張乃千,王鑫樂,徐瑞欽,邵漢瑞,祝家海,陳 穎,申宏宇,郭 臣,鄒 浩

(1.昆明醫(yī)科大學(xué),云南 昆明 650500;2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,云南 昆明 650101)

膽囊結(jié)石是一種臨床上常見的膽囊良性疾病[1],其發(fā)病機(jī)制多由膽道內(nèi)感染所致,而膽囊管迂曲過長、膽囊管匯入過低、膽囊管與膽總管并行過長等膽囊三角區(qū)解剖學(xué)變異等因素[2],與膽囊結(jié)石形成有密切關(guān)聯(lián)。隨著人們對自身健康重視程度的提高,定期體檢往往能發(fā)現(xiàn)許多無癥狀的膽囊結(jié)石,由于腹腔鏡技術(shù)的逐漸普及以及腹腔鏡相關(guān)技術(shù)的提高,各種類型的膽囊結(jié)石都能在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)治療[3],人們對于手術(shù)治療膽囊結(jié)石的接受程度及認(rèn)識水平都逐步提高。但由于個人體質(zhì)及其他因素的不同,采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)后有的患者會出現(xiàn)乏力、腹脹、消化不良、噯氣等消化道不適癥狀。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前對膽囊結(jié)石進(jìn)行手術(shù)治療的常規(guī)方式,且微創(chuàng),眾多縣級醫(yī)院已經(jīng)能常規(guī)開展相關(guān)術(shù)式。膽囊結(jié)石作為肝膽外科常見病及多發(fā)病,其診療已經(jīng)形成成熟的規(guī)范化體系,相關(guān)手術(shù)質(zhì)量能得到進(jìn)一步保障[4]。腹腔鏡手術(shù)方式也被廣大患者接受[5],但腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍然會導(dǎo)致輕微術(shù)后黏連[6]。行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后部分患者會出現(xiàn)中醫(yī)氣虛濕滯證的相關(guān)癥狀,但患者往往沒有器質(zhì)性病變,多為功能性病變。西醫(yī)往往沒有特異性的治療方法,筆者在學(xué)習(xí)了云南省四大名醫(yī)之姚貞白 “以陰陽氣血為整體,以氣機(jī)變化為辨證經(jīng)緯,因地、因人、因病治宜”的學(xué)術(shù)思想后[7],根據(jù)患者臨床表現(xiàn),結(jié)合舌象、脈象的變化,自擬益氣化濕飲治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)后氣虛濕滯證患者,取得了初步療效。本文主要討論益氣化濕飲治療本證的臨床療效及驗證評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2022年11月就診且為腹腔鏡膽囊切除術(shù)后中醫(yī)辨證為氣虛濕滯證的患者共106例,將收集的病例數(shù)據(jù)隨機(jī)分為治療組及對照組,每組病例數(shù)各53例。治療組男25例,女28例;年齡在30～60歲之間,平均年齡為(45.60±7.82)歲;病程為3～8 d,平均病程為(5.19±1.43)d。對照組男27例,女26例;年齡在30～60歲之間,平均年齡為(45.62±7.93)歲;病程為3～8 d,平均病程為(5.32±1.29)d。將2組病例的一般資料(包括性別、年齡及病程)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),故2組病例數(shù)據(jù)具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會《消化系統(tǒng)常見病功能性腹脹中醫(yī)診療指南》[8],《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]中痞滿的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)制定:(1)主癥:氣短乏力、腹脹、多汗、納差、噯氣、大便稀溏、腹肌柔軟,局部皮溫偏低。(2)次癥:腹部墜脹、入睡困難、早醒、小便短少。(3)舌脈:舌質(zhì)淡,苔薄膩,脈細(xì)。(4)理化檢查:血常規(guī)、肝功能、尿常規(guī)、凝血功能均正常。(5)影像檢查:術(shù)后B超未見膽瘺、腸瘺、腸梗阻等器質(zhì)性病變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)已行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者。(2)符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。(3)年齡在30歲～60歲之間,性別不限,志愿受試并能合作者。(4)簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)排除術(shù)后出現(xiàn)器質(zhì)性病變及手術(shù)并發(fā)癥的患者。(2)合并心、腦、腎、肺及凝血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者。(3)臨床資料不完善者。(4)正在服用其他影響本病癥狀藥物的患者。(5)對益氣化濕飲及參苓白術(shù)顆粒相關(guān)成分過敏的患者。

