尹 威， 陳 正

貓抓?。╟at scratch disease）又名良性淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥，是一種通過貓、狗抓或咬傷所致的傳染病，由漢賽巴爾通體（Bartonella henselae）感染引起，臨床表現(xiàn)以抓、咬傷處皮膚感染及引流區(qū)的淋巴結(jié)腫大或化膿為特征。由于該病的發(fā)生率低，多以散發(fā)為主，臨床醫(yī)師對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，常易造成誤診、誤治。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎移植科近期收治1例腎移植術(shù)后貓抓病的患者，借助宏基因組二代測(cè)序技術(shù)（mNGS）明確診斷，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，17歲，因“腎移植術(shù)后5年，發(fā)熱1 d”于2022-02-10入院，既往規(guī)律他克莫司+嗎替麥考酚酯+激素三聯(lián)免疫抑制治療，血肌酐正常，入院觀察體溫為弛張熱，最高可升至40.0℃，自訴左側(cè)腋窩處疼痛、全身肌肉酸痛，查體左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，可移動(dòng)，無(wú)波動(dòng)感。入院后行相關(guān)檢查，血白細(xì)胞14.38×109/L、C反應(yīng)蛋白97.07 mg/L、降鈣素原0.748 μg/L，尿液分析、大便常規(guī)檢查均為陰性，肺部CT未見明顯炎性滲出、左側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大，B超提示左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，最大者約31 mm×13 mm，臨床考慮感染可能性大，具體感染部位及病原菌不明。經(jīng)驗(yàn)性予以“頭孢哌酮-舒巴坦、利巴韋林注射液”抗感染治療，進(jìn)一步完善血液培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、糞便培養(yǎng)、真菌G試驗(yàn)、九項(xiàng)呼吸道感染病原體IgM抗體檢測(cè)均為陰性，抗感染治療效果不佳，仍有發(fā)熱，熱峰無(wú)明顯下降。于2022-02-13抽取血液行mNGS檢測(cè)，2022-02-14檢出漢賽巴爾通體序列數(shù)為23，RPM-Ratio（reads per million，每百萬(wàn)條序列中病原體的序列數(shù)）為127.01。追問病史得知患者在1個(gè)月前有右手被貓抓傷史，當(dāng)時(shí)有出現(xiàn)膿皰，現(xiàn)右手大魚際肌處可見一抓傷疤痕，臨床診斷為貓抓病，立即調(diào)整抗菌藥物為“阿奇霉素+莫西沙星”，治療4 d后患者熱退，抗菌藥物治療2周后出院，出院前查體腋窩淋巴結(jié)較前減小，出院至今未見復(fù)發(fā)。

2 討論

貓抓病是一種以局部淋巴結(jié)腫大為特征的自限性疾病，病原菌漢賽巴爾通體是一種多形性、革蘭陰性、嗜銀性小桿菌，由Lamps等[1]應(yīng)用Warthin-Starry和Brown-Hopps染色法首次證實(shí)，該病好發(fā)生于青少年，抓傷后經(jīng)過2周至數(shù)月的潛伏期逐漸出現(xiàn)淋巴結(jié)引流區(qū)域的淋巴結(jié)腫大，多以肘、腋、頸部居多，腹股溝少見，部分患者伴有高熱、全身不適、肌肉關(guān)節(jié)痛等癥狀，多數(shù)患者可在2～3個(gè)月內(nèi)自愈，約10%的患者為非典型的臨床表現(xiàn)，可表現(xiàn)為面神經(jīng)癱瘓、胃腸炎、脊髓炎及眼部視網(wǎng)膜病變等[2-4]。腎移植術(shù)后患者因長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，免疫力低下，發(fā)生貓抓病后可能出現(xiàn)病情加重，如不及時(shí)徹底治療，引起桿菌性血管瘤，可能導(dǎo)致腦病、骨髓炎、慢性嚴(yán)重的臟器損害等病變，甚至?xí)兴劳龅娘L(fēng)險(xiǎn)。

貓抓病在臨床上通常被誤診，原因主要有以下幾個(gè)因素：①由于貓抓病的發(fā)病率低，臨床癥狀缺乏典型性，發(fā)熱及淋巴結(jié)腫大容易誤診為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等，很少考慮貓抓??；②該病潛伏期長(zhǎng)，通常為2周至數(shù)月，患者就診時(shí)主訴未提及有貓狗抓傷病史，原發(fā)皮損可能已愈合，僅以淋巴結(jié)增大或發(fā)熱就診，使臨床醫(yī)師忽略了貓抓病可能；③漢賽巴爾通體培養(yǎng)條件要求苛刻，生長(zhǎng)需要血紅素，生長(zhǎng)緩慢，初次分離需要1～5周時(shí)間，普通血培養(yǎng)不能滿足其生長(zhǎng)條件。

