汪 曦,李曉杉,陳 婍,馬鳳麗

(云南中醫(yī)藥大學(xué),云南 昆明 650500)

先兆流產(chǎn)的發(fā)病率隨著社會(huì)壓力的加大、婦女妊娠年齡的增大、生活習(xí)慣與飲食結(jié)構(gòu)的改變等因素的影響呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)。西醫(yī)中的先兆流產(chǎn)通常發(fā)生在妊娠28周以內(nèi),表現(xiàn)為女性陰道流血但出血量不多(白帶呈現(xiàn)暗紅色或血性),腰背部、下腹部或伴有疼痛,妊娠婦女宮頸口處于閉合狀態(tài),胎膜保持完整,胎兒大小符合停經(jīng)周數(shù)[1]。該病相當(dāng)于中醫(yī)婦科中所提到的“胎漏”、“胎動(dòng)不安”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為:生活環(huán)境、基因遺傳、飲食結(jié)構(gòu)、母方因素(生殖系統(tǒng)病變、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制失衡、全身性疾病、免疫因素)、父方因素(精子中攜帶致病菌、染色體結(jié)構(gòu)或者數(shù)目異常)等均可能導(dǎo)致先兆流產(chǎn)的發(fā)生。本病的出現(xiàn)受到單一或多種致病因素的影響,但是,黃體功能不全被認(rèn)為是其基本病因,在治療上,常采取補(bǔ)充激素治療,但可能會(huì)引起月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、稽留流產(chǎn)等不良反應(yīng)[2]。中醫(yī)對(duì)于先兆流產(chǎn)(胎漏、胎動(dòng)不安)的認(rèn)識(shí),主要圍繞臟腑功能失調(diào)展開,整體論治、辨證施藥,能夠有效緩解患者的臨床癥狀,提高保胎率。

1 中醫(yī)婦科流派關(guān)于先兆流產(chǎn)病因病機(jī)所產(chǎn)生的認(rèn)識(shí)

腎所藏之精具有促進(jìn)和維持人生長發(fā)育的作用,腎精分為腎陰腎陽,即真陰、元陽,腎精又可轉(zhuǎn)化為腎氣,胎兒的維系離不開腎氣的支持,胎兒的滋養(yǎng)貴在腎精的充盛,沖任胞宮也需要腎陽的溫煦。脾為后天之本,能夠?qū)⑺{入的飲食物轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì),參與到血液的生成;另外,脾氣之無形之力控制血液在脈道中正常循行,避免非其時(shí)而下其血情況的發(fā)生。因此,腎氣和脾胃所化生的氣血共同發(fā)揮著承載、滋潤和營養(yǎng)胎兒的作用,以促進(jìn)胎孕的形成。

女子經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳生理活動(dòng)的進(jìn)行都在耗傷氣血,故女子以肝為先天,肝通過調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的運(yùn)動(dòng),使經(jīng)脈通暢,氣血得以順利運(yùn)行;藏于肝中之血不僅能夠供養(yǎng)全身臟腑組織,以促進(jìn)生理功能的正常發(fā)揮,也能下注血海[3],當(dāng)胎孕已成之時(shí),通過調(diào)節(jié)血量以維持胎兒的滋養(yǎng),同時(shí)還能防止血行脈外發(fā)生出血之弊。肝血和腎精均由水谷精微化生而來,腎精能夠轉(zhuǎn)化為肝血,肝血發(fā)揮濡養(yǎng)腎精的作用,二者具有“精血同源”的生理聯(lián)系;肝氣在于疏泄,腎氣主司開合,藏泄相互協(xié)調(diào)配合,共同維持著機(jī)體氣、血、陰、陽的平衡,使胎兒得以固攝;腎陰作為一身陰液之基礎(chǔ),對(duì)臟腑、形體官竅起著滋潤和濡養(yǎng)的作用,其中腎陰通過對(duì)肝陰的滋養(yǎng)而抑制肝陽偏亢,肝血補(bǔ)充腎精使腎中陰陽平衡,故胎兒的正常孕育與肝腎息息相關(guān)。

