王歡黎,戴平華,普文靜,董林欣,周妍瑞,陳文慧△

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué),云南 昆明 650500;2.云南省中醫(yī)中藥研究院,云南 昆明 650223)

更年期綜合征是女性絕經(jīng)前后,卵巢功能衰退產(chǎn)生的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂并伴神經(jīng)心理癥狀的一組綜合證候群,以月經(jīng)紊亂、烘熱汗出、煩躁易怒、陰道干澀、皮膚感覺異常等為臨床癥狀[1],女性心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的風(fēng)險隨該病日久增加[2]。據(jù)統(tǒng)計,2019年我國女性人口約6.8億,50歲以上女性約占1/3,且呈逐年上升趨勢[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用激素替代療法來治療更年期綜合征,但長期服用激素的利弊矛盾和可能的副作用,病人難以接受[4]。中醫(yī)以其基礎(chǔ)理論,病證同辨,以中藥煎湯、針灸、耳穴壓豆、穴位注射、點(diǎn)穴按摩等手段治療更年期綜合征,在該病治療中獲取良效[5-9]。

陳文慧教授是云南省名中醫(yī),有30余年中醫(yī)臨床研究和教學(xué)經(jīng)驗(yàn),治療女性更年期綜合征有獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)和造詣。筆者有幸?guī)煆年惤淌趯W(xué)習(xí),導(dǎo)師臨證診療效果多受患者稱贊,現(xiàn)將陳文慧教授治療更年期綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 從肝論治更年期綜合征的理論依據(jù)

自古醫(yī)家臨證治療該病時以腎為重,其緣由為《內(nèi)經(jīng)》所云:“女子七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”,自南陽先生將女子生理病理從肝高度概括總結(jié),且在其著作《臨證指南醫(yī)案》中始提:“女子以肝為先天”之時,自此醫(yī)家診療女子疾病時,亦視從肝論治為大本大宗?！吨t(yī)必辨·論肝氣》云:“人之五臟,惟肝動易難靜,其他臟有病,不過自病……惟肝一病,即延及他臟”,肝失疏泄多使他臟受累,即《醫(yī)學(xué)求是》所云:“肝為五臟之賊”[10]。現(xiàn)代諸多醫(yī)家認(rèn)為,本病的發(fā)生多為女性情志失調(diào)、疾病、體質(zhì)、勞逸、經(jīng)帶胎產(chǎn)等原因使五臟生理病理相互影響、相互傳變使內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化,加之生存環(huán)境、工作方式、生活節(jié)奏等外環(huán)境的影響,社會-心理-生理三重打擊所致虛實(shí)夾雜、氣血不和、陰陽失衡、寒熱錯雜等多樣繁雜的臨床證候及癥狀[11-12]。導(dǎo)師臨證時發(fā)現(xiàn)女子因受社會-心理-生理三重打擊致肝受病,肝先病動及他臟或因他臟受累而致肝失其用,肝體失養(yǎng),故在治療上,以“天人一體觀、五臟一體觀”,調(diào)肝和五臟,和解樞機(jī),調(diào)氣和血,平衡陰陽為要旨。

