徐圣潔,郭子正,孟曉凡,王中琳,王新陸

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250000)

血濁理論系國醫(yī)大師王新陸教授在《腦血辨證》[1]中提出的中醫(yī)概念,是指血液成分渾濁或血液循行混亂[2],其中渾濁主要表現(xiàn)在血液成分的變化,如血糖升高、血脂異常、血尿酸升高等。代謝綜合征(metabolic syndrome)的病理基礎(chǔ)包括中心性肥胖、高血壓、血脂異常、高血糖等一系列疾病[3],是諸多心腦血管疾病的主要誘因之一。血濁理論的提出填補(bǔ)了中醫(yī)理論體系中有關(guān)代謝綜合征的空缺,筆者將以血濁理論為原點(diǎn),淺論代謝綜合征的病因、病機(jī)以及治療方案。

1 血濁概述

實(shí)際上“血濁”斑斑可考,《靈樞·經(jīng)水篇》中早有記載:“其臟之堅(jiān)脆……血之清濁……皆有大數(shù)”,意即血液的清濁程度大抵有一個正常范圍,若超出這個界限便是血濁?，F(xiàn)代社會發(fā)展日新月異,人們的生存環(huán)境、生活方式、飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大變化,國醫(yī)大師王新陸教授依據(jù)現(xiàn)代疾病譜的變遷并結(jié)合臨床實(shí)踐使血濁理論得到進(jìn)一步充實(shí)[4],提出血濁不僅是諸多現(xiàn)代病的病理基礎(chǔ),同時又是致病因素,清化血濁是實(shí)現(xiàn)“未病先防,既病防變”的基石。

2 代謝綜合征定義

從嚴(yán)格意義上來講,代謝綜合征并非是一種獨(dú)立的疾病,而是一組在代謝上高度相關(guān)的危險因素的集合[5]。代謝綜合征常表現(xiàn)為肥胖、高血糖、低高密度脂蛋白、高血壓等,不良飲食習(xí)慣和生活方式以及遺傳因素是其主要病因[6]。目前西醫(yī)治療代謝綜合征的主流方式有減重(包括控制飲食和加強(qiáng)運(yùn)動鍛煉)、減輕胰島素抵抗、改善血脂紊亂和代謝手術(shù),雖治療手段多樣,但缺乏整體性,常通過機(jī)械地降低某項(xiàng)指標(biāo)來緩解癥狀,并不能從本質(zhì)上改變代謝紊亂的狀態(tài),某些藥物長期應(yīng)用會出現(xiàn)耐藥性而導(dǎo)致療效大打折扣。

3 血濁與代謝綜合征的關(guān)系

3.1 代謝綜合征是血濁的具體表現(xiàn) 首先,代謝綜合征患者的生化檢查中常常顯示甘油三酯、低密度脂蛋白、尿酸、葡萄糖等升高,高密度脂蛋白降低,TNF-α等生物活性因子超出正常范疇,這些超出正常范疇的物質(zhì)是“血液失卻其清純狀態(tài)”的具體表現(xiàn),異常血生化指標(biāo)如得不到及時糾正便會導(dǎo)致血液成分渾濁,這種病理狀態(tài)即為血濁。其次,代謝綜合征的病因與血濁的三大致病因素——環(huán)境污染、情志因素以及不良生活習(xí)慣具備高度的一致性。近年來環(huán)境污染日益加重,有毒金屬、農(nóng)藥等從外界侵入人體,污濁血液,與此同時呂文鶴等[8]發(fā)現(xiàn)機(jī)體長時間暴露于重金屬下可引發(fā)高血壓、肥胖、糖代謝以及脂代謝異常,并認(rèn)為代謝綜合征的發(fā)生發(fā)展與體內(nèi)重金屬濃度密切相關(guān)。信息化社會的大背景下,快節(jié)奏的生活方式和激烈的競爭機(jī)制增加了情志刺激的深度和強(qiáng)度[9],日久氣機(jī)郁滯,濁氣滯澀則血行不暢,化生血濁。王燕燕[10]認(rèn)為心理壓力持續(xù)存在能夠增加代謝綜合征的發(fā)生率。各種不良生活習(xí)慣如吸煙、暴飲暴食均可導(dǎo)致血濁化生,西醫(yī)同樣認(rèn)為吸煙[11]、暴飲暴食[12]等不良生活習(xí)慣與代謝綜合征具有高度相關(guān)性。盡管傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)與西方醫(yī)學(xué)的理論體系存在差異,但對于疾病的認(rèn)識殊途同歸,代謝綜合征與血濁在臨床表現(xiàn)、致病因素等方面相似度極高,因而認(rèn)為代謝綜合征是血濁的具體表現(xiàn)。

