洪瑞云，黃孝玲，左紅英

吉安市第三人民醫(yī)院 （江西吉安 343000）

游戲障礙（gaming disorder，GD）是一種重復(fù)或持久使用視頻或數(shù)碼游戲的行為模式，特征為對(duì)游戲喪失自我控制、日漸沉迷、無(wú)法自拔、日常生活和其他愛好活動(dòng)均次于游戲，即使社會(huì)生活脫軌或出現(xiàn)任一負(fù)面影響，均無(wú)法影響游戲，且時(shí)間較長(zhǎng)[1]。青少年群體在互聯(lián)網(wǎng)的影響下，接觸的游戲眾多，且因年紀(jì)稚嫩、自我控制力較差，極易沉迷于網(wǎng)絡(luò)游戲，發(fā)展成病理性或成癮性游戲行為，為其身體、生活及學(xué)習(xí)帶來(lái)極大負(fù)面影響，甚至出現(xiàn)各種社會(huì)問(wèn)題。因此，青少年是GD的高危人群，青少年GD患者也得到了全球社會(huì)及醫(yī)學(xué)界的重視[2-3]。美國(guó)于2013年出版的《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版提出，網(wǎng)絡(luò)游戲障礙（internet gaming disorder，IGD）是需進(jìn)一步探究的臨床現(xiàn)象[4]。第72屆世界衛(wèi)生大會(huì)于2019年通過(guò)的《國(guó)際疾病分類第十一次修訂本》（international classification of diseases-11，ICD-11）將GD作為新增疾病歸入“成癮行為所致障礙”一類中[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，全世界范圍內(nèi)青少年過(guò)度依賴網(wǎng)絡(luò)的發(fā)病率為6%，我國(guó)的發(fā)病率已超過(guò)世界平均值，可見對(duì)我國(guó)青少年GD患者的治療迫在眉睫[6]。目前，臨床尚無(wú)治療該病的有效藥物，多采用認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)活動(dòng)的CBT技術(shù)，該技術(shù)在電磁轉(zhuǎn)換和電磁感應(yīng)理論的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，可經(jīng)磁場(chǎng)產(chǎn)生感應(yīng)電流在大腦神經(jīng)元中進(jìn)行神經(jīng)活動(dòng)和電位變化，從而通過(guò)轉(zhuǎn)變神經(jīng)元的興奮度來(lái)治愈各種腦類疾病。近年來(lái)，rTMS發(fā)展快速，多被用于認(rèn)知障礙、抑郁癥、失眠等疾病的治療中[7-8]。本研究探討不同方案rTMS結(jié)合常規(guī)治療在青少年GD患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年5 月我院心理科、少兒精神科及住院部收治的青少年GD 患者120 例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組60 例。兩組分別分為A、B 兩個(gè)小組，每小組30 例。對(duì)照A 組男28 例，女2 例；年齡14～18 歲，平均（15.64±1.01）歲。對(duì)照B 組男27 例，女3 例；年齡12～18 歲，平均（15.75±0.66）歲。試驗(yàn)A 組男29 例，女1 例；年齡12～17 歲，平均（15.13±1.06）歲。試驗(yàn)B 組男30 例；年齡13～18 歲，平均（15.89±2.01）歲。4 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡12～18 歲；符合ICD-11 中GD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病情持續(xù)時(shí)間≥12 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在語(yǔ)言溝通障礙或失智；患有嚴(yán)重惡性腫瘤、外創(chuàng)史或先天性身體疾?。挥芯癫∈?；3 個(gè)月內(nèi)服用藥物治療；危險(xiǎn)性游戲、Ⅰ和Ⅱ型雙相情感障礙。

1.2 方法

對(duì)照A 組采用常規(guī)CBT：每位患者均有固定治療師進(jìn)行認(rèn)知、心理、情緒、行為和技能等方面的評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂具體的CBT 方案，包含行為分析訓(xùn)練、控制情緒訓(xùn)練、人際溝通訓(xùn)練及游戲時(shí)間管控訓(xùn)練等，1 次/周。

對(duì)照B 組在對(duì)照A 組基礎(chǔ)上給予藥物治療：丙戊酸鈉緩釋片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991395，規(guī)格：0.2 g×10 片×3 板/盒）口服，1 片/次，2 次/d。

