黃冰梅 王英 劉瀟 魏丹 甘林鷺 李倩 鄭睿 周明建

醫(yī)療服務的深入改革體現(xiàn)出社會對醫(yī)護工作者提出的新要求，護理服務領域的不斷拓展也督促著護士創(chuàng)新護理措施、提高護理質量[1]。急診科作為醫(yī)療機構中應對緊急就醫(yī)與突發(fā)事件的重要場所，其醫(yī)護人員在面對復雜病情時需要有快速決策的能力，因此，對其創(chuàng)造力提出更高要求。例如，在新冠疫情防控工作中，急診科的創(chuàng)新防護管理起了舉足輕重的作用[2]。研究[3]顯示，護士的創(chuàng)新能力越高，創(chuàng)新行為越積極，其職業(yè)倦怠水平將越低，而工作滿意度會隨之提高[4]。因此，護士個體創(chuàng)造力的培養(yǎng)對醫(yī)院整體護理人才隊伍的建設具有重要意義。盡管已有大量研究進行了創(chuàng)造力前因變量的探索，但主要關注來自個體[5]、領導[6-7]與組織因素[8-9]的探究，忽略了來自服務對象對護士的影響，如患者的欺凌行為會導致護士職業(yè)使命感與護理質量的降低[10]。McClelland的工作動機理論認為，成就、權力與歸屬需要是人們工作動機形成的3個來源，工作動機能夠指引主動行為的產生。本研究認為，患者感恩行為表達了對員工工作結果的肯定，使護士感受到職業(yè)成就感以及與患者關系的和諧，從而產生工作動機，指引更加積極主動的工作行為與工作結果。因此，基于工作動機理論，本文期望探索患者感恩行為對護士創(chuàng)造力的影響機制，并引入反饋尋求行為這一主動性行為作為中介變量。

同時，護理行業(yè)工作人員存在著較大的年齡跨度，探討不同年齡段護士對于患者感恩行為的感受及影響，可以進行更加精細化的管理。不同年齡階段的護士處于職業(yè)發(fā)展的不同階段，對患者情緒與行為的敏感度不同，其掌握的護理技能也各不相同。這使得不同年齡群體的護士在面對患者感恩行為時可能產生不同程度的反饋尋求行為。盡管在大多數(shù)研究中，年齡變量常被作為控制變量進行研究，但在此模型中，護士年齡對整體模型存在干擾效果，當年齡取不同值時，自變量與中介變量的關系會有所變化，因此，將年齡作為調節(jié)變量納入模型，強調其是主要變量因果關系間的邊界條件，而非僅作為解釋遺漏誤差的控制變量。

綜上，本文將創(chuàng)新性地探索患者感恩這一變量對急診科護士創(chuàng)造力的影響機制，并引入反饋尋求行為這一中介變量及護士年齡這一調節(jié)變量，以期為引導急診護士創(chuàng)造力的提升，提高護理團隊創(chuàng)新能力提供理論和實踐建議。研究模型見圖1。

圖1 研究模型

1 對象與方法

1.1 研究對象

2022年5月，我們對6家公立醫(yī)院的急診科護士長和急診科全體護士發(fā)出問卷調研邀請。調查問卷通過問卷星系統(tǒng)設計和推送。在推送問卷之前，將設計好的問卷推送給護士長測試，以推廣至護理部。為了避免數(shù)據(jù)的同源誤差，將問卷調查分為2個階段。2022年5月中旬推送了第1輪問卷，采集了護士的一般資料，包括年齡、學歷、工齡等，測量了自變量即患者感恩行為和中介變量即反饋尋求行為，此輪一共獲得158份有效問卷。1個月后推送了第2輪問卷，測量了因變量即護士創(chuàng)造力，此輪一共獲得154份有效問卷。為了保證匿名和保密，在每輪問卷中均讓護士報告了自己的手機尾號后8位作為每名護士的唯一身份代碼。通過此代碼將前后2輪的數(shù)據(jù)進行了匹配，最終獲得152名護士的有效問卷，分別占第1輪和第2輪有效問卷量的96.2%和98.7%。問卷中采用的量表均來自國內外成熟量表，且在中國本土情境或護理領域其信效度均已得到驗證。納入標準：①知情同意；②持有護士職業(yè)資格證書并在本護理團隊工作時間≥1年。排除標準：①請假護士；②規(guī)培護士；③實習護士；④返聘護士。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表

