金 堤， 宋志英， 吳玉嬋， 艾茂興， 藍 玉， 宋淑芬， 孫水林

恙蟲病又稱叢林斑疹傷寒，多發(fā)生在叢林地區(qū)，是由恙蟲病東方體引起的一種急性自然疫源性傳染病[1]，通過恙螨幼蟲叮咬人傳播，其宿主主要是嚙齒類動物，常見的是鼠類，臨床上出現(xiàn)特征性焦痂、高熱、頭痛、皮疹、淋巴結腫大、肝脾腫大等主要特征，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥可危及生命。同時恙蟲病有再次叮咬感染風險，恙蟲病在亞太地區(qū)廣泛流行，我國主要分布于東南沿海地區(qū)，1985年以前，集中在廣東、福建、云南、浙江等省，此后陸續(xù)在內(nèi)陸平原丘陵地區(qū)發(fā)現(xiàn)恙蟲病新發(fā)地[2]，全球每年有100萬人患病，恙蟲病威脅著全球10億人口的健康[3]。我國恙蟲病發(fā)病數(shù)逐年上升，不斷有新疫區(qū)報道病例，由于新疫區(qū)對恙蟲病接觸較少，易出現(xiàn)誤診和漏診。本研究收集南昌大學第二附屬醫(yī)院恙蟲病患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在提高對恙蟲病的認識，減少誤診和漏診率。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2012年1月—2020年12月本院住院的恙蟲病患者資料，所有入組病例均符合第九版《傳染病學》恙蟲病診斷標準[1]：①有流行地區(qū)、野外活動或叮咬史；②有發(fā)熱、皮疹、焦痂性潰瘍、肝脾腫大、淋巴結腫大等特征；③實驗室檢測到恙蟲病東方體或變形桿菌 OXK 凝集試驗陽性且凝集效價≥1∶160。排除標準：未在我院完整治療、臨床資料缺失、原發(fā)性多器官功能障礙等嚴重慢性基礎病患者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審批，審批號：研臨審[2022]第（126）號。

1.2 分組標準

重癥組：符合下列一項及以上癥狀，即①中樞神經(jīng)系統(tǒng)，意識狀態(tài)改變、腦出血或腦梗死；②呼吸系統(tǒng)，影像學提示肺浸潤，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300 mmHg或機械通氣；③心臟大血管，心力衰竭、心肌炎、心律失常、缺血性心臟??；④腎臟，血肌酐（Scr）≥97 μmol/L、尿白蛋白/肌酐比值＞30 mg/g或腎臟替代治療；⑤感染性休克，收縮壓≤90 mmHg，需用血管活性藥物維持血壓；⑥血液系統(tǒng)，三系降低、凝血功能障礙（PT延長3 s以上、APTT延長10 s以上等）；⑦入院APACHE Ⅱ評分＞10分；⑧死亡。非重癥組：排除重型恙蟲病的病例。

1.3 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 25.0軟件行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25,P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗，并進行二元logistic回歸分析重癥組獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 流行病學特點

共納入74例恙蟲病患者，男31例（41.89%）、女43例（58.11%），男女比例為1∶1.39，年齡19～82歲（平均54.0±13.2歲），中、老年患者為主，分別占59.46%（44例）、35.14%（26例），81.08%有感染暴露史，重癥組（27例）中老年林業(yè)工人、疾病誤診率高于非重癥組（47例）（P＜0.05），見圖1、表1。兩組的中、老年患者出現(xiàn)重癥化差異有統(tǒng)計學意義，重癥組有11例中年患者和14例老年患者疾病重癥化，非重癥組分別為33例和 12 例（χ2=5.923，P=0.015）。

表1 74例恙蟲病患者流行病學特征和誤診率比較Table 1 Epidemiological characteristics and misdiagnosis rate of 74 patients with scrub typhus

圖1 74例恙蟲病患者發(fā)病年齡、職業(yè)、地區(qū)和時間分布情況Figure 1 Age, occupation, regional, and seasonal distribution of 74 patients with scrub typhus

2.2 臨床表現(xiàn)

71例患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱（95.95%）， 均急性起?。?5 d以內(nèi)）， 熱型主要為弛張熱， 以午后、夜間發(fā)熱為主；皮膚均可見焦痂性潰瘍（100%），分布于頸、胸、腹部， 腋下、腹股溝、外陰及四肢關節(jié)處， 有2例位于口腔；與非重癥組相比， 重癥組淋巴結腫大、肝脾腫大、頭痛、球結膜水腫、少尿、腎區(qū)叩痛、腹痛腹瀉、咳嗽咯痰發(fā)生率較高（P＜0.05）， 中毒性肝炎、肺炎、多漿膜腔積液及心腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生率較高（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 74例恙蟲病患者臨床表現(xiàn)比較Table 2 Clinical characteristics of 74 cases of scrub typhus

