀體不適。另外，本研究為橫斷面研究，盡管無法推斷因果關(guān)系，但仍能提示血清25（OH）D 很可能在抑郁障礙起病、轉(zhuǎn)歸過程中起重要作用，且其對應(yīng)的替代治療方法經(jīng)濟(jì)、易獲得、無害。因此后續(xù)可以在以下方面進(jìn)一步探索：通過設(shè)計隨機(jī)對照試驗對正常對照組和病例組治療后的血清25（OH）D 水平進(jìn)行比較；進(jìn)一步對患者的病程、病情嚴(yán)重程度、轉(zhuǎn)歸、生活方式、營養(yǎng)飲食攝入量和季節(jié)等因素進(jìn)行分析；監(jiān)測光療法（一種已知對季節(jié)性抑郁障礙有效的療法）對患者血清維生素D 水平的影響及兩者對抑郁癥狀改善程度是否存在對應(yīng)關(guān)系等［20］。期望今后能在克服設(shè)計局限的基礎(chǔ)上進(jìn)行更深入的研究。