高力敏，高樹強，楊麗君，崔 紅

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050)

母乳是嬰幼兒最自然、安全、完整、理想的天然食物。母乳喂養(yǎng)對兒童健康具有積極的近期和遠期作用，母乳喂養(yǎng)不僅有利于感覺和認知的發(fā)育，還可增強免疫力、減少新生兒和嬰幼兒感染及過敏性疾病的發(fā)生，最終降低兒童死亡率。母乳喂養(yǎng)對兒童肥胖也有一定的影響。既往研究表明母乳喂養(yǎng)可以降低兒童肥胖的發(fā)生危險[1]。但目前關(guān)于母乳喂養(yǎng)與兒童肥胖之間的關(guān)系結(jié)論不一致，尚未完全形成共識，需要進一步的研究探討。本文擬通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻進行循證，綜合評價分析母乳喂養(yǎng)與兒童超重、肥胖之間的關(guān)系。

1資料與方法

1.1文獻檢索

檢索時間限定為1998年1月至2020年12月，語種設(shè)定為中文和英文。以兒童、肥胖、超重、母乳喂養(yǎng)、純母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)、體質(zhì)量指數(shù)、人工喂養(yǎng)、嬰幼兒、學齡兒童為檢索詞，在中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)系統(tǒng)和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫檢索文獻。以(breast* or exclusive breastfeeding)，(formula feeding)，(infants)，(child*)，(overweight or obesity)，(BMI)為檢索詞在PubMed、Embase、Medline、Cochrane上檢索文獻。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準

以人為研究對象，基于人群的研究方法，包括一手研究證據(jù)，如橫斷面研究、隊列研究、病例對照研究等；也包括非一手研究證據(jù)，如系統(tǒng)綜述。

1.2.2排除標準

摘要和標題中不含有關(guān)鍵詞的文獻；明顯不符合納入標準的文獻；已有系統(tǒng)評價之前的相關(guān)文獻；重復發(fā)表的數(shù)據(jù)(取資料最完整的)；無法獲得全文的文獻。

1.3檢索結(jié)果

最終共篩選出168篇文獻，本文將9篇文獻作為研究的主要證據(jù)，其中中文0篇，英文9篇。

1.4文獻的處理方法

指定文獻信息摘錄表，①基本信息：作者、發(fā)表年份、文獻類型、研究方法、研究例數(shù)、研究人群的年齡、研究人群的國家地區(qū)；②研究結(jié)果信息：研究結(jié)果、研究結(jié)論。

1.5質(zhì)量控制

由2名評價員獨立進行數(shù)據(jù)庫檢索和文獻信息的提取，并進行價差比對，產(chǎn)生意見分歧時由第三方作者進一步確定信息。

2結(jié)果

2.1文獻基本信息

本次檢索到與輔食添加和兒童肥胖有關(guān)的文獻共3 991篇，中文673篇，英文3 318篇。根據(jù)納入和排除標準，排除質(zhì)量低下、重復的文獻，篩選出168篇文獻納入研究，中文16篇，英文152篇。選取最具有代表性、最新進展的9篇文獻作為本次研究的主要證據(jù)，均為英文文獻；其中5篇為系統(tǒng)綜述，3篇為隊列研究，1篇為橫斷面研究，見表1。相關(guān)檢索流程見圖1，相關(guān)檢索詞及文獻檢索情況見表2。

表1 納入9篇研究文獻的相關(guān)信息Table 1 Relevant information of including literatures

表2 母乳喂養(yǎng)和兒童肥胖的檢索情況(n)Table 2 Retrieval information of breastfeeding and childhood obesity(n)