1.5 治療方法 治療組:予以益氣化濕飲進(jìn)行治療,藥物組成為黃芪45 g,黨參20 g,麩炒白術(shù)15 g,當(dāng)歸10 g,醋柴胡10 g,升麻10 g,陳皮10 g,姜半夏10 g,茯苓10 g,木香10 g,紫蘇梗10 g,砂仁10 g,炒酸棗仁20 g,川芎10 g,鹽知母10 g,茯神30 g,浮小麥30 g,煅牡蠣30 g,蜜麻黃根10 g,甘草10 g。服用方法:由云南省中醫(yī)醫(yī)院藥房統(tǒng)一進(jìn)行免煎劑配制,每劑分裝成3袋,每日服1劑,每天服3次,每次服用1袋。服用時將中藥免煎顆粒倒入碗中,加入200 mL開水并攪拌均勻,飯后30 min內(nèi)服。對照組給予參苓白術(shù)顆粒(云南騰藥制藥股份有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字號Z53020280,規(guī)格為6 g/袋,6袋/盒)內(nèi)服,每日服用3次,每次服1袋(6 g),倒入碗中加開水200 mL并攪拌均勻,飯后30 min內(nèi)服。治療組與對照組均以14 d為1個療程,服藥期間停用其他影響療效觀察的藥物。

1.6 觀察指標(biāo) (1)臨床實際療效。(2)癥狀積分。主要癥狀:氣短乏力,腹脹,多汗,納差,噯氣,大便稀溏,腹肌柔軟、局部皮溫偏低。正常記為0分,主要癥狀的輕、中、重度分別記錄為2、4、6分。次要癥狀:腹部墜脹,入睡困難,早醒,小便短少。正常記錄為0分,次要癥狀的輕、中、重度分別記錄為1、2、3分。舌象、脈象具體觀察并做記錄,但不記分。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 單項癥狀的療效評分標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年試行)?？刂?主、次癥狀治療以后基本消失;顯效:主、次癥狀得到明顯改善;有效:主、次癥狀有所改善;無效:主、次癥狀無明顯改變,甚至加重。

1.7.2 中醫(yī)癥狀的總療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年試行),依據(jù)中醫(yī)癥狀的積分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。臨床控制:主要、次要癥狀消失,證候積分降低至少95%。顯效:主要、次要癥狀明顯改善,證候積分減少大于或等于70%;有效:主要、次要癥狀均有好轉(zhuǎn),證候積分減少大于或等于30%;無效:主要、次要癥狀無明顯改善,證候積分減少低于30%,甚或加重。療效指數(shù)的計算公式為:療效指數(shù)=(治療前證候總積分—治療后證候總積分)/治療前證候總積分×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組的總有效率是92.45%,對照組是77.36%,治療組顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組臨床療效比較 n(%)

2.2 2組治療前后中醫(yī)單項癥狀積分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)單項癥狀積分比較

2.3 2組治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較 見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較

2.4 安全性觀測結(jié)果 治療組與對照組在用藥期間,均沒有出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。說明治療組與對照組病例在使用規(guī)定藥物治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)后氣虛濕滯證的過程中安全、可靠。

3 討論

膽囊結(jié)石為目前臨床上的常見病、多發(fā)病。腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢,已成為常用的手術(shù)治療方法,且多為日間手術(shù),術(shù)后的監(jiān)測、管理在門診進(jìn)行。有的患者術(shù)后出現(xiàn)乏力氣短、腹脹、腹部下墜、噯氣、食欲減退、多汗、大便稀溏、口中黏膩、入睡困難、早醒等癥狀時,采用中西醫(yī)協(xié)同治療,可很快消除或減輕上述癥狀,有利于提高生活質(zhì)量,幫助患者早日恢復(fù)健康。