導(dǎo)師從肝論治更年期綜合征,究其緣由:一者,女子以血為用,肝體陰而用陽,主藏血。如經(jīng)所云:“肝藏血,司疏泄,……與氣血休戚相關(guān)”,肝氣達(dá)氣血乃和,而婦女在絕經(jīng)前后社會家庭壓力大,易被情志影響,使肝疏泄失司,正如《臨證指南醫(yī)案》中提出:“肝為風(fēng)木之臟,又為將軍之官,其性急而動,故肝臟之病,較之他臟為多,而于婦女尤甚。”肝郁不疏,血脈不利,則月經(jīng)紊亂、痛經(jīng);津液失輸,則汗出、肢體浮腫等;二者,更年期女性經(jīng)歷經(jīng)帶胎產(chǎn)等生理過程,無不傷精耗血,出現(xiàn)“氣有余而血不足”的生理特點(diǎn),且因“年四十而陰氣自半、七七腎水竭”生理特點(diǎn),肝體失陰液精血柔養(yǎng),“郁、陽亢”病理特點(diǎn)尤為突出,臨床常見頭暈?zāi)垦?、肢體動、腰膝酸軟、目珠澀痛、夜不能寐、五心煩熱、盜汗,甚則焦躁不安、面目脹悶、脅肋脹痛等;三者,厥陰肝經(jīng)起于足大指從毛際,沿大腿內(nèi)側(cè),入陰毛,環(huán)陰器,至少腹上行肝膽,夾胃兩側(cè),上膈,布及脅肋及雙乳,循咽,連雙目,與督脈會于巔頂,其別支環(huán)唇注肺,循行過會陰、乳房、唇、目等,故肝氣郁結(jié)臨床常見乳房脹痛、少腹及胃脘脹滿、眩暈等;督脈為陽脈之海,若肝經(jīng)與督脈失交,有“陽不入陰”則不寐的癥狀[13]。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 調(diào)肝補(bǔ)腎平陰陽 經(jīng)云:“女子七七,……天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”是女性正常生理變化?！稄埵厢t(yī)通》指出:“氣不耗,歸精于腎而為精;精不泄,歸精于肝而化清血”。肝腎二臟藏泄互用,共司女子排卵、經(jīng)血,更年期女性因精血虧虛,且情緒易受外界影響,肝木郁而不達(dá),腎水無以涵養(yǎng)木,故出現(xiàn)月經(jīng)量或多或少、月經(jīng)前后無定期等;腎虛為女子更年之時生理特征,且婦人一生經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等,無不傷精耗血,不能濡養(yǎng)經(jīng)脈腦竅骨髓,則耳鳴、耳聾、腰膝酸軟、目澀眼花、手足蠕動甚或抽動、脅肋隱痛等;真陰衰竭,水不涵木,則五心煩熱、盜汗、顴紅;陰不制陽,肝陽上亢擾竅,則出現(xiàn)眩暈、頭痛,虛火擾及心神則失眠夢多;病久腎陽易傷,肝木無溫煦之源,則畏寒怕冷、月經(jīng)量少或經(jīng)血成瘀。導(dǎo)師常用六味地黃湯合二至丸填腎精、調(diào)肝體;若脅肋隱痛,白芍、炙甘草柔肝止痛;若頭暈脹悶,頭痛加天麻、鉤藤、菊花、鱉甲等平肝潛陽;烘熱、五心煩熱則以青蒿、銀柴胡清虛熱;盜汗顯著則配黃芪、浮小麥益氣斂汗;乳房脹痛,月經(jīng)不規(guī)則者以香附、青皮、莪術(shù)等疏肝行氣活血,調(diào)理月經(jīng);目珠干澀疼痛則配枸杞、菊花養(yǎng)肝明目;加以合歡皮、夜交藤二者相伍為用,一者養(yǎng)血解郁安神,一者調(diào)和陰陽失衡及心腎不交所致的失眠不安;腰膝酸軟乏力、肢冷者,以仙茅、仙靈脾、杜仲等壯陽溫筋骨。

2.2 疏肝和脾調(diào)樞機(jī) 《血證論》所言:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化[14]”,《河間六書》指出:“天癸將絕,治在太陰”,更年期女性肝失于疏泄,木旺乘土,中焦升降功能失常,且因平素飲食不節(jié)所致脾虛胃弱,氣血生化乏源,則面色萎黃、倦怠乏力、崩漏等;脾虛壅滯不運(yùn),痰濕內(nèi)生,久則化熱,濕熱內(nèi)蘊(yùn),則可見身熱不揚(yáng)、汗出、大便黏滯等,脾虛日久傷及脾陽,則大便稀溏,水腫、形寒肢冷等。導(dǎo)師善以小柴胡湯疏肝健脾,解肝郁,養(yǎng)脾土;脾虛濕甚者以參苓白術(shù)散以健脾滲濕;肝郁明顯者加青皮、香附、佛手、郁金理氣解郁,所謂“土得木而達(dá)”;面黃、心悸、月經(jīng)淋漓不凈則以黃芪、白芍、當(dāng)歸、升麻益氣養(yǎng)血攝血;濕邪較甚,肢體困重則以菖蒲、蒼術(shù)、蘇梗等芳香化濕;濕郁化熱者,大便黏滯不爽加虎杖、黃柏等清利濕熱;以干姜、砂仁溫脾和胃,脾胃得運(yùn)化則濕邪乃祛。