研究者自行設計，調查內容：性別、年齡、婚姻狀況、教育背景、職稱、工作年限、在本團隊工作年限等。

1.2.2 患者感恩行為量表（Patient Gratitude Scale,PGS）

患者感恩概念源于顧客感恩，具體指患者感知到護士行為是利己且利他的，并產生回報護士的行為。本研究重點測量護士感知到的來自患者的感恩行為。本研究采用Lee等[11]開發(fā)的3條目量表對其進行測量。量表題目如“患者（或家屬）經(jīng)常對我照顧他們表示感謝”“患者（或家屬）經(jīng)常對我的工作表示感恩”“患者（或家屬）經(jīng)常為他們得到的照顧通過多種方式對我表示感謝”。量表采用Likert 7點計分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～7分，條目均分為3.5分，量表總分3～21分。得分越高，說明護士經(jīng)歷到的患者感恩越多。本量表在護理領域已得到驗證，具有良好的信度和效度。在本研究中，該量表的Cronbach' s α系數(shù)為0.978。

1.2.3 反饋尋求行為量表（Feedback Seeking Behavior Scale，F(xiàn)SBS）

反饋尋求行為是個體為了適應組織和個人發(fā)展需要，在組織中尋找有價值信息的主動行為。本研究采用目前廣泛使用的Ashford[12]編制的量表對其進行測量。該量表共包含7個條目，典型題目如“我留意領導看重什么，并以此調整了自己的工作”“我經(jīng)常與同事交流自己的工作，尋求她們對我工作的評價”“我時常尋求領導對我工作的反饋，探索改進的方向”等。量表采用Likert 7點計分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1 ～ 7分，條目均分為3.5分，量表總分7 ～ 49分。在本研究中，該量表的Cronbach' s α系數(shù)為0.891。

1.2.4 護士創(chuàng)造力量表（Creativity Scale，CS）

創(chuàng)造力是指產生新穎且實用的想法。本研究采用Baer和Oldham[13]編制的4題項量表。量表典型題目如“我提出了改善工作條件的新點子”“我向科室建議采用新的工作方式”等。量表采用Likert 7點計分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1 ～ 7分，條目均分為3.5分，量表總分4 ～ 28分。在本研究中，該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.958。

1.2.5 控制變量

考慮到護士性別、年齡、教育背景可能會影響到其創(chuàng)造力的水平，因此，本研究將上述3個變量作為控制變量。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 22.0及Process插件進行數(shù)據(jù)分析。采用頻數(shù)、百分比對人口學資料進行統(tǒng)計；變量之間的相關性采用Pearson相關系數(shù)描述；分別采用Process中的Model 4和Model 7進行中介效應檢驗和調節(jié)效應檢驗，所有檢驗以P< 0.05表示具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料與差異分析

本研究共調查152名護士，其中女性占比較大（82.2%）；年齡大多集中在30歲以下（66.0%）；普遍為本科學歷（60.5%）；婚姻狀況中已婚人員略多（55.3%）；大多為無職稱或護師職稱（72.3%）。表1單因素方差分析結果表明，不同性別、年齡、婚姻狀況、教育背景和職稱在患者感恩和創(chuàng)造力上的差異均無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）；但年齡在反饋尋求行為上的差異具有統(tǒng)計學意義（P< 0.05），性別、婚姻狀況、教育背景和職級在反饋尋求行為上同樣無顯著差異（P> 0.05）。

表1 患者感恩、反饋尋求行為及員工創(chuàng)造力在不同人口社會學維度上的差異比較

2.2 描述性統(tǒng)計分析及相關分析

研究表明，患者感恩條目均分為（5.07±1.07）分，與得分中位數(shù)3.5分相比，處于中等偏上的水平，說明目前護士經(jīng)歷的來自患者及其家屬的感恩行為較多。護士反饋尋求行為條目均分為（4.67±0.94）分，處于中等偏上水平，說明護士目前尋求工作反饋的行為較多。護士創(chuàng)造力條目均分為（4.55±1.04）分，處于中等偏上水平，說明護理團隊中護士的創(chuàng)造力水平尚可。此外，患者感恩行為與反饋尋求行為、護士創(chuàng)造力成正相關（r= 0.59，P< 0.001；r=0.52，P< 0.001），反饋尋求行為與員工創(chuàng)造力成正相關（r= 0.62，P< 0.001）。

表2 患者感恩、反饋尋求行為及員工創(chuàng)造力相關系數(shù)（r值）

2.4 回歸分析

2.4.1 中介效應檢驗

使用Process插件中的Model 4檢驗反饋尋求行為的中介效應，在控制性別、年齡和教育背景的情況下，以患者感恩行為為自變量（X），以護士創(chuàng)造力為因變量（Y），反饋尋求行為為中介變量（M），分析反饋尋求行為在患者感恩與員工創(chuàng)造力之間的中介效應。結果見表3：患者感恩對反饋尋求行為有正向影響（B=0.533，t= 9.680，P< 0.001）；患者感恩對護士創(chuàng)造力有正向影響（B= 0.522，t=7.794，P< 0.001），在加入反饋尋求行為這個中介變量后，患者感恩對護士創(chuàng)造力的影響下降(B= 0.256，t= 3.263，P< 0.01)，反饋尋求行為也顯著正向影響護士創(chuàng)造力(B= 0.499，t= 5.437，P< 0.001)。偏差校正百分位Bootstrap法檢驗表明，中介效應值為0.266，BootSE為0.07，95%置信區(qū)間為[0.13，0.42]，中介效應占總效應的50.97%，見表4。

