鄧貞志，劉 崢

(北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院婦幼衛(wèi)生學(xué)系，北京 100191)

肥胖是一種多因素導(dǎo)致的慢性代謝性疾病，遺傳和環(huán)境因素在肥胖的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中均起著重要作用。根據(jù)發(fā)生原因，肥胖分為單純性和病理性。兒童肥胖多為單純性肥胖。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人們膳食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，兒童超重和肥胖日益流行，已成為影響兒童身心健康的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[1]。到2014年，我國(guó)青少年的超重與肥胖檢出率將近兩成[2]。2019年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心達(dá)能營(yíng)養(yǎng)中心的《中國(guó)兒童肥胖報(bào)告》顯示，預(yù)計(jì)到2030年7歲及以上兒童超重與肥胖率將達(dá)到28%，超重肥胖兒童將增至4 948萬(wàn)人?？梢?jiàn)，兒童超重與肥胖已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

兒童時(shí)期是其一生中身心發(fā)展的關(guān)鍵階段，也是敏感性和脆弱性較高的階段，如暴露于高危環(huán)境中，易產(chǎn)生焦慮癥、抑郁癥等常見(jiàn)心理問(wèn)題[3]。而且，兒童抑郁患者往往存在共病現(xiàn)象，常見(jiàn)的有焦慮障礙和各種行為障礙[4]，這更有礙于兒童的身心健康。

由于社會(huì)外界對(duì)肥胖群體的偏見(jiàn)及肥胖兒童較低的自我評(píng)價(jià)等，肥胖對(duì)兒童的心理健康可能造成不良影響；反之，不良的心理狀態(tài)也可能造成不健康的飲食和運(yùn)動(dòng)行為，如焦慮致使進(jìn)食量增加、自卑阻礙外出活動(dòng)，從而導(dǎo)致兒童肥胖。本文分析和總結(jié)了兒童肥胖與其心理健康的關(guān)聯(lián)，為及時(shí)預(yù)防和干預(yù)兒童肥胖和不良心理問(wèn)題提供科學(xué)依據(jù)。

1兒童肥胖對(duì)其心理健康的影響

1.1兒童肥胖對(duì)心理健康的獨(dú)立作用

兒童肥胖與自卑、焦慮癥、抑郁癥等多種心理健康問(wèn)題密切相關(guān)[5]。國(guó)內(nèi)薛艷琴(2016年)和馬春利(2019年)等研究顯示，肥胖兒童的不自信率、社交焦慮率及不自信合并焦慮率均高于正常體重兒童，并且存在孤僻、焦慮、害羞等心理健康問(wèn)題。另外，肥胖易造成兒童的心理?yè)p傷和行為偏離，其心理行為傾向主要表現(xiàn)為抑郁、交往不良、社交退縮和攻擊性。

肥胖也會(huì)影響兒童的人格。肥胖兒童比正常體重兒童掩飾性少、更淳樸，這可能是因?yàn)榉逝謨和淖员靶睦矸恋K了其與同伴的正常接觸，導(dǎo)致其心理社會(huì)化過(guò)程滯后。Hampson等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，相比于正常體重兒童，超重兒童往往以自我為中心，逆反心理較強(qiáng)，專注力和毅力較差。

國(guó)內(nèi)牛曉麗(2015年)研究顯示，不正確的體型自我評(píng)價(jià)，尤其是對(duì)自己體型高估的兒童，其抑郁癥狀檢出率明顯增高。兒童時(shí)期因肥胖而產(chǎn)生的不良心理行為往往會(huì)延續(xù)至成年期，肥胖兒童成年后存在的心理健康問(wèn)題比成年期才發(fā)生肥胖的患者更多，更易產(chǎn)生情緒緊張和心理障礙。

當(dāng)然，有些研究未發(fā)現(xiàn)兒童肥胖與其心理健康的關(guān)聯(lián)性。國(guó)內(nèi)宋廣霞(2013年)對(duì)四至六年級(jí)小學(xué)生中肥胖兒童心理健康的研究顯示，因肥胖而造成的體型問(wèn)題不會(huì)對(duì)兒童的自尊、心理彈性等造成影響。國(guó)外Onyike等(2003年)研究顯示，肥胖對(duì)抑郁的作用不明顯，可能只有嚴(yán)重的肥胖才會(huì)對(duì)兒童的抑郁狀況造成影響。