表2（續(xù)）Table 2（continued）

表3 74例恙蟲病患者并發(fā)癥Table 3 Complications of scrub typhus compared between 74 patients in terms of disease severity

2.3 實驗室檢查

2.3.1 病原學檢查 病原微生物高通量基因測序、變形桿菌OXK凝集試驗診斷恙蟲病。

2.3.2 血常規(guī)及生化指標 與非重癥組比較， 重癥組丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、Scr、白細胞（WBC）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平明顯升高， 白蛋白（ALB）、血小板（PLT）、嗜酸粒細胞水平顯著降低（P＜0.05），見表4。

表4 74例恙蟲病患者實驗室檢查指標Table 4 Laboratory test results of 74 patients with scrub typhus compared in terms of disease severity

2.4 治療和預后

64例患者（86.49%）使用多西環(huán)素（0.2 g，每天1次）治療， 4例（5.41%）阿奇霉素（0.5 g，每天1次）治療， 1例（1.35%）氯霉素（1 g， 每天1次）治療，5例（6.76%）左氧氟沙星治療；用藥療程7～14 d， 治療后1～2 d開始退熱， 3～5 d體溫恢復正常， 體溫正常3～5 d焦痂逐漸脫落、皮疹逐漸消退及淋巴結逐漸縮小， 平均住院時間（9.1±3.8）d， 73例（98.65%）患者治愈出院， 1年隨訪無復發(fā)情況， 死亡1例。

2.5 重癥恙蟲病危險因素分析

二元logistic回歸分析顯示：林業(yè)工人、發(fā)生誤診、肺部感染、尿蛋白升高、血肌酐升高、退熱時間延長是重癥恙蟲病的獨立危險因素（均P＜0.05），見表 5。

表5 重癥恙蟲病二元logistic回歸分析Table 5 Binary logistic regression analysis of risk factors associated with severe scrub typhus

3 討論

恙蟲病是一種急性媒介性傳染病， 傳統(tǒng)流行地區(qū)面積超過800萬平方公里[4]， 我國東南沿海地區(qū)為主要流行地區(qū)， 以福建、廣東為重， 我國從上世紀50年代開始報道此病， 1955年恙蟲病定為法定報告?zhèn)魅静5]。全球化進展和旅游人口密度增加促進了該病流傳到非流行區(qū)， 江西省屬亞熱帶季風氣候、降雨充沛、氣候適宜、丘陵地貌環(huán)境， 適合媒介生物滋生繁殖， 自1988年江西省上高縣報道首例恙蟲病以來[6]， 各市區(qū)發(fā)病率不斷上升， 疫情迅速擴大到48個縣， 年均發(fā)病率排名前三為贛州市（2.88/10萬）、撫州市（2.64/10萬）和吉安市（0.08/10萬）[7]， 發(fā)病率高的市區(qū)位于邊境地區(qū)， 本研究病例主要集中在撫州市、宜春市等地， 發(fā)病高峰為夏季和秋季， 以中、老年為主， 女性發(fā)病率高于男性，職業(yè)以農(nóng)民、林業(yè)工人為主， 與廖勇等[7-8]報道相比， 除務農(nóng)女性外， 林業(yè)工人與該病感染相關。新增宜春市為恙蟲病新發(fā)流行區(qū)， 此地毗鄰撫州、吉安市， 恙蟲病病例數(shù)增加可能與人們早期對恙蟲病認識不足相關， 隨著各市級醫(yī)院完善傳染病上報系統(tǒng)， 宜春市報道病例數(shù)呈增多趨勢。