試驗(yàn)組均在對(duì)照B 組基礎(chǔ)上增加rTMS 治療，設(shè)備為武漢依瑞德公司的MagTD 型重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療儀和“8”字型線圈。試驗(yàn)A 組采用經(jīng)典rTMS 方案：選擇單脈沖模式高頻刺激患者的左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）區(qū)，刺激強(qiáng)度為100% 運(yùn)動(dòng)閾值（motor threshold，MT），刺激頻率為10 Hz，刺激時(shí)間為2 s，刺激間歇為10 s，20 min/d，每周5 次。試驗(yàn)B 組則采用新rTMS 方案：采用單脈沖模式，第1 周低頻刺激患者的雙側(cè)DLPFC 區(qū)，刺激強(qiáng)度均為100%MT，刺激頻率為1 Hz，刺激時(shí)間為50 s，刺激間歇為1 s，17 min/d；第2 周開始高頻刺激患者的左側(cè)DLPFC 區(qū)（刺激頻率為10 Hz，刺激時(shí)間為2 s，刺激間歇為10 s，時(shí)間為10 min）、低頻刺激患者右側(cè)DLPFC 區(qū)（刺激頻率為1 Hz，刺激時(shí)間為50 s，刺激間歇為1 s，時(shí)間為17min），刺激強(qiáng)度均為100%MT。兩組均每周治療5 次。

4 組均連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較4 組網(wǎng)絡(luò)成癮診斷問(wèn)卷（young diagnostic questionnaire，YDQ）、中文網(wǎng)絡(luò)成癮量表（Chinese internet addiction scale，CIAS）、Barratt 沖動(dòng)性人格量表（Barratt impulsiveness scale-11，BIS-11）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)分。（1）YDQ：該問(wèn)卷內(nèi)容包括8 個(gè)題目，使用“是或否”回復(fù)，“是”計(jì)1 分，“否”計(jì)0 分，評(píng)分≥5 分可初步判定有網(wǎng)絡(luò)成癮。（2）CIAS：該量表包括26 個(gè)題目，采用4 級(jí)計(jì)分法，“極不符合”計(jì)1 分，“不符合”計(jì)2 分，“符合”計(jì)3 分，“非常符合”計(jì)4 分，總分表示個(gè)人網(wǎng)絡(luò)成癮的階段，評(píng)分越高表示網(wǎng)絡(luò)成癮度越高。（3）BIS-11：該量表包括運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)性、認(rèn)知沖動(dòng)性和無(wú)計(jì)劃沖動(dòng)性3 個(gè)維度，共30 個(gè)題目，采用5 級(jí)計(jì)分法，“不是”計(jì)1 分，“極少”計(jì)2 分，“有時(shí)”計(jì)3 分，“經(jīng)?！庇?jì)4 分，“總是”計(jì)5 分，評(píng)分越高表示沖動(dòng)性越強(qiáng)。（4）SDS和SAS：SDS 和SAS 均有20 個(gè)題目，SDS 共53 分，評(píng)分越高表示抑郁程度越高，SAS 共50 分，評(píng)分越高表示焦慮越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組YDQ、CIAS 評(píng)分比較

治療前，4 組YDQ、CIAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，4 組YDQ、CIAS 評(píng)分均低于同組治療前，且試驗(yàn)B 組＜試驗(yàn)A 組＜對(duì)照B 組＜對(duì)照A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 4組YDQ、CIAS 評(píng)分比較（分，±s）

表1 4組YDQ、CIAS 評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照A 組比較，bP＜0.05；與 對(duì) 照B 組 比 較，cP＜0.05；與 試 驗(yàn)A 組 比 較，dP＜0.05；YDQ 為網(wǎng)絡(luò)成癮診斷問(wèn)卷，CIAS 為中文網(wǎng)絡(luò)成癮量表