3.2 血濁是造成代謝綜合征諸多臨床表現(xiàn)的主要原因 代謝綜合征實(shí)際上是一組代謝紊亂性證候群,各組分的臨床表現(xiàn)構(gòu)成了代謝綜合征的主要臨床證候。肺為嬌臟,濁邪犯肺易傷及津液而化燥,故見口渴、多飲;濁邪犯脾則脾失健運(yùn),脾的功能減弱,胃的功能便會代償性亢盛,從而導(dǎo)致脾胃失和,胃強(qiáng)脾弱,故見消谷善饑;腎主前后二陰,司二便,濁邪犯腎則導(dǎo)致腎關(guān)失固,故見多尿。血濁日久,化生濁毒,阻礙氣血運(yùn)行,久則四肢筋脈失于濡養(yǎng),可見肢體麻木不仁、肢體無力;濁邪蓄積于肌膚腠理,可見肥胖。故而認(rèn)為血濁是造成代謝綜合征諸多臨床表現(xiàn)的主要原因。

3.3 血濁推動了代謝綜合征主要組分的進(jìn)展 血濁既是代謝綜合征的致病因素,又是其病理產(chǎn)物。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將胰島素抵抗視為代謝綜合征發(fā)病的中心環(huán)節(jié),與多種疾病的發(fā)生發(fā)展緊密相關(guān),常導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)血脂及血糖代謝異常、血壓升高等表現(xiàn)[13],由于胰島素抵抗發(fā)生時空腹血漿胰島素濃度升高,因此也可以將胰島素抵抗發(fā)生時的病理狀態(tài)稱為血濁。

3.3.1 血濁與血脂代謝紊亂 高脂血癥這一概念并未在祖國醫(yī)學(xué)中明確提出,但古籍中所談?wù)摰降摹案嘀迸c現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的脂質(zhì)大致相同?！鹅`樞集注》云:“中焦之氣,蒸津液,化其精微……溢于外則皮肉膏肥”,張志聰認(rèn)為膏脂來源于水谷精微,是人體重要的組成部分,具有濡養(yǎng)臟腑的作用。但凡事過猶不及,過食膏粱厚味,必定損傷脾胃,脾失健運(yùn),飲食不化,痰濕內(nèi)生,困遏脾土,日久膏脂堆積于體內(nèi),超過血液自清能力,則化生血濁。Kumar等[14]研究發(fā)現(xiàn)腸道上皮外泌體的脂質(zhì)譜會因長期高脂飲食而發(fā)生改變,外泌體磷脂酰膽堿與肝細(xì)胞中的AhR結(jié)合后可抑制胰島素反應(yīng),最終產(chǎn)生胰島素抵抗。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)胰島素抵抗時,內(nèi)臟脂肪對各種脂分解激素敏感性增強(qiáng),游離脂肪酸釋放增加,進(jìn)一步加重血脂代謝紊亂。

3.3.2 血濁與血糖代謝異常 《素問·奇病論》曰:“此五氣之溢也,名曰脾癉。夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾……肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！边^食肥甘,以致痰濕內(nèi)生,困遏脾胃,導(dǎo)致中焦樞機(jī)不利,脾失健運(yùn),又脾胃為后天之本、氣血生化之源,故導(dǎo)致臟腑氣血失和,津液代謝障礙,氣血津液不循常道,血濁內(nèi)生。脾癉是消渴的前奏,此時濁邪已開始隨血液周行于全身,初起以血液成分渾濁為主要表現(xiàn),后期逐漸因濁邪滯澀致使氣血運(yùn)行不暢,甚至影響津液代謝,再加之患者嗜食肥甘,易出現(xiàn)“內(nèi)熱”、“中滿”,“中滿”可致氣緩,加劇津液代謝不暢,“內(nèi)熱”又可煉液為痰,久則灼及陰液,加速了脾癉轉(zhuǎn)向消渴的進(jìn)程。