1.2兒童肥胖與其它因素對(duì)心理健康的交互作用

兒童肥胖與性別對(duì)心理健康的影響有交互作用，即不同性別兒童的肥胖癥狀對(duì)其心理健康的影響有差異。國(guó)內(nèi)薛艷琴(2016年)和馬春利(2019年)等研究顯示，女性肥胖兒童的不自信率、社交焦慮率及不自信合并焦慮率均顯著高于男性肥胖兒童，這可能與女童對(duì)自己外在形象關(guān)注度較高有關(guān)。此外，性別還影響著肥胖兒童的心理行為偏向。男性肥胖兒童往往情緒穩(wěn)定性差，表現(xiàn)出易怒煩躁的行為傾向；而女性肥胖兒童則以抑郁癥、社交困難等為主，其自我評(píng)價(jià)較低。但國(guó)內(nèi)朱婉秋(2020年)的研究顯示，二至五年級(jí)小學(xué)生的人格傾向表現(xiàn)為肥胖男童傾向于內(nèi)向，而肥胖女童偏向于情緒不穩(wěn)定。性別與兒童肥胖對(duì)心理健康的交互作用尚不明確，仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

兒童肥胖與年齡對(duì)心理健康的影響有交互作用，即不同年齡兒童因肥胖引起的心理異常程度有差異。國(guó)內(nèi)張欽鳳等(2012年)研究顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，肥胖兒童對(duì)肥胖的認(rèn)知水平逐漸提高，對(duì)自我體型的不滿意率明顯增加，因肥胖而感受到的心理壓力和社交焦慮也有所增加。

此外，女童的肥胖與性早熟存在相關(guān)性。國(guó)內(nèi)尤簫萌等(2012年)研究顯示，肥胖女童的性早熟發(fā)病率顯著高于正常體重女童，而肥胖對(duì)男童性發(fā)育的影響尚存在爭(zhēng)議。性早熟的女童可能面臨著更復(fù)雜的不良心理問(wèn)題，這一群體可能不僅遭受性早熟與肥胖帶來(lái)的同伴歧視等問(wèn)題，還面臨著青春期的一系列常見(jiàn)不良心理變化。

2心理因素對(duì)兒童肥胖的影響

抑郁與兒童肥胖相關(guān)。國(guó)內(nèi)劉崢等(2019年)研究顯示，有抑郁癥狀兒童的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)和BMI-Z評(píng)分顯著高于無(wú)抑郁癥狀者；與無(wú)抑郁癥狀兒童相比，有抑郁癥狀兒童的肥胖比例較高，在考慮了學(xué)校、年齡和性別等混雜因素后，抑郁癥狀對(duì)肥胖的影響依然存在。性別和抑郁癥狀對(duì)肥胖的發(fā)生存在交互作用，在男生中抑郁癥狀增加了發(fā)生肥胖的風(fēng)險(xiǎn)，而在女生中抑郁癥狀對(duì)肥胖的發(fā)生無(wú)顯著影響。

兒童注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)也與肥胖相關(guān)。國(guó)內(nèi)趙忠毅(2019年)研究顯示，患有ADHD的兒童發(fā)生超重肥胖的風(fēng)險(xiǎn)是非ADHD者的1.37倍，在考慮了年齡、性別和種族等因素后，ADHD對(duì)兒童肥胖仍有影響。

人格因素也會(huì)影響兒童的BMI。Hampson等[6]發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)質(zhì)方面的人格因素，如焦慮、不自信，可能引起抑郁而導(dǎo)致兒童肥胖；以自我為中心、逆反心理強(qiáng)、易急躁的兒童可能更易肥胖，這是因?yàn)槠涓资艿匠赡耆说陌矒?，包括被給予高脂肪和高糖的食物。