恙蟲病主要經(jīng)攜帶恙蟲病東方體的恙螨幼蟲叮咬皮膚傳播給人體， 鼠類是其傳播的中間宿主[9-10]，被咬5～14 d后開始出現(xiàn)高熱、焦痂、皮疹、淋巴結腫大、膿毒血癥等主要臨床癥狀， 臨床表現(xiàn)多樣，并發(fā)癥多， 嚴重者可引起全身多臟器受累[3]。本組患者中， 所有病例均發(fā)現(xiàn)特征性焦痂， 主要分布在雙側腋下、腹股溝、頸胸腹部及會陰處等， 其中2例罕見分布在口腔。95.95%患者出現(xiàn)發(fā)熱（＞39℃）， 弛張熱 67.57%， 熱程持續(xù) 1～3 周不等， 多以被叮咬后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱就診。半數(shù)以上患者肝脾、淋巴結腫大， 可能與恙蟲病東方體專性胞內(nèi)寄生， 體內(nèi)巨噬細胞增殖發(fā)揮免疫功能吞噬病原體等反應相關[11]。伴不同程度頭痛、咳嗽咯痰、球結膜充血水腫及少尿等癥狀， 與蔣翔偉等[12]研究結果類似。恙蟲病涉及多系統(tǒng)并發(fā)癥， 本研究合并中毒性肝炎、肺部感染、多漿膜腔積液， 與李文靜等[13]研究指出恙蟲病最常見并發(fā)癥為肝損害和肺部感染一致。李璐等[14]在恙蟲病的研究中指出重癥組發(fā)生呼吸困難、低血壓、心悸、下肢水腫顯著高于非重癥組。本研究重癥組的患者還顯著合并急性腎損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、胃腸炎、胰腺炎等并發(fā)癥。因此， 臨床診治過程中出現(xiàn)心、腦、肺、腎等多器官嚴重并發(fā)癥時， 應及早采取措施預防重癥化進展。

本研究所有病例嗜酸粒細胞降低， ALB、PLT顯著降低， ALT、AST、Scr、乳酸脫氫酶（LDH）、CRP、PCT均升高， 與王晨等[15]研究結果一致， 與恙蟲病引起嚴重的全身小血管炎、血細胞及白蛋白發(fā)生外滲、肝細胞裂解釋放肝酶增加相關。傷寒也出現(xiàn)血象不高、嗜酸粒細胞降低， 可通過明顯腹痛， 經(jīng)肥達試驗效價陽性、血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)找到傷寒沙門菌而鑒別[16]。進一步分析：Scr明顯升高， ALB、PLT顯著降低及出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥提示病情加重， 隨著規(guī)范抗菌藥物治療， 患者各項指標逐漸恢復正常。同時通過危險因素分析發(fā)現(xiàn)，職業(yè)為林業(yè)工人， 出現(xiàn)肺部感染、尿蛋白陽性、血肌酐升高、退熱時間延長及誤診是恙蟲病重癥化的危險因素， 風險分別增加12.913、3.600、6.600、1.079、3.440及134.923倍， 提示重癥恙蟲病患者與誤診、職業(yè)、腎功能損傷、肺部感染密切相關，尤其與發(fā)生誤診、漏診關系密切， 原因為：①恙蟲病多出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咳嗽、肌痛等非特異性癥狀，重癥病例出現(xiàn)多系統(tǒng)損害， 臨床表現(xiàn)復雜多樣， 對于非疫區(qū)容易診斷為其他系統(tǒng)疾病。②焦痂部位多位于腋窩、腹股溝區(qū)、會陰等柔軟潮濕部位， 無疼痛瘙癢， 易被忽視， 如臨床查體不仔細以及對恙蟲病認識不足容易漏診。③皮膚黝黑的本土居民或皮膚紋身病例不易發(fā)現(xiàn)焦痂、皮膚叮咬部位及皮疹。因而需加強醫(yī)務工作者及民眾對恙蟲病的認知程度， 及早對該病進行診治， 降低誤診、漏診率， 避免重癥化進展， 做到：①醫(yī)務人員進行恙蟲病診治規(guī)范化的系統(tǒng)培訓， 對傳統(tǒng)流行地區(qū)以及新發(fā)區(qū)， 符合流行病學人群發(fā)熱就診時， 應及早診治；②結合實驗室檢查及并發(fā)癥表現(xiàn)， 應重視患者早期臟器損害， 防治臟器損害進一步加重；③對戶外活動人員進行宣教， 外出涂抹驅(qū)蟲劑、避免隨意坐臥草叢、及時清換衣物等以防螨蟲叮咬。

臨床恙蟲病抗菌藥物治療可選四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類， 常見使用多西環(huán)素[17]， 推薦劑量成人 0.2 g/次， 每天 1 次給藥， 療程 2 周， 小兒（＜8歲）及妊娠期婦女禁用。本組除1例死亡外均規(guī)范應用抗菌藥物后治愈。

綜上所述， 近年恙蟲病在江西地區(qū)發(fā)病趨勢增加， 早期快速診斷尤為重要， 當出現(xiàn)不明原因的高熱， 如來自恙蟲病流行地區(qū)和好發(fā)季節(jié)， 應注意排除恙蟲病可能， 仔細詢問患者病史， 有無被叮咬、野外活動史， 仔細體格檢查， 是否有焦痂、外滲表現(xiàn)等， 實驗室檢查有顯著ALB、嗜酸粒細胞降低，血象不高， 肝功能受損等有助診斷該病。及時正確使用抗菌藥物治療， 避免多臟器受累， 做到早診斷、早治療。