膽囊位于右上腹,應(yīng)注意腹腔臟器位置與中醫(yī)藏像理論的不同,依據(jù)中醫(yī)上焦心、肺,中焦脾、胃,下焦肝、腎的藏像理論,筆者認(rèn)為應(yīng)從中焦脾胃進(jìn)行辨證論治為好。

脾胃同居中焦,脾主升清,胃主降濁;脾主運化,胃主受納;脾氣宜升,胃氣宜降;脾胃協(xié)調(diào),氣機(jī)升降出入才能得以正常運行。氣機(jī)得升,則胸中宗氣充沛,心主血、肺主氣的功能方能正常運行。本病患者在臨床上,應(yīng)注意虛、實辨證,筆者認(rèn)為辨實容易,辨虛困難?；颊叱霈F(xiàn)乏力氣短、腹脹、多汗,有虛、實之分,實證氣短乏力是氣機(jī)阻滯、氣行不暢所致;而虛證為脾氣虛弱、氣不上達(dá)所致,正如金·李杲《內(nèi)外傷辨·卷上·辨氣少氣盛》所云“內(nèi)傷飲食、勞役者,心肺之氣先損,為熱所傷,熱既傷氣,四肢無力以動,故口鼻中皆短氣少氣,上喘懶語,人有所問,十不欲對其一,縱勉強(qiáng)答之,其氣亦怯,其聲亦低,是其氣短少不足之驗也?！盵10]腹脹實證為氣機(jī)壅滯、腑氣不通所致;而虛證腹脹、腹部下墜則由中氣虛弱、運化失權(quán)所致,正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云“清氣在下,則生飱泄;濁氣在上,則生月真脹;此陰陽反作,病之逆從也。”[11]腹脹結(jié)合腹部觸診,實證則上腹部腹肌略緊,皮溫正常或偏高,而虛證則腹肌柔軟,局部皮溫偏低,因氣主煦之,氣為陽,氣虛故皮溫偏低。噯氣、食欲減退,同樣也需要辨其虛、實,就臨床而言,噯氣、食欲減退實證為氣機(jī)阻滯、胃氣上逆所致;虛證為氣虛不運所致。臨床上以呃聲高亢、連續(xù)不斷、面赤氣粗、呃出氣味餿穢為實;以呃聲低微、斷斷續(xù)續(xù)、面黃氣弱、呃出氣味無異常為虛。大便稀溏也有虛、實之分,實證為燥屎內(nèi)結(jié)、熱結(jié)旁流所致,正如漢·張仲景《傷寒論·辨少陰病脈證并治》所云“少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承氣湯?！盵12]虛證為脾胃虛弱、脾不運化、脾氣下陷所致,為臨床常見證。脾的生理功能為喜燥惡濕,胃的生理功能為喜潤惡燥,脾胃功能受損,運化乏力,濕邪內(nèi)生,脾開竅于口,則口中黏膩。多汗也有虛、實之分,實證為外邪所襲,迫液外瀉;而虛證則由中氣不足、氣不攝液所致。實證多汗則惡風(fēng)、汗出濕冷、黏膩;虛證多汗動則加劇、全身大汗、汗出潮濕、溫暖。入睡困難、早醒也需要辨虛實,《素問·逆調(diào)論》云“陽明者胃脈也,胃者六腑之海,其氣亦下行,陽明逆不得從其道,故不得臥也。《內(nèi)經(jīng)》曰:胃不和則臥不安。此之謂也?！逼⑽腹δ苁д{(diào),則睡眠質(zhì)量不佳也。入睡困難實證則心煩意亂、口苦、頭脹痛、起臥不定;虛證則欲臥、乏力、頭目清醒、睡意全無。