心主血脈,血液灌注胞宮以營養(yǎng)胎兒作用的發(fā)揮需要靠心氣的推動(dòng);腎又寓元陽,其溫煦和推動(dòng)作用促進(jìn)五臟六腑生理功能的正常發(fā)揮;腎陽為人體陽氣之根本,腎火生脾土,心火生胃土[4],心腎之火溫暖脾胃,以促進(jìn)胎兒生長發(fā)育所需之氣血的化生。

因此,中醫(yī)婦科流派認(rèn)為先兆流產(chǎn)以腎、脾、肝、心臟腑功能失調(diào),致沖任不固、胞宮失養(yǎng)為其病機(jī)。

2 關(guān)于中醫(yī)婦科流派治療先兆流產(chǎn)的臨床用藥特點(diǎn)

2.1 嶺南羅氏婦科 嶺南羅氏婦科比較推重崇敬易水學(xué)派和溫病學(xué)派,其主要受到廣府中醫(yī)藥文化的影響,結(jié)合嶺南地區(qū)的地理環(huán)境(氣候特點(diǎn)以濕熱為主,人體易出現(xiàn)脾腎兩虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn))和本地人的體質(zhì)特點(diǎn),喜歡運(yùn)用海藥和南藥,且所用藥物之藥性平和、藥質(zhì)輕便,臨證多以調(diào)理脾腎、兼顧真陰、清熱化濕[5]為主。嶺南羅氏婦科所創(chuàng)制的學(xué)術(shù)思想,即“腎—天癸—沖任—子宮軸”[6],常用于指導(dǎo)婦女月經(jīng)病、胎產(chǎn)病等的治療,其中,羅氏婦科在診治先兆流產(chǎn)時(shí),根據(jù)患者的體質(zhì)和臨床證候表現(xiàn),能夠準(zhǔn)確辨證,用藥加減靈活,臨床療效顯著。羅元愷教授提出了由補(bǔ)腎精健脾氣、益氣養(yǎng)血安胎之菟絲子、黃芪;補(bǔ)益肝腎、調(diào)理沖任、養(yǎng)血止血之續(xù)斷、桑寄生、鹿角霜、杜仲、巴戟天;益氣健脾之白術(shù)、黃芪;滋腎填精、養(yǎng)血安胎之制首烏、熟地黃、枸杞子;滋陰止血之阿膠;溫經(jīng)止血之艾葉和理氣止嘔之砂仁共同組成的補(bǔ)腎安胎經(jīng)驗(yàn)方“滋腎育胎丸”,用于脾腎兩虛型先兆流產(chǎn)的治療[7]。其中,羅元愷教授認(rèn)為這首方中作為安胎之首要藥物的黨參和菟絲子可以重用(用至30g),黨參補(bǔ)氣健脾以生血;菟絲子滋補(bǔ)肝腎且溫而不辛[8]。馬丹麗等[9]發(fā)現(xiàn)在治療先兆流產(chǎn)時(shí),“滋腎育胎丸”單用或是聯(lián)用孕激素,保胎率都較單用孕激素時(shí)高,故滋腎育胎丸的保胎效果還是很顯著的。

羅頌平教授作為羅氏婦科的第三代傳人,其創(chuàng)制了“助孕丸”,藥物組成為菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、黨參和白術(shù)[10]。曹蕾等[11]通過研究發(fā)現(xiàn)助孕丸可以改善模型大鼠的子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力(子宮內(nèi)膜容受性)及內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)功能,進(jìn)而改變?nèi)焉锝Y(jié)局。結(jié)合女子性多抑郁、易致肝郁氣滯的特點(diǎn),羅頌平教授喜歡用合歡、素馨花以安神行氣解郁[12]。在治療先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫時(shí),羅頌平教授認(rèn)為女性胞宮內(nèi)的血腫屬于瘀血的范疇,瘀血阻滯,妨礙新血的再生,易致胎兒失其滋養(yǎng),再結(jié)合患者的舌脈血瘀之象,通常會(huì)加入作用和緩的活血化瘀之品,如雞血藤(15～30 g)、丹參(15～20 g)、三七(3 g)等藥物,這些藥物作用平和,不會(huì)擾動(dòng)氣血,在補(bǔ)腎健脾安胎類方藥中加入以上藥物1～2味,可以促進(jìn)血腫的吸收或是排出[13]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[14],活血化瘀類的中藥不僅能增加子宮、胎盤血流灌注量,使血管內(nèi)皮細(xì)胞免遭破壞,以減少子宮的痙攣;還對(duì)底蛻膜或胎盤下血腫的吸收有一定的促進(jìn)作用。