自我控制能力與兒童肥胖關(guān)系密切。Bergmeier等[7]和Graziano等[8]的研究均發(fā)現(xiàn)，2歲時(shí)自控能力缺陷是兒童8年后肥胖發(fā)展的危險(xiǎn)因素，即使考慮了2歲時(shí)BMI對(duì)8年后兒童肥胖的影響，2歲時(shí)自控能力缺陷的影響依然存在。同時(shí)較弱的自控能力也與身體形象擔(dān)憂和飲食問(wèn)題相關(guān)。Anderson等[9]研究發(fā)現(xiàn)，兒童3歲時(shí)較弱的情緒控制能力是11歲時(shí)發(fā)生肥胖的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。在延遲滿足方面，兒童4歲時(shí)較長(zhǎng)的延遲滿足與30年后較低的BMI相關(guān)聯(lián)[10]。

相應(yīng)地，對(duì)壓抑情緒等不良心理因素的積極干預(yù)、矯治肥胖兒童的精神問(wèn)題和心理障礙，有利于肥胖兒童的體重恢復(fù)到健康水平。對(duì)肥胖兒童進(jìn)行心理衛(wèi)生教育、調(diào)整兒童的異常心理，在膳食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)的基礎(chǔ)上給予心理咨詢、輔助減壓等干預(yù)措施更有助于肥胖兒童恢復(fù)身心健康。

3兒童心理因素與肥胖相互影響的可能機(jī)制

根據(jù)社會(huì)生態(tài)理論和社會(huì)認(rèn)知理論認(rèn)為，兒童心理因素與肥胖相互影響的可能機(jī)制主要包括：社會(huì)因素、個(gè)體認(rèn)知行為因素和生物學(xué)因素3個(gè)方面，見(jiàn)圖1。此外，兒童的心理健康與肥胖存在生物學(xué)聯(lián)系。

注：綠色表示社會(huì)因素；藍(lán)色表示個(gè)體認(rèn)知行為因素；橙色表示生物學(xué)因素。圖1 兒童肥胖與心理因素相互影響的可能機(jī)制Fig.1 possible mechanisms of interaction between childhood obesity and psychological factors

3.1社會(huì)因素

在社會(huì)因素方面，他人評(píng)價(jià)等因素可能影響肥胖兒童的心理健康。體重污名是指社會(huì)對(duì)體型和體重不符合主流標(biāo)準(zhǔn)者貶低性、侮辱性的標(biāo)簽，其可能在兒童肥胖與心理健康間起中介作用。一項(xiàng)薈萃研究表明，兒童肥胖或超重易導(dǎo)致體重污名，體重污名與兒童BMI呈正相關(guān)[11]。體重污名會(huì)增加兒童的消極情緒，也會(huì)損害兒童的自我認(rèn)知，降低個(gè)體自我價(jià)值評(píng)價(jià)，造成肥胖超重兒童的內(nèi)污名化，更不利于體重污名的消除，由此對(duì)兒童的心理健康產(chǎn)生消極影響。有研究表明，超重導(dǎo)致兒童對(duì)身體形象的不滿程度增加，其促進(jìn)了抑郁癥狀的發(fā)生[12]。

3.2個(gè)體認(rèn)知行為因素

在個(gè)體認(rèn)知行為方面，兒童的心理問(wèn)題可導(dǎo)致其認(rèn)知及健康行為的改變，從而增加肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。兒童肥胖與心理健康也可能通過(guò)個(gè)體認(rèn)知行為因素相關(guān)聯(lián)，包括執(zhí)行功能、情緒調(diào)節(jié)能力、飲食行為等。執(zhí)行功能是個(gè)體集中注意力時(shí)所需要的一系列自上而下的心理過(guò)程，主要包括抑制控制、工作記憶和認(rèn)知靈活性等成分，是個(gè)體高級(jí)加工的關(guān)鍵能力。執(zhí)行功能在兒童肥胖對(duì)負(fù)面情緒的影響中起部分中介作用。相比正常體重兒童，肥胖兒童可能會(huì)遇到更多的消極事件，但由于自身執(zhí)行能力較低，不善于轉(zhuǎn)移注意力，從而體驗(yàn)到更多的負(fù)性情緒，影響心理健康。Aparicio等[13]提出了情緒調(diào)節(jié)影響兒童肥胖的理論框架，表明消極因素(壓力、生活中的消極事件等)、家長(zhǎng)教育因素、氣質(zhì)因素等均可能對(duì)兒童的情緒調(diào)節(jié)造成影響，而應(yīng)對(duì)情緒的反應(yīng)又對(duì)兒童的體重造成影響。國(guó)內(nèi)彭子文(2019年)研究顯示，網(wǎng)絡(luò)成癮可直接影響肥胖兒童的抑郁情緒，還可通過(guò)負(fù)性生活事件和消極應(yīng)對(duì)方式的中介作用間接影響肥胖兒童的抑郁狀況。