3.3.3 血濁與高血壓 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并無明確病名與高血壓直接對應(yīng),一般根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于“眩暈”、“頭痛”、“耳鳴”等范疇。其病理演變可分為虛、實(shí)兩方面,一是上文所提及的過食肥甘會損傷脾胃,而脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,濁邪停滯于脾胃,導(dǎo)致清陽不升,清氣難以上達(dá)腦竅發(fā)揮濡養(yǎng)作用,發(fā)為本病;二是長期急躁易怒、焦慮不安,致氣火內(nèi)郁,暗耗陰液,陰不制陽,陽亢于上,氣火上沖于頭面,發(fā)為本病。目前西醫(yī)有關(guān)胰島素抵抗與血壓升高的關(guān)聯(lián)機(jī)制有以下幾種說法:(1)影響血管活性物質(zhì),如高胰島素狀態(tài)下血管內(nèi)皮素釋放量增加,血管舒張因子釋放減少,外周血管阻力增大,血壓升高[15]。(2)游離脂肪酸釋放增加,會引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及炎癥因子釋放增加,血壓升高[16]。由此可見胰島素抵抗與高血壓之間主要是由于血液構(gòu)成成分發(fā)生了變化,血液失卻其清純狀態(tài),炎癥因子、血管活性物質(zhì)、游離脂肪酸等異常表現(xiàn)均歸屬于血濁范疇,因此認(rèn)為多種血濁成分在高血壓的病理過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。

4 陽虛血濁是代謝綜合征的重要病機(jī)

國醫(yī)大師王新陸教授認(rèn)為腎陽虛證與代謝綜合征關(guān)系密切。腎陽又被稱為“命門之火”,乃一身陽氣之根本,發(fā)揮著溫煦、氣化、推動等作用。《素問·逆調(diào)論》中強(qiáng)調(diào):“腎者水臟,主津液。”腎對于津液的主宰作用主要包含兩個方面:一是腎的蒸騰氣化作用是胃游溢精氣、脾氣散精、肺通調(diào)水道的原始動力;二是由肺下輸至腎的津液,在腎的蒸騰氣化作用下,清者布散于全身,濁者經(jīng)膀胱排出體外。明代醫(yī)家張景岳認(rèn)為“陽動而散,故化氣”,若陽氣不足以化氣,陰則聚而成形。腎陽虛衰,必然會影響腎的蒸騰氣化功能,無力蒸化水液,停聚體內(nèi),成濕成痰,變生濁邪。腎為先天之本,脾為后天之本,二者相輔相成,腎陽虛日久必然導(dǎo)致脾陽虛,脾陽虛則無力運(yùn)化水谷精微,上文中提到膏脂來源于水谷精微,膏脂不化,蓄積體內(nèi)而成濁邪。腎主司二便,開竅于二陰,若腎陽虛衰,氣化失常,二便不能正常排泄,若不能及時排出,停聚于體內(nèi)而生濁邪。因此認(rèn)為腎陽虛通過影響水液代謝、水谷精微運(yùn)化變生血濁,血濁產(chǎn)生后進(jìn)一步引發(fā)代謝綜合征。

5 清化血濁、兼以溫陽是代謝綜合征的主要治法

血有清濁,氣有滑澀,治病當(dāng)掌握其特點(diǎn),因勢利導(dǎo)。代謝綜合征的基本治法是清化血濁、兼以溫陽。國醫(yī)大師王新陸教授在《血濁論》一書中闡釋道:“清”意為使血液清純,恢復(fù)原有的功能狀態(tài);“化”特指祛除血液中的污濁之物以及有毒物質(zhì)。故國醫(yī)大師王新陸教授擬方化濁行血湯治療血濁,由荷葉、焦山楂、決明子、赤芍、制水蛭、酒大黃、路路通、虎杖、何首烏9味藥組成[17],由于代謝綜合征的基本病機(jī)為陽虛血濁,故臨床應(yīng)用時常在化濁行血湯的基礎(chǔ)上加用淫羊藿。

其中以荷葉、焦山楂、決明子3藥為君,荷葉功擅升發(fā)清陽、化濕泄?jié)?、通利小?由于其葉邊平兜,莖在中央,有震卦仰盂之象,故《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出“荷葉稟初陽上升之氣,為諸藥之舟楫”,清陽之氣得以向上向外升發(fā),濁陰之氣便可向下向內(nèi)沉降;又苦能燥濕,濕邪利則血濁得以清化。焦山楂入脾、胃、肝經(jīng),具有消食健胃、行氣散瘀、化濁降脂的功能,陳士鐸《本草新編》謂之“消宿食,除兒枕痛,取滯血……行結(jié)氣,療疝,健脾胃,祛臌脹”。藥理研究[18]證明,山楂總黃酮可以降血脂,并且對血脂過高導(dǎo)致的大鼠血管功能損傷具有保護(hù)作用。決明子可清肝明目,通便祛濁?！夺t(yī)林纂要》言其“泄邪濁”,與荷葉合用前后分消,通利二便,共助化濁之用。三藥藥性平和,共為君藥而行化濁行瘀、祛濕泄?jié)嶂谩?/p>