2.2 云嶺張氏婦科 張良英教授作為張氏婦科的代表性傳承人,她創(chuàng)立了調(diào)經(jīng)、助孕、安胎一線貫穿的“孕子一條龍”治法,將中醫(yī)治療不孕不育的特色和優(yōu)勢(shì)運(yùn)用于先兆流產(chǎn)中,減輕了無數(shù)患者飽受該病所帶來的身體和心理上的雙重痛苦。張良英教授認(rèn)為脾腎虧虛為先兆流產(chǎn)的主要病機(jī),提出脾腎并治、益氣養(yǎng)血、固攝安胎的治療原則,以經(jīng)驗(yàn)方保胎飲[15]為主治療該病,該方由共奏氣血雙補(bǔ)、以固胎元之黃芪、熟地;健脾益氣養(yǎng)血之黨參、山藥、阿膠;滋補(bǔ)肝腎、止血安胎之菟絲子、杜仲、續(xù)斷、桑寄生、女貞子、旱蓮草;以及調(diào)和之性的甘草所組成。張亞嘉等[16]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),保胎飲治療先兆流產(chǎn)有較好的療效,觀察組(保胎飲口服)患者陰道流血時(shí)間、腹痛時(shí)間均少于對(duì)照組(西醫(yī)保胎治療),且血清β-HCG和雌激素(E2、P)水平均有所升高。對(duì)于經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有積血的先兆流產(chǎn)患者,張良英教授會(huì)加入炒蒲黃,以達(dá)到化瘀止血安胎的作用。趙唯君等[17]發(fā)現(xiàn),蒲黃生品和炮制品的作用存在區(qū)別,究其原因是其所含有效成分的不同,生蒲黃主要含有多糖類和黃酮苷元,具有活血的作用;經(jīng)過炮制后的炒蒲黃多糖類和黃酮苷元含量有所減少,鞣質(zhì)的含量相對(duì)增多,表現(xiàn)為止血的作用。在先兆流產(chǎn)的臨床診療中,患者往往會(huì)伴有許多兼證,張良英教授會(huì)隨癥靈活加減用藥,如:手足心熱、唇干咽燥者,加養(yǎng)陰清熱之白芍、旱蓮草、玄參;小腹墜脹疼痛者,加升舉陽氣、止血之炙升麻、荊芥炭;大便不通者,使用黑芝麻以潤腸通便;惡心伴或不伴嘔吐者,加入半夏、陳皮以降逆止嘔;睡眠質(zhì)量較差者,加交通心腎、寧心安神之遠(yuǎn)志、柏子仁。

2.3 浙江何氏婦科 何氏婦科強(qiáng)調(diào)安胎之法宜益氣養(yǎng)血,益氣不得助火傷陰,養(yǎng)血不能礙胃留濕[18]。何穉香為何氏婦科的第二代傳承人,創(chuàng)制了同補(bǔ)陰陽、健脾益腎之“何氏安胎飲”[19],該方由健脾益氣以助氣血生化之黃芪、懷山藥、白術(shù);調(diào)補(bǔ)肝腎、固攝沖任以安胎之菟絲子、桑寄生、杜仲;清熱安胎之苧麻根、黃芩;滋陰補(bǔ)血、涼血安胎之阿膠、旱蓮草;養(yǎng)血、柔肝、止痛之白芍以及補(bǔ)虛和中、調(diào)和藥性之甘草共同構(gòu)成,主要用于治療脾腎虧虛型先兆流產(chǎn)。

