時(shí)濤 吳敏 韓志琰 蘇君

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次是統(tǒng)一征繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金，統(tǒng)一調(diào)劑使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的醫(yī)療保險(xiǎn)管理范圍和層次。統(tǒng)籌層次是社會(huì)保障管理機(jī)制和社會(huì)化水平的標(biāo)志，也是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度的重要體現(xiàn)。通常情況下，社會(huì)保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次依照行政區(qū)劃來(lái)界定，劃分為全國(guó)統(tǒng)籌、省級(jí)統(tǒng)籌、市級(jí)統(tǒng)籌及縣級(jí)統(tǒng)籌。實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌是《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》提出的目標(biāo)[1]。山東省16地市經(jīng)濟(jì)規(guī)模及區(qū)域發(fā)展不平衡，各地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策存在較大差異，因而在推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌的過(guò)程中如何平衡各地差異、統(tǒng)一籌資和待遇政策就成為需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題之一。本文圍繞籌資政策，以山東省16地市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策文本為研究對(duì)象，從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式、籌資標(biāo)準(zhǔn)、約束激勵(lì)措施等方面進(jìn)行對(duì)比分析，從而探討籌資視角下推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌的政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

研究對(duì)象是2020年山東省16地市醫(yī)療保障局發(fā)布的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策文本，數(shù)據(jù)來(lái)源于各地市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站。

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍包括覆蓋對(duì)象與參保對(duì)象2個(gè)方面。依據(jù)山東省人民政府《關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（魯政發(fā)〔2013〕31號(hào)）及《山東省人民政府關(guān)于貫徹國(guó)發(fā)〔2016〕44號(hào)文件實(shí)施支持農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化若干財(cái)政政策的意見(jiàn)》（魯政發(fā)〔2016〕23號(hào)），山東省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍為省行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括未在戶籍地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居住證持有人。

1.2 研究方法

（1）政策文本分析法。應(yīng)用政策文本特征分析法，對(duì)同類型政策文本在不同地市或不同情境中顯示出的具體政策進(jìn)行內(nèi)容分析，并在量化結(jié)果中找出具有共性的特征。

（2）比較分析法。對(duì)同一研究問(wèn)題的不同類型政策文本進(jìn)行內(nèi)容分析，并比較不同樣本的量化結(jié)果，找出其異同點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 籌資模式

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的混合籌資模式。在財(cái)政補(bǔ)助方面，16地市均采用固定等額補(bǔ)助模式，其中青島設(shè)置了2檔定額財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。在個(gè)人繳費(fèi)方面，青島采納比例繳費(fèi)模式，即全市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以2018年度全市居民人均可支配收入為繳費(fèi)基數(shù)：一檔繳費(fèi)中成年居民以繳費(fèi)基數(shù)的1.10%計(jì)算；二檔繳費(fèi)中成年居民和少年兒童以繳費(fèi)基數(shù)的0.91%計(jì)算；大學(xué)生以繳費(fèi)基數(shù)的0.35%計(jì)算。除青島外的15地市均采用固定等額繳費(fèi)模式。青島、煙臺(tái)、威海、濰坊、泰安5個(gè)地市設(shè)立了2檔定額繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，與個(gè)人定額繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)應(yīng)。固定等額繳費(fèi)模式是一種無(wú)差別化的繳費(fèi)方式，繳費(fèi)額度與繳費(fèi)能力無(wú)直接關(guān)系。定額繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每年呈不同程度的增長(zhǎng)，這個(gè)增長(zhǎng)水平還需要與其可支配收入水平呈對(duì)等關(guān)系[2]。

2.2 籌資標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《山東省醫(yī)療保障局、山東省財(cái)政廳、國(guó)家稅務(wù)總局山東省稅務(wù)局關(guān)于做好2020年居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2020〕60號(hào)）要求，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年平均不低于280元，財(cái)政補(bǔ)助不低于550元。從籌資標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，16地市的籌資水平存在較大的差距，膠東半島地區(qū)最高，省會(huì)地區(qū)次之，魯南地區(qū)最低，這與各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相吻合，見(jiàn)表1、圖1。從個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)看，膠東半島地區(qū)的青島、煙臺(tái)、威海的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在全省處于較高水平，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較國(guó)家規(guī)定最低標(biāo)準(zhǔn)高出100 ～ 400元不等。理論上，個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)應(yīng)與繳費(fèi)能力呈正相關(guān)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高的地區(qū)，個(gè)人繳費(fèi)能力越強(qiáng)，個(gè)人承擔(dān)的繳費(fèi)額應(yīng)該越高。從16地市的個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)比例來(lái)看，排名前3位的分別是威海（45.00%/54.17%）、煙臺(tái)（36.96%/45.79%）和青島（36.74%/37.81%），可以看出，在個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)上，這3個(gè)地市繳費(fèi)能力與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)呈正相關(guān)。從財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，青島明顯高于其他地市，其余15地市間財(cái)政補(bǔ)助差異不大?？陀^上講，需實(shí)行差異化補(bǔ)助政策，即經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越低的地區(qū)獲得的財(cái)政補(bǔ)助轉(zhuǎn)移支付越多。然而，目前山東省居民醫(yī)療保險(xiǎn)中財(cái)政補(bǔ)助轉(zhuǎn)移支付仍屬于針對(duì)全體參保居民的普惠性轉(zhuǎn)移支付。