抑郁、焦慮等心理因素可能通過(guò)飲食行為或代謝失衡等機(jī)制對(duì)兒童肥胖產(chǎn)生影響。有心理行為問(wèn)題的兒童往往會(huì)攝取更多的食物，以獲得放松和緩解其心理的不良感受，其間接地影響了兒童的肥胖狀況。這是由于在生物層面上，人的飲食行為受控于丘腦下部?jī)?nèi)側(cè)核和外側(cè)核，是形成行為習(xí)慣的最初驅(qū)動(dòng)力，過(guò)度飲食獲得的“習(xí)得性飽足感”可補(bǔ)償負(fù)性的心理感受。國(guó)內(nèi)王巍(2006年)研究顯示，咀嚼活動(dòng)使臉部肌肉放松，可間接釋放緊張情緒。同時(shí)，當(dāng)兒童出現(xiàn)心理不安等不良感受時(shí)，也可能會(huì)引起能量或激素代謝失衡，從而影響脂肪的儲(chǔ)存，進(jìn)而引發(fā)肥胖。

3.3生物學(xué)因素

兒童肥胖與抑郁可能存在著生物學(xué)上的聯(lián)系。有相同的候選基因存在于人體的肥胖基因與抑郁基因之間，這提示兒童肥胖與心理健康可能存在基因上的聯(lián)系。國(guó)內(nèi)孫麗娟(2019年)的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，某些肥胖基因抑制劑對(duì)肥胖患者伴隨的抑郁和焦慮癥狀有一定的改善作用。Taylor等[14]研究發(fā)現(xiàn)，脂肪組織的內(nèi)分泌物(包括瘦素、抵抗素等)可能聯(lián)系著人體的肥胖與抑郁，如脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的抵抗素可以抑制下丘腦多巴胺和去甲腎上腺素的釋放，進(jìn)而降低突觸內(nèi)單胺水平，從而誘發(fā)抑郁癥狀。此外，下丘腦-垂體-腎上腺軸的過(guò)度激活、免疫炎癥的失調(diào)也是連接抑郁癥和肥胖的一種潛在相關(guān)機(jī)制[15]。兒童抑郁還可能通過(guò)前扣帶回皮層-海馬體神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)影響胰島素抵抗性，進(jìn)而影響兒童肥胖[16]。國(guó)內(nèi)王文娟(2021年)研究顯示，對(duì)于學(xué)齡前兒童，單純性肥胖兒童的神經(jīng)發(fā)育情況相較正常體重兒童差，其自尊心、自信心及社交能力的發(fā)育程度可能低于正常體重兒童。

4小結(jié)

隨著社會(huì)的發(fā)展，兒童的肥胖問(wèn)題與抑郁、焦慮等心理問(wèn)題日益突出，嚴(yán)重影響兒童的身心健康。兒童肥胖與兒童心理問(wèn)題相互影響，若未得到有效干預(yù)，可能會(huì)發(fā)生惡性循環(huán)。研究?jī)和逝峙c心理健康之間的關(guān)聯(lián)可更好地指導(dǎo)對(duì)其進(jìn)行有效干預(yù)。目前，學(xué)齡前兒童心理因素對(duì)肥胖影響的研究較少，其相互影響機(jī)制尚未明晰，因此未來(lái)亟待進(jìn)行相關(guān)研究。