2.3 調(diào)和心肝

2.3.1 清肝泄火,安神定志 絕經(jīng)前后女子五臟氣血陰陽失衡,加之外感六淫、偏嗜勞欲、情志過極等外環(huán)境因素,肝氣郁結(jié)化火,母病及子,火熱內(nèi)擾,傷及陰液,五臟之相火浮散[15],即《格致余論》所述:“相火易起,五性厥陽之火相扇,則妄動矣?！毙闹魃裰?七情皆起于心,此即《類經(jīng)》云:“情志之傷,雖五臟各有所屬,然求其所由,則無不從心所發(fā)?！迸討崙繅阂帧⑺蟛凰斓仁股癫粌?nèi)守,君火失其圣明。若君相失調(diào),亢逆為害,則出現(xiàn)口舌生瘡、急躁易怒,夜臥不寧,月經(jīng)先期,經(jīng)血紅稠,甚或血崩,口干口苦,胸脅脹痛,面目紅赤,大便秘結(jié),小便溲黃等臨床癥狀。導(dǎo)師常以鉤藤、菊花、焦梔、炒芩清泄君相之火,以生龍骨、牡蠣、琥珀鎮(zhèn)驚安神定志,燈芯草、竹茹、蘆根淡滲利濕,使火自小便而出,以當(dāng)歸、生地養(yǎng)血滋陰清熱,使邪去不傷陰,若有心煩失眠、咽干口燥等心腎不交者,以阿膠配黃連交通心腎,以香附、柴胡、佛手舒暢肝膽之氣,再予茯苓、白術(shù)、山藥固護(hù)脾胃之氣。

2.3.2 舒肝養(yǎng)心,健脾和營 更年期女性受社會環(huán)境壓力影響,且一生經(jīng)歷使?fàn)I血暗耗,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“婦人之生,有余于氣,不足于血,以其數(shù)脫血也”[16]。諸血者屬心,肝貯藏血液及調(diào)節(jié)血量,心藏神,肝舍魂,心肝血虛則神魂失養(yǎng),血虛肝氣失養(yǎng),疏泄不及,氣機(jī)失暢,臨床可見心悸、失眠、焦慮抑郁、頭暈?zāi)繚?、善忘、面色無華等癥。正如《景岳全書·血證》之“血……源源而來,生化于脾”所言,導(dǎo)師補(bǔ)養(yǎng)心肝之血時注重后天之本,以四君子湯健脾益氣,以四物湯補(bǔ)血和營,加仙鶴草入肝經(jīng),可收斂補(bǔ)血、補(bǔ)肝血養(yǎng)肝陰,加黃芪以益氣養(yǎng)血生津,面色萎黃、頭暈?zāi)垦Ｉ跽咭园⒛z養(yǎng)血滋陰;睡臥不安、焦慮者以茯神寧心安神,以醋柴胡、制香附疏肝解郁,且使諸藥補(bǔ)而不滯。