圖1 文獻檢索流程Fig.1 Flow diagram of retrieval literature

2.2母乳喂養(yǎng)大于4個月可減少兒童肥胖的發(fā)生風險

在采用的5篇系統(tǒng)性綜述中，有3篇通過Meta分析證實母乳喂養(yǎng)大于4個月可減少兒童期肥胖和超重的發(fā)生風險；有1篇系統(tǒng)性綜述也證實母乳喂養(yǎng)大于4個月可減少幼兒期肥胖的發(fā)生風險；其中有1篇系統(tǒng)性綜述對相關(guān)的系統(tǒng)性綜述做了評價，同樣證實母乳喂養(yǎng)可減輕兒童發(fā)生肥胖的風險。有2篇大樣本隊列研究也證實母乳喂養(yǎng)大于4個月可減少兒童肥胖的發(fā)生風險；2021年最新的有1篇文獻也證實母乳喂養(yǎng)大于12個月可逆轉(zhuǎn)嬰兒期由于食糖過量引起的體重快速增長[6]。

綜合研究結(jié)果顯示，母乳喂養(yǎng)大于4個月可降低兒童期肥胖和超重的發(fā)生風險，并且母乳喂養(yǎng)時間越長，其降低兒童肥胖發(fā)生風險的效果越明顯。

2.3純母乳喂養(yǎng)對降低兒童肥胖發(fā)生風險的效果顯著優(yōu)于混合喂養(yǎng)

有Meta分析結(jié)果顯示，與混合喂養(yǎng)相比，純母乳喂養(yǎng)對降低兒童肥胖的發(fā)生效果更加顯著，且母乳喂養(yǎng)的時間與降低兒童肥胖發(fā)生率呈劑量效應(yīng)關(guān)系[4]。大樣本隊列研究也顯示，與混合喂養(yǎng)相比，純母乳喂養(yǎng)降低了兒童肥胖發(fā)生的風險[9]。

3討論

3.1母乳喂養(yǎng)可降低兒童肥胖的發(fā)生風險

由于生活水平的提高和人們生活方式的改變，肥胖已成為全球關(guān)注的問題，而兒童肥胖的發(fā)生率也逐年升高，已成為影響兒童身心健康的主要危險因素。上世紀80年代，人們已開始關(guān)注母乳喂養(yǎng)對兒童肥胖的影響。1981年Kramer通過病例對照研究排除混雜因素后證實母乳喂養(yǎng)可減少兒童肥胖的發(fā)生風險，其作用強度隨母乳喂養(yǎng)時間延長而略有增加[10]。但由于混雜因素較多，且高質(zhì)量的隨機對照研究難以實施，觀察性研究不能完全排除混雜因素，使得近幾十年來對于母乳喂養(yǎng)與肥胖的相關(guān)性存在眾多爭議。但大量研究證實純母乳喂養(yǎng)對兒童肥胖的發(fā)生率有一定的影響，尤其是對學齡前及學齡兒童。2012年的1篇Meta分析結(jié)果顯示，與非母乳喂養(yǎng)相比，母乳喂養(yǎng)的兒童肥胖發(fā)生率降低了15%[5]。2013年日本對全國的學齡兒童進行橫斷面觀察性研究顯示，母乳喂養(yǎng)可降低學齡兒童肥胖的發(fā)生率[11]。2014年我國天津醫(yī)科大學閆靜等對17個觀察性研究共226 508樣本進行Meta分析，其中包含12個國家地區(qū)，結(jié)果證實母乳喂養(yǎng)不僅有利于降低兒童肥胖的發(fā)生率，且母乳喂養(yǎng)的時間與降低兒童肥胖發(fā)生率呈劑量效應(yīng)關(guān)系[4]。2014年我國浙江大學對東南地區(qū)97 424兒童的一個大樣本前瞻隊列研究發(fā)現(xiàn)，與純母乳喂養(yǎng)小于1個月的兒童相比，純母乳喂養(yǎng)3～5個月可降低兒童肥胖率13%，而純母乳喂養(yǎng)大于6個月可降低27%；其觀察的兒童年齡截止到4～5歲[12]。2014年巴西的病例對照研究再次證實母乳喂養(yǎng)大于6個月可降低兒童肥胖發(fā)生的風險[13]。2015年的一項Meta分析也證實母乳喂養(yǎng)可使兒童肥胖率降低13%，并可降低2型糖尿病的發(fā)生率[3]。近幾年來，瑞典、美國、英國、德國、荷蘭和加拿大等國家地區(qū)的大樣本觀察性研究均證實母乳喂養(yǎng)與兒童肥胖的發(fā)生率呈負相關(guān)[7-9,14-16]。有系統(tǒng)性綜述對現(xiàn)有的綜述進行了質(zhì)量評價和分析，結(jié)果顯示母乳喂養(yǎng)可降低兒童超重和肥胖的發(fā)生率，并且高質(zhì)量的研究結(jié)果顯示母乳喂養(yǎng)可降低13%的兒童肥胖率[2]。目前研究顯示，母乳喂養(yǎng)對兒童肥胖的關(guān)系還與性別有關(guān)，與女孩相比，男孩的母乳喂養(yǎng)與兒童肥胖發(fā)生率相關(guān)性更加顯著[16-18]。2021年的研究再次證實母乳喂養(yǎng)大于12個月可逆轉(zhuǎn)由于食糖引起的嬰兒快速體重增長[6]。