目前貓抓病通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[5]：①有與貓或狗密切接觸史，可有或無(wú)明顯的抓傷、舔或咬破皮膚史；②貓抓病皮膚抗原試驗(yàn)陽(yáng)性；③其他原因引起淋巴結(jié)腫大的實(shí)驗(yàn)室檢查均為陰性；④淋巴結(jié)活檢存在革蘭陰性、嗜銀性桿菌及典型的貓型貓抓病組織病理特點(diǎn)。具有其中3項(xiàng)指標(biāo)者，即可診斷貓抓病。潛伏期長(zhǎng)導(dǎo)致多數(shù)患者就診時(shí)遺漏流行病學(xué)史，本例患者在入院時(shí)就未提及有貓抓傷病史，待mNGS檢測(cè)出漢賽巴爾通體后追問病史才得知。腎移植術(shù)后患者因服用免疫抑制劑，行貓抓病皮膚抗原試驗(yàn)容易出現(xiàn)假陰性。淋巴結(jié)病理組織學(xué)活檢屬于有創(chuàng)檢查，可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散，而且患者多為青少年，不能接受病理活檢，給診斷增加了難度。本例患者通過mNGS檢測(cè)出漢賽巴爾通體，加之1個(gè)月前有貓抓病史，結(jié)合目前存在腋窩淋巴結(jié)腫大、不明原因發(fā)熱及其他實(shí)驗(yàn)室檢查陰性，得以最終確診貓抓病。

mNGS作為新一代測(cè)序技術(shù)不依賴于微生物培養(yǎng)，能快速、精確地找到病原體。該檢測(cè)為對(duì)特定標(biāo)本中微生物群體的核酸序列進(jìn)行檢測(cè)分析，通過與數(shù)據(jù)庫(kù)中微生物的核酸序列進(jìn)行對(duì)比，從而鑒定標(biāo)本中存在的可疑致病微生物。mNGS可以在24 h左右得出陽(yáng)性結(jié)果，找出病原菌，能根據(jù)病原菌及時(shí)使用有效藥物，常規(guī)的微生物培養(yǎng)通常需要1周左右時(shí)間，這段時(shí)間通常為經(jīng)驗(yàn)性用藥，存在治療失敗導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)。Xie等[6]研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)mNGS結(jié)果進(jìn)行抗菌藥物調(diào)整較根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整和經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整抗菌藥物能明顯縮短患者ICU住院時(shí)間。目前在感染性疾病的相關(guān)研究中，普遍認(rèn)為mNGS的檢出率和靈敏度高于傳統(tǒng)病原體培養(yǎng)，如Miao等[7]通過大樣本研究發(fā)現(xiàn)，mNGS靈敏度高于傳統(tǒng)培養(yǎng)，對(duì)真菌、結(jié)核、病毒、厭氧菌等診斷優(yōu)勢(shì)明顯；我國(guó)《宏基因組分析和診斷技術(shù)在急危重癥感染應(yīng)用的專家共識(shí)》也指出，mNGS診斷精確，所需時(shí)間短，尤其適合危重癥和疑難感染的病原學(xué)診斷，有著較高臨床價(jià)值[8]。本例患者經(jīng)過多日實(shí)驗(yàn)室檢查，均未找到致病菌，但mNGS在第二天即檢出病原菌漢賽巴爾通體，在檢出率及時(shí)間上均有明顯優(yōu)勢(shì)。

該病作為自限性疾病，一般病例無(wú)需用藥，但對(duì)于一些重癥病例如高熱者、伴發(fā)腦炎者及免疫缺陷者（服用免疫抑制劑等），如不及時(shí)行抗菌藥物和/或手術(shù)治療，可發(fā)生生命危險(xiǎn)。雖然漢賽巴爾通體在體外對(duì)很多抗菌藥物及其衍生物，如氨基糖苷類、利福平、環(huán)丙沙星、阿奇霉素等敏感或高度敏感，但在臨床治療中，抗菌藥物的最低有效抑菌濃度與體內(nèi)療效相關(guān)性較差，造成這兩者之間差異的原因可能是因?yàn)闈h賽巴爾通體可在人體宿主的紅細(xì)胞或者內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)寄生，造成細(xì)菌可以在宿主的血液中持續(xù)存在[9]。臨床治療一般聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，建議選用氨基糖苷類、阿奇霉素、喹諾酮類等藥物，臨床效果較好，臨床治療一般在2周以上，必要時(shí)可考慮患部淋巴結(jié)穿刺抽膿或切除[10]。本例患者因腎移植術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，免疫力低下，發(fā)生感染后容易出現(xiàn)病情加重的風(fēng)險(xiǎn)，通過mNGS快速得到貓爪病的診斷后，考慮患者年齡已接近成人，體重76 kg，超過一般成人體型，建議使用阿奇霉素類聯(lián)合喹諾酮類藥物治療，告知患者及家屬使用喹諾酮類藥物的療效和潛在風(fēng)險(xiǎn)，得到患者和家屬的同意后，調(diào)整抗菌藥物為“阿奇霉素+莫西沙星”聯(lián)合用藥，最終患者取得了良好的療效。