3 典型病案

羅某某,女,53歲,2022年7月26日因“反復(fù)汗出3月余”就診,出汗較多,夜間為甚,失眠夢多,時有胸悶心悸、煩躁易怒,頭暈,腰酸軟,神倦乏力,大便日行1～2次,質(zhì)稀;舌邊尖紅,苔薄白膩質(zhì)稍干,脈沉弦細(xì),平素嗜食酸辣生冷。孕3產(chǎn)2流1,月經(jīng)先后無定期半年后停經(jīng)1年。婦科超聲示:子宮體4.6×4.0×3.0cm,內(nèi)膜:0.2cm。既往高血壓病史10年,服苯磺酸氨氯地平 1片 每日1次,近期血壓控制欠佳,最高達(dá)150/88mmHg。西醫(yī)診斷:(1)更年期綜合征;。(2)高血壓 I級。中醫(yī)診斷:絕經(jīng)前后諸證。證型:肝郁脾虛,腎陰不足。治法:疏肝健脾,柔肝補(bǔ)腎。處方:白芍15 g,茯苓15 g,炒白術(shù)10 g,山藥30 g,薏苡仁30 g,焦山楂10 g,丹參10 g,天麻15 g,鉤藤15 g,荷葉10 g,白芷10 g,細(xì)辛3 g,熟地黃15 g,山萸肉10 g,合歡皮15 g,夜交藤30 g,琥珀10 g,杜仲15 g,桑寄生15 g 用法用量:配方顆粒,統(tǒng)一由天江藥業(yè)制備,3劑,每劑制備6袋,溫水沖服,1日3次,1次1袋。囑患者配合谷維素口服,有研究發(fā)現(xiàn)[17],中成藥聯(lián)合谷維素治療更年期綜合征較單獨(dú)使用中成藥可有效減輕更年期所表現(xiàn)的諸多癥狀,同時能改善激素水平。囑患者起居有度,飲食有節(jié),保持心情恬靜,適量補(bǔ)充維生素。

二診:2022年8月2日患者訴服藥后潮熱盜汗,眠差均有緩解,現(xiàn)雙目干澀,口苦、心悸,仍有煩躁,腰酸,大便成形,日行1～2次。血壓波動,控制欠佳,舌紅苔薄白,脈弦細(xì)。要求繼續(xù)服中藥治療。處方:白芍15 g,茯苓15 g,炒白術(shù)10 g,山藥30 g,薏苡仁30 g,焦山楂10 g丹參10 g,天麻15 g,葛根30 g,生地黃15 g,鉤藤15 g,菊花10 g,牡丹皮10 g,杜仲15 g,桑寄生15 g,合歡皮15 g,夜交藤20 g,3劑配方顆粒,服藥方法及醫(yī)囑同上。

三診:2022年8月9日患者訴,現(xiàn)睡眠較前好轉(zhuǎn),汗出明顯減輕,時有烘熱、心悸,夢多,腰酸乏力,二便可。舌紅苔薄白,脈弦細(xì)。血壓控制在正常范圍。處方:黃芪30 g,浮小麥30 g,熟地黃15 g,山萸肉10 g,丹皮150、茯苓15 g,淮山藥30 g,旱蓮草15 g,女貞子15 g,牡蠣15 g,龍骨15 g,白芍15 g,合歡皮15 g,夜交藤30 g,杜仲15 g,桑寄生15 g,酒川連6 g,阿膠10 g,青蒿10 g。6劑,配方顆粒,服藥方法及醫(yī)囑同上。

四診:2022年8月23日,患者訴諸癥好轉(zhuǎn),精神佳,守上方6劑,癥狀好轉(zhuǎn)。

按:該患者已過“七七”之年,此時沖任虧損,腎精不足,天癸匱竭,加之既往流產(chǎn)病史,更加損傷腎中精氣,血海不能充盈,故致使月經(jīng)錯亂后停閉、腰酸倦怠,腎陰虧損不能濡養(yǎng)肝陰,肝陽上亢,故頭暈、煩躁、血壓控制欠佳,加之平素壓力過大,肝氣不暢,故胸悶不暢,木旺乘脾,加之患者平素嗜食酸辣生冷,脾胃受損,故大便稀溏。腎陰腎陽失衡,精氣不足,肝失疏泄,脾失運(yùn)化則可見汗出量多,“汗為心之液”,汗出過多可見心悸。

4 小結(jié)

導(dǎo)師在治療上,圍繞“肝”論治,先以疏肝健脾為主,柔肝補(bǔ)腎為輔;待肝脾調(diào)和,而后以滋養(yǎng)肝腎為主,兼交通心腎、健脾益胃;整個治療過程中配合清透虛熱、安神藥物,臨床療效頗佳。導(dǎo)師在治療婦科疾病中從整體出發(fā),根據(jù)患者圍絕經(jīng)期特有的生理病理,辨病辨證相合,兼顧全局,且注重中醫(yī)治療未病的思想“未病先防,既病防變”,臨床效果明顯,為臨床治療本病提供了思路與方法。