益氣化濕飲由黃芪、黨參、麩炒白術(shù)、當(dāng)歸、醋柴胡、升麻、陳皮、姜半夏、茯苓、砂仁、木香、紫蘇梗、炒酸棗仁、川芎、鹽知母、茯神、浮小麥、煅牡蠣、炙麻黃根、甘草組成。方中黃芪、黨參、麩炒白術(shù)、當(dāng)歸、醋柴胡、升麻、陳皮、甘草為李杲所創(chuàng)的補(bǔ)中益氣湯,具有補(bǔ)中益氣、健脾和胃之功,其所著的《內(nèi)外傷辨·卷中·補(bǔ)中益氣湯立方本旨》云“夫脾胃虛者,因飲食勞倦,心火亢甚,而乘其土位,其次肺氣受邪,須用黃芪最多,人參、甘草次之,脾胃一虛,肺氣先絕,故用黃芪以益皮毛而閉腠理,不令自汗;損其元氣,上喘氣短,人參以補(bǔ)之;心火乘脾,須炙甘草之甘以瀉火熱,而補(bǔ)脾胃中元氣;若脾胃急痛并大虛,腹中急縮者,宜多用之,《經(jīng)》云:急者緩之;白術(shù)苦甘溫,除胃中熱,利腰臍間血;胃中清氣在下,必加升麻、柴胡以引之,引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上升,能補(bǔ)衛(wèi)氣之散解,而實其表也;又緩帶脈之縮急,二味苦平,味之薄者,陰中之陽,引清氣上升也。氣亂于胸中,為清濁相干,用去白陳皮以理之,又能助陽氣上升,以散滯氣,助諸甘、辛為用[13]?！崩铌降恼撌?可謂千古精辟之論,把一劑補(bǔ)中益氣湯的君臣佐使、氣味和合、升降浮沉、相須為用交待的清清楚楚、明明白白。方中黨參、陳皮、姜半夏、茯苓、木香、砂仁為六君子湯,具有健脾益氣、化濕和胃之功;黃芪、煅牡蠣、浮小麥、炙麻黃根為牡蠣散,牡蠣散出自宋《太平惠民和劑局方·卷八·治雜病》“治諸虛不足,及新病暴虛,津液不固,體常自汗,夜臥即甚,久而不止,羸瘠枯瘦,心忪驚惕,短氣煩倦?！北痉骄哂幸鏆夤瘫怼⑹諗恐购怪?。酸棗仁、川芎、鹽知母、茯神、甘草為張仲景所創(chuàng)的酸棗仁湯,正如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云“虛勞、虛煩不得眠,酸棗仁湯主之”[14]。黃芪、當(dāng)歸為當(dāng)歸補(bǔ)血湯,黃芪劑量較大,仿益氣生血、氣行則血行之意。紫蘇梗、醋香附、砂仁理氣和胃、降逆和胃而治噯氣,與黃芪、黨參同用,升清降濁、補(bǔ)瀉同用。

總之,益氣化濕飲由補(bǔ)中益氣湯、六君子湯、牡蠣散、酸棗仁湯、二陳湯等數(shù)方化裁而成,融健脾益氣、化濕和胃、益氣斂汗、養(yǎng)血安神、益氣補(bǔ)血于一爐,而最終取得較好臨床療效。

若術(shù)中反復(fù)腹腔沖洗,術(shù)后引流時間偏長,而出現(xiàn)口干、烘熱、大便偏干、舌質(zhì)紅,脈細(xì)數(shù)等氣陰兩虛證候時,可于上方中去姜半夏、茯苓,加生地黃20g、玄參30g、鹽黃柏5g養(yǎng)陰清火。臨證時應(yīng)四診合參、謹(jǐn)守病機(jī)、圓機(jī)活法,勿犯虛虛實實之戒,立足臨床、研習(xí)中醫(yī)經(jīng)典,方證結(jié)合,實為治病之奧妙所在。