表3 反饋尋求行為的中介效應檢驗（n=152）

表4 總效應、直接效應與間接效應分解情況

2.4.2 調節(jié)效應檢驗

本研究中，年齡采取連續(xù)變量進行計量。在進行調節(jié)效應檢驗前，先對所有變量進行標準化處理。隨后，在控制護士性別及教育背景的情況下，采用Process插件中的Model 7檢驗護士年齡對中介效應前半段的調節(jié)作用。結果見表5：患者感恩行為和護士年齡的交互項可顯著預測護士反饋尋求行為(B= -0.03，SE= 0.01，P< 0.001）。因此，護士年齡對中介效應的前半段存在調節(jié)效應。為了更清楚地解釋患者感恩與護士年齡交互項的實質，本研究將護士年齡按均值加減一個標準差分為高、中、低3組進行分析。結果表明：在高年齡組（M+SD），反饋尋求行為的中介作用顯著(間接效應為0.1 776，SE=0.07，95%置信區(qū)間為[0.06，0.34])，而在低年齡組（M-SD），反饋尋求行為的中介作用依然顯著但大于高年齡組(間接效應為0.3 889，SE=0.09，95%置信區(qū)間為[0.20, 0.58])，見表6。這表明年齡對反饋尋求行為的中介作用有顯著的調節(jié)效應。進一步簡單斜率分析表明，當護士年齡較高時，患者感恩對護士反饋尋求行為的預測作用較弱（βsimple= 0.36，SE=0.07，P< 0.001）；當護士年齡較低時，患者感恩對護士反饋尋求行為的預測作用較強（βsimple= 0.78，SE= 0.08，P< 0.001）。調節(jié)效應見圖2。

圖2 年齡對患者感恩與反饋尋求行為的調節(jié)效應

表5 年齡的調節(jié)效應檢驗（n=152）

表6 有調節(jié)的中介效應檢驗

3 討論

3.1 患者感恩行為、反饋尋求行為和護士創(chuàng)造力仍有提升空間

在本研究中，護士所經(jīng)歷的患者感恩行為得分為（5.07±1.07）分，處于中等偏上水平，說明目前護士在工作過程中經(jīng)歷的來自患者及其家屬的感謝較多，因此，學者們關注患者感恩行為對于護士的影響具有重要意義。在相關研究中，Tang等[14]以我國北方1所公立醫(yī)院的醫(yī)生與護士作為調查對象進行患者感恩行為感知的調查，其調查結果顯示，醫(yī)護所經(jīng)歷的患者感恩行為得分處于中等水平。本研究結果相較于Tang等[14]的研究結果均分更高，其原因可能為本研究選取了急診科護士作為調查對象，他們?yōu)榛颊咛幚淼氖歉泳o急的醫(yī)療問題，因此，感知到更多即時的感謝。反饋尋求行為得分為（4.67±0.94）分，相比于姜堯堯等[15]的研究，本次研究均分較低。這可能與調查對象的選取有關，姜堯堯等研究選取的是新入職護士作為調查對象，而本次研究以所有護士作為總體進行調查。新入職護士初接觸護理行業(yè)，具有更多的熱情與好奇心，主動尋求反饋的行為可能也更多，因此，本次研究結果相比其均分較低。護士創(chuàng)造力得分為（4.55±1.04）分，與中位數(shù)3.5分相比，處于中等水平，但依然有提升的空間，此研究結果與劉法利等[16]研究結果一致。這說明在目前的護理團隊內，護士具有聽取他人意見反饋來提升自我能力的意愿，同時能夠在工作中創(chuàng)新方法與服務。