三代傳人何少山、何子淮對(duì)腎虛型、脾虛型和氣血兩虛型先兆流產(chǎn)分別予以壽胎丸、傅青主援土固胎湯、何氏安胎飲合膠艾湯加減進(jìn)行治療;陰虛型采取滋陰養(yǎng)血、運(yùn)脾安胎的治則,配伍西洋參、竹茹、旱蓮草、黃芩炭、苧麻根、桑葉、生地黃、生白芍、仙鶴草。何氏婦科治療先兆流產(chǎn)的另一學(xué)術(shù)思想是宜涼不宜熱[20],何少山老師在臨床上常用阿膠和艾葉炭這兩味藥物以溫經(jīng)養(yǎng)血止血,同時(shí)還會(huì)配伍藕節(jié)、墨旱蓮以涼血止漏、清熱安胎。此外,對(duì)于經(jīng)B超檢查提示先兆流產(chǎn)患者妊娠囊內(nèi)有液性暗區(qū)時(shí),張少山老師為了防止胎兒被熱灼傷,會(huì)運(yùn)用大黃這味中藥;對(duì)精神過度緊張的患者,會(huì)配伍大黃和黃連以清熱安神養(yǎng)胎。

四代傳人何嘉琳認(rèn)為當(dāng)瘀血阻滯時(shí),會(huì)導(dǎo)致沖任氣血的運(yùn)行不暢,胞胎的濡養(yǎng)會(huì)受到影響,又或血行受阻不得歸經(jīng),則致先兆流產(chǎn)的發(fā)生,故提出了腎虛血瘀這一新的證型,采用補(bǔ)腎安胎法的基礎(chǔ)上,再酌情配伍活血止痛之當(dāng)歸、丹參、赤芍以及行氣之品枳殼等。現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)[21],補(bǔ)腎活血類中藥能夠提高保胎成功率,主要體現(xiàn)在:這類中藥不僅使子宮、胎盤的血流灌注量得到改善,還能增加子宮內(nèi)膜對(duì)胎兒的容受性。

2.4 龍江韓氏婦科 韓氏婦科形成了“肝腎學(xué)說”的學(xué)術(shù)理論,其認(rèn)為胞宮、血海與肝腎在經(jīng)絡(luò)和功能上有著緊密聯(lián)系[22]。韓氏婦科自擬百靈育陰湯、益氣養(yǎng)血湯、加味補(bǔ)腎安胎飲和韓氏滋腎湯用于治療不同證型的先兆流產(chǎn),使患者的臨床癥狀得到有效改善,讓其能夠繼續(xù)妊娠。百靈育陰湯23(由滋補(bǔ)陰血之熟地黃、阿膠;補(bǔ)肝益腎之山茱萸、續(xù)斷、懷牛膝、桑寄生、杜仲;滋陰、安神、養(yǎng)血以固胎元之龜甲、牡蠣;柔肝、養(yǎng)血、止痛之白芍;補(bǔ)益脾氣以助滋養(yǎng)胎兒之氣血化生的山藥、甘草以及具有止血安胎之海螵蛸所構(gòu)成)具有滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益精血、調(diào)理沖任的功效,用于先兆流產(chǎn)肝腎陰虛證的治療;氣血虧虛型,用益氣養(yǎng)血湯24(藥物組成:大補(bǔ)脾氣之人參、黃芪、白術(shù),配伍熟地、當(dāng)歸、茯苓、遠(yuǎn)志、五味子、白芍和甘草)加減治療,其中,對(duì)于流血較多的患者,加入炒阿膠、杜仲、地榆以調(diào)理沖任、止血安胎;脾腎陽虛型,宜用益氣溫腎助陽、養(yǎng)血固沖安胎之法,用加味補(bǔ)腎安胎飲25(藥物組成包括:助脾化生氣血之人參、白術(shù);補(bǔ)益肝腎、填補(bǔ)精血、固沖安胎之續(xù)斷、菟絲子、杜仲、桑寄生;溫補(bǔ)腎陽之補(bǔ)骨脂、巴戟天;溫補(bǔ)脾腎、以固胎元之益智仁;暖宮止血、安胎止痛之艾葉以及具有滋陰、補(bǔ)血兼有止血之功的阿膠)治療本病;在診治先兆流產(chǎn)合并子宮下血腫時(shí)26,以活血化瘀、補(bǔ)腎安胎為治療原則,用韓氏滋腎湯27進(jìn)行加味,藥物包括:熟地黃、桑寄生、女貞子、海螵蛸、鱉甲、阿膠(烊化)、巴戟天、川續(xù)斷、山萸肉、煅牡蠣、杜仲、白芍、菟絲子、甘草,同時(shí)加入三七(3～5g)、茜草(6～10g)、雞血藤(15～30g)、丹參(15～20g)等活血之品。楊麗麗等[28]在使用加味育陰湯治療輔助生殖技術(shù)并發(fā)先兆流產(chǎn)的臨床觀察中發(fā)現(xiàn),治療組(使用育陰湯)患者腹痛、陰道流血的臨床癥狀改善時(shí)間低于對(duì)照組(使用絨毛膜促性腺激素治療),且患者經(jīng)治療后血清HCG及激素水平較治療前明顯升高,育陰湯能夠改善子宮內(nèi)膜的容受性、調(diào)整機(jī)體的免疫功能,從而達(dá)到安胎的作用。