組別 例數(shù) YDQ CIAS治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)A 組 30 7.01±0.83 2.82±0.58abc 65.18±14.72 47.59±10.08abc試驗(yàn)B 組 30 7.44±0.72 2.41±0.12abcd 66.08±14.53 40.61±10.03abcd對(duì)照A 組 30 7.36±0.65 3.89±0.41a 68.05±13.90 77.09±10.10a對(duì)照B 組 30 7.18±0.96 3.53±0.50ab 71.12±14.91 66.83±10.09ab F 1.735 70.120 0.985 84.051 P 0.164 ＜0.001 0.403 ＜0.001

2.2 4組BIS-11評(píng)分比較

治療前，4 組運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)性、認(rèn)知沖動(dòng)性、無(wú)計(jì)劃沖動(dòng)性評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，4 組運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)性、認(rèn)知沖動(dòng)性、無(wú)計(jì)劃沖動(dòng)性評(píng)分及總分均低于同組治療前，但僅試驗(yàn)A 組、試驗(yàn)B 組與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且試驗(yàn)A 組、試驗(yàn)B 組治療后的運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)性、認(rèn)知沖動(dòng)性、無(wú)計(jì)劃沖動(dòng)性評(píng)分及總分均低于對(duì)照A 組、對(duì)照B 組（P＜0.05），見表2。

表2 4組BIS-11評(píng)分比較（分，±s）

表2 4組BIS-11評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照A 組比較，bP＜0.05；與對(duì)照B 組比較，cP＜0.05；與試驗(yàn)A 組比較，dP＜0.05；BIS-11 為Barratt 沖動(dòng)性人格量表

組別 例數(shù) 運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)性 認(rèn)知沖動(dòng)性治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)A 組 30 28.37±5.41 26.13±4.14abc 17.26±3.79 14.55±3.56abc試驗(yàn)B 組 30 27.68±4.56 20.21±4.11abcd 18.02±3.68 11.45±3.02abcd對(duì)照A 組 30 28.41±5.39 28.04±4.13 17.54±3.46 17.02±5.01對(duì)照B 組 30 29.31±4.01 28.58±4.16 18.36±4.57 17.36±4.13 F 0.563 41.155 0.475 25.943 P 0.640 ＜ 0.001 0.701 ＜ 0.001組別 例數(shù) 無(wú)計(jì)劃沖動(dòng)性 總分治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)A 組 30 35.25±7.03 30.13±4.33abc 80.88±16.23 70.81±12.03abc試驗(yàn)B 組 30 35.89±7.09 27.89±5.34abcd 81.59±15.33 59.55±12.47abcd對(duì)照A 組 30 37.13±6.05 36.96±3.01 83.08±14.90 82.02±12.15對(duì)照B 組 30 38.22±6.57 34.37±3.19 85.89±15.15 80.31±11.48 F 1.166 30.166 0.072 22.109 P 0.326 ＜ 0.001 0.974 ＜ 0.001

2.3 4組SDS、SAS 評(píng)分比較

治療前，4 組SDS、SAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，4 組SDS、SAS 評(píng)分均低于同組治療前，且試驗(yàn)B 組＜試驗(yàn)A 組＜對(duì)照B 組＜對(duì)照A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 4組SDS、SAS 評(píng)分比較（分，±s）

表3 4組SDS、SAS 評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照A 組比較，bP＜0.05；與對(duì)照B 組比較，cP＜0.05；與試驗(yàn)A 組比較，dP＜0.05；SDS 為抑郁自評(píng)量表，SAS 為焦慮自評(píng)量表

組別 例數(shù) SDS 評(píng)分 焦慮SAS 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)A 組 30 54.46±12.23 35.10±9.17abc 48.77±10.53 30.55±6.16abc試驗(yàn)B 組 30 55.33±13.02 29.89±8.76abcd 47.36±9.14 21.45±6.36abcd對(duì)照A 組 30 54.17±11.69 47.44±7.68a 48.65±10.62 40.48±6.45a對(duì)照B 組 30 53.26±11.59 40.59±7.22ab 47.54±8.99 36.16±7.79ab F 0.148 24.968 0.166 44.834 P 0.931 ＜ 0.001 0.919 ＜ 0.001