3.2 反饋尋求行為的中介作用

反饋尋求行為是指個體積極主動地尋求組織中有價值的信息以適應組織和個人發(fā)展需要的一種主動性行為[17]。已有研究表明，反饋尋求行為能夠顯著正向預測個體的自我效能感，從而促進員工創(chuàng)新行為[18]，提高工作績效[19]。在本研究中，反饋尋求行為在患者感恩與護士創(chuàng)造力之間起部分的中介作用。這表明，一方面患者感恩可以直接正向影響護士創(chuàng)造力。患者通過多種方式向護士表達感謝，是對護士所提供服務、所做工作的一種肯定，使護士在護理工作中更具有信心，擁有更高水平的自我效能感，并且積累護理經(jīng)驗，形成有利于創(chuàng)造力提升的心理水平與能力水平。另一方面，患者感恩也可以通過影響護士的反饋尋求行為來影響護士創(chuàng)造力水平。當患者對護士表達感恩時，護士會得到內心的滿足，感恩作為一種社會贊同被認為是一種內在性報酬，滿足護士的成就需要。從社會交換的角度，在獲得報酬后會產生交換行為，護士會希望回報患者的贊賞，回報的重要方式則是為其提供更高水平的護理服務。因此，出于提高服務水平的目的，護士會在團隊中尋求護士長或其他同事的意見反饋，從而提升自我能力。從動機形成的角度，護士成就需要的滿足使其感受到自身能力能夠勝任工作，從而從工作中獲得更高水平的樂趣感，形成更高水平的內在動機，激發(fā)工作主動行為。主動尋求意見反饋的護士，能夠獲得更多工作信息，對自身不足與優(yōu)點有更深刻的認識，從而激發(fā)知識的遷移與新方法的產生，創(chuàng)造力最終得到提高。這與王石磊等[18]的研究結果一致，即反饋尋求行為可以促進創(chuàng)新能力的提升。所以，作為護理管理者，在日常工作中要為護士的工作提供更豐富的內涵反饋，特別是當護士經(jīng)歷了患者感恩后，更要注重信息反饋，與護士共同分析獲得患者感謝的原因以及繼續(xù)進步的措施，從而引導護士創(chuàng)造力水平的提升。

3.3 年齡在患者感恩與反饋尋求行為之間的負向調節(jié)作用

本研究表明，護士的年齡在患者感恩與反饋尋求行為之間起負向調節(jié)的作用。具體來說就是，當護士的年齡較大時，患者感恩對反饋尋求行為的正向影響較弱；當護士的年齡較小時，患者感恩對反饋尋求行為的正向影響較強。結合圖2，作者分析其中的原因：年齡大的護士經(jīng)過多年的工作歷練后，具有更加穩(wěn)定的情緒與進步態(tài)勢，因此，當患者感恩較少時，年老的護士反饋尋求行為普遍要高于年輕的護士。如在張玉茹等[20]的研究中發(fā)現(xiàn)，年齡較大的急診護士在遭受心理創(chuàng)傷后尋求專業(yè)心理支持的傾向會不那么積極，這是由于年齡較大的護士在豐富的工作經(jīng)歷中積累了經(jīng)驗，面臨突發(fā)疾病或患者反應不會產生過大的心理負擔。同時由于在同一工作崗位上的時間較長，年長護士經(jīng)歷了過多的來自患者的情緒，產生人際關系麻木，對于患者情緒的變動不再那么敏感，因此，患者感恩對于年老護士反饋尋求行為的影響較為緩和。如鄭凡等[21]通過對兒科護士共情疲勞現(xiàn)狀研究發(fā)現(xiàn)，40歲以上的兒科護士產生共情疲勞的風險比25歲以下的兒科護士高至2.7倍。而對于年輕護士，新參加工作時會有更大的激情，外界因素對于其情緒波動的影響較大，當患者對他們表示感謝時，被認為是一項很有價值的內在性報酬，其反饋尋求行為會有更加敏感的增長。因此，護士長在帶領護理團隊時，需要注重為收到患者感恩的護士提供反饋意見，從而提高其創(chuàng)造力；同時要重視患者感恩對于不同年齡的護士影響力不同，對年紀小的護士的影響力要大于對年齡大的護士的影響。要更關注年輕護士與患者之間的關系互動，及時為其提供建議。此外，建議護士在接收到患者感恩后，可以大膽地向護士長或同事反饋，尋求護士長或同事的肯定，獲取更多有效的信息。此項研究也證實了患者感恩行為對于護理工作的重要影響，患者在就醫(yī)過程中不要吝嗇對醫(yī)護人員的肯定與感謝，感恩對護士創(chuàng)造力的提升具有重要作用，最終會有益于患者的就醫(yī)體驗。

本研究存在著以下的局限性：本研究采用自陳式問卷收集數(shù)據(jù)，盡管在2個時間點完成數(shù)據(jù)收集工作，但依然無法完全排除共同方法偏差。同時，由于時間限制，本研究樣本量有限，所得結果可能具有一定局限性。此外，本研究在護理情境對患者感恩進行測量，未與他人相關研究進行分析比較，未來研究可以通過對不同樣本進行數(shù)據(jù)收集，獲得更多患者感恩相關得分并進行結果對比。