2.5 浙江陳木扇婦科 陳氏婦科在《陳素庵婦科補(bǔ)解·安胎門卷之二》中提到:“婦人十二經(jīng)血,當(dāng)妊娠十月,每一經(jīng)各養(yǎng)一胎,唯心與小腸二經(jīng)之血,不主養(yǎng)胎”[29]。強(qiáng)調(diào)在胎兒生長發(fā)育過程中氣血發(fā)揮著重要的作用。胎兒由父母精血相合化生而來,其滋養(yǎng)需要靠氣血以維持,氣以載胎,血能養(yǎng)胎,氣血旺盛,則胎體得養(yǎng),故陳氏婦科安胎之方多以四物湯合四君子湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減,重在補(bǔ)氣養(yǎng)血;此外,還提出了“胎火”的學(xué)術(shù)思想,將臟腑經(jīng)絡(luò)與安胎之法相互結(jié)合,認(rèn)為婦女妊娠前三個(gè)月胎火與足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)和手厥陰心包經(jīng)聯(lián)系密切,這三個(gè)時(shí)期胎火比較旺盛:第一月時(shí)肝陽易于偏亢;到二月時(shí),膽氣虛弱容易驚恐,腎與恐這一情志活動(dòng)相互聯(lián)系,腎虛則相火妄動(dòng);三月心包之火為相火,君火引動(dòng)相火[30]。熱擾血室,胎元受驚,致胎漏、胎動(dòng)不安的發(fā)生,則以清熱涼血為安胎之法[31]。陳氏安胎飲為其治療胎火上逆、氣血不足、沖任虧虛之先兆流產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)方,該方在佛手散(當(dāng)歸、川芎)的基礎(chǔ)上,配伍補(bǔ)氣健脾之黃芪和白術(shù)、養(yǎng)血滋陰之阿膠和白芍、涼血清熱之地榆和黃芩、安胎固腎之續(xù)斷和杜仲、行氣止痛之紫蘇葉,具有清熱涼血、益氣健脾、補(bǔ)腎固沖、養(yǎng)血安胎的作用[32]。臨床應(yīng)用中,隨癥靈活加減,陰道有出血者,加入地榆炭、藕節(jié)炭以涼血止血;伴有惡心嘔吐者,加入梅花、姜竹茹、石決明以和中止嘔,其中需要注意的是,石決明雖有較好的降逆止嘔的作用,但當(dāng)患者臨床癥狀有所緩解后應(yīng)及時(shí)停用,長期使用唯恐有降胎之弊;情志容易煩躁者,配伍疏肝清熱、滋陰生津之柴胡、麥冬、石斛、石決明和黃連。陳氏婦科認(rèn)為熟地比較滋膩,會(huì)阻礙脾胃的運(yùn)化功能,故臨床上對(duì)于脾胃運(yùn)化功能較弱的患者,會(huì)減少這類藥物的用量或者不使用,采取的是調(diào)理脾胃與安胎相結(jié)合的方法,在方中加入制酸和胃止痛之海螵蛸、藿香、佛手、炒二芽、煅蛤殼和安胎之蘇梗等藥物[33]。