圖1 16地市人均籌資總額空間分布

2.3 特殊群體

基本醫(yī)療保險(xiǎn)本質(zhì)上具有收入再分配功能，它通過(guò)保障醫(yī)療保險(xiǎn)資金實(shí)現(xiàn)從健康者向患病者、從年輕者向年老者、從高收入群體向低收入群體、從優(yōu)勢(shì)群體向弱勢(shì)群體的收入轉(zhuǎn)移及再分配[3]，以互助共濟(jì)的方式，改善弱勢(shì)群體的初始稟賦劣勢(shì)，產(chǎn)生醫(yī)療需求“釋放效應(yīng)”和醫(yī)療支出“減貧效應(yīng)”[4]。就參保群體而言，老年群體、兒童青少年群體、低收入群體及慢性病群體均屬于弱勢(shì)群體，而弱勢(shì)群體應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療保障的重點(diǎn)對(duì)象。山東有8個(gè)地市針對(duì)兒童、學(xué)生（含大學(xué)生）等特殊群體的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了差異化設(shè)定，體現(xiàn)出了一定的政策性傾斜，但所有地市均未涉及老年群體及低收入群體，見(jiàn)表1、圖2。大量研究表明，弱勢(shì)群體的健康狀況更差，抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)能力較弱，容易出現(xiàn)因病致貧或返貧，更需要醫(yī)療保險(xiǎn)的照顧[5-6]。

圖2 16地市特殊群體籌資傾斜空間分布

表1 2020年度山東省16地市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)

2.4 連續(xù)繳費(fèi)激勵(lì)和補(bǔ)繳約束措施

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬社會(huì)保險(xiǎn)，具有強(qiáng)制屬性。但目前我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行自愿參保機(jī)制，激勵(lì)約束機(jī)制不健全，導(dǎo)致全省各地在連續(xù)繳費(fèi)、補(bǔ)繳及待遇處理方面做法差異較大。總體來(lái)說(shuō)，山東省的做法有3種：①僅補(bǔ)繳當(dāng)年保費(fèi)，設(shè)置待遇等待期，這是大部分地市的做法。居民如未在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)，則需要補(bǔ)繳當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)之和，并設(shè)置1 ～ 3個(gè)月不等的等待期。②設(shè)置補(bǔ)繳當(dāng)年或補(bǔ)繳歷年2種選擇，但待遇標(biāo)準(zhǔn)或等待期設(shè)置不同，這種做法以濱州、淄博、泰安為代表。其中，濱州的做法是，對(duì)不補(bǔ)繳歷年欠費(fèi)的適當(dāng)降低醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；淄博、泰安的做法是，對(duì)不補(bǔ)繳歷年保費(fèi)的延長(zhǎng)等待期。③設(shè)置連續(xù)繳費(fèi)激勵(lì)措施，這種做法以濰坊、濱州、日照為代表。通過(guò)提高報(bào)銷比例鼓勵(lì)居民連續(xù)參保，但具體設(shè)定亦有差別，見(jiàn)表2。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)模式是現(xiàn)收現(xiàn)付制，即本期征收、本期使用，不為以后使用提供儲(chǔ)備[6]。這種模式可確保健康人群與患者人群保持一個(gè)適當(dāng)?shù)谋壤?，從而維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡。由于缺乏城市居民保險(xiǎn)繳費(fèi)激勵(lì)與約束機(jī)制，青壯年等健康群體參保意愿不高，而老、幼等患病者高風(fēng)險(xiǎn)群體參保意愿強(qiáng)烈，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)增加，威脅著基金運(yùn)行的可持續(xù)性，使得個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)貼不斷增加[7]。見(jiàn)表2。