3.2母乳喂養(yǎng)減輕兒童肥胖的作用機制

母乳營養(yǎng)均衡、易于吸收，母乳中的活性成分瘦素、脂聯(lián)素、胰島素、皮質(zhì)醇對嬰兒能量代謝均有一定的影響[19-20]。母乳喂養(yǎng)可使兒童養(yǎng)成健康的飲食習慣[21]。母親親喂可使嬰兒在喂養(yǎng)時形成負反饋，避免過度喂養(yǎng)[19]。

各個國家地區(qū)大樣本的研究和系統(tǒng)綜述均證實母乳喂養(yǎng)可在一定程度上降低兒童肥胖的發(fā)生率，但也受諸多因素的影響。其一，母乳喂養(yǎng)的時間：研究證實母乳喂養(yǎng)大于4個月可降低兒童肥胖的發(fā)生率，且母乳喂養(yǎng)的時間與降低兒童肥胖發(fā)生率呈劑量效應(yīng)關(guān)系[4]。其二，母乳喂養(yǎng)的方式：有的是純母乳喂養(yǎng)，有的是混合喂養(yǎng)；研究顯示，與混合喂養(yǎng)相比，純母乳喂養(yǎng)對兒童肥胖的影響更加明顯[12]。其三，觀察對象的年齡：2020年的1篇Meta分析證實，母乳喂養(yǎng)可明顯降低2～6歲學齡前兒童肥胖的發(fā)生率，并且母乳喂養(yǎng)時間大于6個月[1]。所以建議純母乳喂養(yǎng)大于6個月，并盡早開奶，按需哺乳，堅持親喂。

近年來對母乳喂養(yǎng)減輕兒童肥胖的機制進行了大量的研究，可能與以下三方面有關(guān)：第一，母乳喂養(yǎng)更有利于嬰幼兒養(yǎng)成健康的飲食習慣，更傾向于食用水果、蔬菜類低能量的食物[22]；第二，母乳可影響脂肪和肥胖基因的表達，通過表觀遺傳學調(diào)節(jié)生長曲線，從而降低兒童肥胖[23]；第三，母乳中的一些成分可降低BMI，如低聚糖[24]。

3.3結(jié)論

母乳喂養(yǎng)大于4個月可明顯降低兒童超重或肥胖的危險系數(shù)；與混合喂養(yǎng)相比，純母乳喂養(yǎng)對預(yù)防兒童肥胖的保護性更強。

本文作者為《兒童肥胖預(yù)防與控制指南(2021)》修訂委員會專家組及其團隊成員?！秲和逝诸A(yù)防與控制指南(2021)》修訂委員會是由國家衛(wèi)生健康委疾控局委托、北京大學公共衛(wèi)生學院牽頭成立，通過對關(guān)鍵問題進行循證，以循證結(jié)果為依據(jù)制定推薦意見并完成《兒童肥胖預(yù)防與控制指南(2021)》的撰寫。