2.6 黔貴丁氏婦科 丁氏婦科認(rèn)為脾腎虧虛、氣血不足、胎體失養(yǎng)為先兆流產(chǎn)的病因病機(jī)。丁啟后教授擅長用“壽胎丸”加減后治療胎漏下血寒熱虛實(shí)證:對(duì)腎氣不足型的先兆流產(chǎn),主張補(bǔ)腎止血安胎之法,加入補(bǔ)益肝腎、益氣健脾之杜仲、白術(shù)、黃芪、益智仁和止血安胎之荊芥炭、艾葉、仙鶴草等藥物。氣血虛弱所引起的胎失所養(yǎng),在壽胎丸的基礎(chǔ)上酌情加入益氣健脾之黨參、白術(shù)、陳皮、山藥、大棗;補(bǔ)益肝腎之枸杞;養(yǎng)血滋陰之熟地;理氣止痛之荊芥炭、艾葉和止血安胎之蘇梗。針對(duì)有血熱之象者,提出清熱涼血安胎的治則,可加入養(yǎng)陰清熱涼血之生地、旱蓮草、地骨皮;止血安胎之仙鶴草、苧麻根;或者白芍、山藥,其中,熱勢(shì)明顯者可適量加入黃芩、山梔子。胎孕早期惡阻嚴(yán)重者,選加生姜、砂仁、蘇葉、法半夏、竹茹等藥物。外傷所致胎漏,選加黨參、側(cè)柏炭、蘇梗、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍以補(bǔ)氣和血安胎,出血較多者將其中的當(dāng)歸去掉[34]。此外,由固沖止血、養(yǎng)血安胎之太子參、阿膠珠;滋陰生津、濡養(yǎng)胎元、止血安胎之麥冬、玉竹、女貞子、旱蓮草;補(bǔ)肝益腎安胎之續(xù)斷、菟絲子、桑寄生;清熱、止血、安胎之黃芩以及柔肝、緩急、止痛、安胎之白芍、甘草所構(gòu)成的“補(bǔ)腎養(yǎng)血安胎方”為丁氏婦科治療先兆流產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)方,具有補(bǔ)腎健脾養(yǎng)血,益氣固沖安胎的作用[35]。根據(jù)病人臨床癥狀靈活加減,腰腹墜脹疼痛者以理氣止痛安胎,加杜仲、蘇梗;津枯腸燥之大便秘結(jié)者,選用火麻仁、肉蓯蓉、郁李仁;陰道流血淋漓不盡者,加芡實(shí)、地榆、仙鶴草、苧麻根以收澀、止血、安胎;疲乏無力者宜補(bǔ)氣健脾,加黃芪、山藥、白術(shù);睡眠差者,加入酸棗仁、五味子以寧心安神。李瓊等[36]通過研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)腎養(yǎng)血安胎方可以有效抑制腎虛型先兆流產(chǎn)大鼠的免疫反應(yīng),改善凝血功能,降低血液黏稠度,加快血流速度,改善胎盤局部血供,減少子宮內(nèi)膜和胚胎的損傷,能夠有效的提高妊娠率。

3 小結(jié)

中醫(yī)婦科流派在先兆流產(chǎn)的探索中,利用辨證論治思想對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的治療,均有著各自的優(yōu)勢(shì)和特色。通過對(duì)各婦科流派診治先兆流產(chǎn)的病因病機(jī)和用藥特點(diǎn)的研究,不僅有利于傳承和發(fā)揚(yáng)其學(xué)術(shù)思想和學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn),且能為其他醫(yī)家在治療該類疾病時(shí)提供臨床參考思路,以期提高保胎率,減輕患者的身心負(fù)擔(dān)。