表2 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)繳約束與連續(xù)繳費(fèi)激勵(lì)措施

2.5 保費(fèi)征繳方式和時(shí)段

全省16地市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)集中征繳均已移交稅務(wù)機(jī)關(guān)征收，征繳方式可以包括2種類型：一是以學(xué)校等為單位集中代收，二是以個(gè)人為單位自行繳納。在集中征繳的時(shí)段，16地市的設(shè)置略有差異，大部分地市是處于當(dāng)年9月—12月之間，菏澤是9月至次年2月，威海則為1月— 4月。

3 討論

3.1 問(wèn)題分析

本研究發(fā)現(xiàn)山東省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政策存在如下問(wèn)題。

（1）籌資模式以固定等額籌資模式為主，這種模式最大的弊端是未充分考慮居民繳費(fèi)額度與繳費(fèi)能力對(duì)等。從個(gè)人繳費(fèi)收入占比來(lái)看，大部分地市占比為0.7% ～ 1.0%，德州、聊城、菏澤依照山東最低個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)征繳，繳占比仍然在1.1%以上。尤其菏澤，若分別測(cè)算城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)占比，農(nóng)村居民高達(dá)1.7%，在實(shí)地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)菏澤農(nóng)村居民普遍反映繳費(fèi)負(fù)擔(dān)偏重，隨著籌資標(biāo)準(zhǔn)的提升，脫?，F(xiàn)象發(fā)生概率將會(huì)增加。

（2）政府財(cái)政補(bǔ)助轉(zhuǎn)移支付為普惠性轉(zhuǎn)移支付，尚未構(gòu)建特惠性財(cái)政補(bǔ)助轉(zhuǎn)移機(jī)制，且現(xiàn)有的籌資機(jī)制并未體現(xiàn)對(duì)弱勢(shì)群體的照顧。財(cái)政補(bǔ)助若是針對(duì)全部覆蓋群體，則是一種“普惠”性轉(zhuǎn)移支付，若僅針對(duì)弱勢(shì)群體，則是一種“特惠”性轉(zhuǎn)移支付。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的普惠屬性決定了其不能從根本上扭轉(zhuǎn)低收入群體的分配劣勢(shì)，需要通過(guò)特惠性轉(zhuǎn)移支付機(jī)制進(jìn)行補(bǔ)救。

（3）籌資的激勵(lì)約束機(jī)制不健全，最終影響居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行效率。在現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架下，參保人無(wú)論何時(shí)加入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，都會(huì)享有相同的財(cái)政補(bǔ)貼，這是由財(cái)政補(bǔ)助的普惠屬性決定的，這種屬性本身也決定了其激勵(lì)程度不足。因此，青壯年等健康群體參保意愿不高，老、幼等疾病高風(fēng)險(xiǎn)群體參保意愿強(qiáng)烈，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)增加，威脅著基金運(yùn)行的可持續(xù)性，使得個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)貼不斷增加。

3.2 對(duì)策

本研究基于省級(jí)統(tǒng)籌視角，提出如下籌資政策建議。

（1）建立個(gè)人繳費(fèi)與區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的差異化繳費(fèi)機(jī)制。以縣級(jí)行政區(qū)人均可支配收入作為個(gè)人繳費(fèi)的基本依據(jù)[4]，起步初期以按照縣級(jí)行政區(qū)居民可支配收入1.0%的比例確定人均繳費(fèi)水平為宜[8]。

（2）建立普惠性轉(zhuǎn)移支付與特惠性轉(zhuǎn)移支付相結(jié)合的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付機(jī)制。在進(jìn)一步提高普惠性財(cái)政補(bǔ)助水平的同時(shí)，更要加大特惠性財(cái)政補(bǔ)助力度，構(gòu)建基于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和收入水平的傾斜性財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，推動(dòng)財(cái)政向貧困地區(qū)和貧困人口傾斜[5]。

（3）建立財(cái)政補(bǔ)貼與繳費(fèi)年限相關(guān)聯(lián)的激勵(lì)約束機(jī)制，通過(guò)提高報(bào)銷比例鼓勵(lì)居民連續(xù)參保，從而保證基金可持續(xù)、安全運(yùn)行[9]。

綜上所述，由于山東省16地市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，各地市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策存在較大差異。因此，在推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌過(guò)程中，應(yīng)充分考慮參保者的繳付能力，平衡各地市差異，加大財(cái)政支持力度，使得統(tǒng)一籌資和待遇政策實(shí)現(xiàn)落地。