3 討論

青少年GD 患者長(zhǎng)時(shí)間玩網(wǎng)絡(luò)游戲，易造成黑白顛倒、睡眠缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良、精神不振和壓力聚集等問(wèn)題，病情嚴(yán)重時(shí)可伴有抑郁、焦慮、易怒等精神癥狀，影響其生活、社會(huì)、人際交往等能力，甚至可致青少年輕生，急需家庭乃至社會(huì)的關(guān)注[9]。目前，臨床對(duì)于GD 的發(fā)病機(jī)制還未有確切定論，且該病的詳細(xì)生理機(jī)制仍不明確，因此該領(lǐng)域整體上處于起步狀態(tài)，疾病治療方面也無(wú)統(tǒng)一的國(guó)際指南，多采用CBT、精神類藥物（如丙戊酸鈉緩釋片）等常規(guī)治療措施，但CBT 的詳細(xì)療法不夠具體，如短期及長(zhǎng)期療效、最佳治療次數(shù)等仍需探索研究，療效存在個(gè)體差異，聯(lián)合丙戊酸鈉緩釋片等藥物治療也存在相同的局限性。因此，青少年GD 的臨床治療仍有極大深入研究空間[10-11]。rTMS 可經(jīng)磁場(chǎng)產(chǎn)生感應(yīng)電流，多渠道刺激神經(jīng)元來(lái)發(fā)揮治療作用，被用于多種神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病，如認(rèn)知障礙、抑郁癥、失眠等。近年來(lái)，rTMS 被作為新興干預(yù)手段用于物質(zhì)成癮患者的干預(yù)，其干預(yù)效果可因干預(yù)位點(diǎn)、刺激強(qiáng)度的不同而產(chǎn)生差異，且現(xiàn)階段關(guān)于rTMS 在青少年GD 患者中的應(yīng)用研究相對(duì)少見。

本研究結(jié)果顯示，治療后4 組YDQ、CIAS 評(píng)分均低于同組治療前，且試驗(yàn)B 組＜試驗(yàn)A 組＜對(duì)照B 組＜對(duì)照A 組，說(shuō)明CBT 單獨(dú)或聯(lián)合藥物均可在一定程度上減輕青少年GD 患者的網(wǎng)絡(luò)成癮程度，減輕其依賴性，但在CBT 聯(lián)合藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上，無(wú)論給予傳統(tǒng)rTMS 方案或新rTMS 方案均可獲益。GD 作為一種成癮障礙性疾病，與物質(zhì)成癮疾病有著類似的成癮機(jī)制。rTMS 刺激DLPFC 可以調(diào)控大腦的獎(jiǎng)賞環(huán)路，促進(jìn)中腦腹側(cè)被蓋區(qū)和伏隔核中的多巴胺釋放并增加谷氨酸受體，從而觸發(fā)獎(jiǎng)賞系統(tǒng)的突觸可塑性；此外，rTMS 刺激DLPFC 還可調(diào)控認(rèn)知控制環(huán)路及情緒相關(guān)環(huán)路[12-14]。本研究結(jié)果顯示，4 組BIS-11 的運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)性、認(rèn)知沖動(dòng)性、無(wú)計(jì)劃沖動(dòng)性評(píng)分和總分，以及SDS、SAS 評(píng)分均有不同程度改善，但試驗(yàn)A 組、試驗(yàn)B 組治療后的運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)性、認(rèn)知沖動(dòng)性、無(wú)計(jì)劃沖動(dòng)性評(píng)分和總分，以及SDS、SAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照A 組、對(duì)照B 組，且試驗(yàn)B 組低于試驗(yàn)A 組，這與何秀梅等[15]及丁巧方等[16]的研究結(jié)果相似，證實(shí)了rTMS對(duì)患者認(rèn)知控制環(huán)路及情緒相關(guān)環(huán)路的調(diào)控功能，且新rTMS 方案的效果更佳。其原因如下：低頻rTMS刺激可刺激局部神經(jīng)元，提升大腦皮層興奮性；低頻rTMS 刺激可抑制大腦局部神經(jīng)元活動(dòng)，降低大腦皮層的興奮性；而高頻、低頻刺激聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用，維持大腦皮層的平衡狀態(tài)，進(jìn)而有效改善患者的焦慮、抑郁情緒。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加新rTMS方案治療對(duì)青少年GD 患者的療效更佳，可有效降低網(wǎng)絡(luò)成癮，改善認(rèn)知能力，緩解負(fù)面情緒。