方中臣以制水蛭、酒大黃、赤芍,活血化濁以助君藥。水蛭味咸、苦,功擅破血逐瘀,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“凡破血之藥多傷氣分,唯水蛭味咸專入血分,于氣分絲毫無損……而瘀血默消于無形,真良藥也?！眳蔷Э萚19]證實(shí)水蛭可能通過抑制脂肪酸合成酶、?；o酶A-膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶-2、羧甲戊二酸輔酶A還原酶的表達(dá)及活性,從而控制血脂,并能有效減輕肝臟組織中的脂質(zhì)沉積及大鼠肝臟損傷。大黃苦寒,酒炙后瀉下之力減緩而活血之功漸增,《別錄》云其主治“女子寒血閉脹,小腹痛,諸老血留結(jié)”;《日華子本草》言大黃“調(diào)血脈”;《本草綱目》指出“大黃……瀉脾胃血分之邪,而降其濁氣”。目前已有藥理研究證實(shí)大黃可以改善血脂紊亂[20]、改善胰島素抵抗[21]、降低血糖水平[22]。赤芍清熱涼血、散瘀止痛,葉天士在《本草經(jīng)解》中闡釋“赤者入心與小腸,心主血,小腸主變化,所以行而不留,主破血也”。大黃得赤芍可直入血分,破血中之滯,赤芍得大黃則祛瘀力宏。

由于濁邪可隨血脈周行于全身,無處不到,致病廣泛,故佐以路路通、虎杖、何首烏。中醫(yī)素來講究象形,由于路路通表面多孔,因此推測其內(nèi)部四通八達(dá),具有通經(jīng)絡(luò)之功,《本草綱目拾遺》首先提出路路通可“通行十二經(jīng)穴”,此處借其佐助君藥直達(dá)病所。姜國軍[23]證實(shí)路路通注射液可降低血液黏度,增加血流速度,有助于預(yù)防血栓形成。虎杖入肝、膽經(jīng),《名醫(yī)別錄》謂其“主通利月水,破留血癥結(jié)”,《滇南本草》云其“利小便,走經(jīng)絡(luò)”,濁邪沉積于血脈之中,阻礙氣血運(yùn)行,日久郁而化熱,故方中佐以虎杖活血化濁并行清熱解毒之效。現(xiàn)代藥理研究[24]證實(shí)虎杖苷可以改善高脂小鼠的脂質(zhì)代謝。濁邪侵犯臟腑,易耗損肝腎陰血,且本方諸多通利藥物,為防止下利太過耗傷陰液,故選何首烏補(bǔ)益精血、滋養(yǎng)肝腎,《景岳全書》謂之:“養(yǎng)血養(yǎng)神助氣,壯筋骨,強(qiáng)精髓,黑須發(fā)。”再酌加淫羊藿溫補(bǔ)腎陽,助益精氣。

以上10味,藥簡力彰,共奏清化血濁之功。王斌勝[25]通過臨床試驗(yàn)證實(shí)了化濁行血湯加淫羊藿的有效性,治療組予以化濁行血湯加淫羊藿,對照組予以羅格列酮,連續(xù)給藥觀察4周后,發(fā)現(xiàn)治療組在減重、降低血清總膽固醇、降低內(nèi)臟脂肪等方面的療效明顯優(yōu)于對照組,且2組大鼠的血糖異常及胰島素抵抗均得到改善,腫瘤壞死因子-α以及血清瘦素均得到降低。

6 小結(jié)

血濁是對血的運(yùn)行與功能異常的高度概括,血濁與代謝綜合征的發(fā)病機(jī)制極為相似,初起均表現(xiàn)為多種血液成分的異常,一般軀體上并無明顯不適,但如若不能得到及時的控制,濁邪蓄積于體內(nèi),阻礙氣血運(yùn)行,影響津液代謝,致使痰、濕、瘀無法及時排出體外,化生毒邪,毒邪與濁邪交織于體內(nèi),久而久之會造成器質(zhì)性損害,如動脈粥樣硬化、缺血性卒中等?！鹅`樞·平人絕谷》云:“血脈和利,精神乃居?！睔庋溆?脈道通暢,人才能夠精力充沛,神思敏捷。國醫(yī)大師王新陸教授創(chuàng)制的化濁行血湯便依據(jù)于此,清化血濁,兼以溫陽,故血液循行逐漸恢復(fù)原有秩序,血液成分日漸清純,津液代謝逐步正常,從源頭防治代謝綜合征,高度體現(xiàn)了“未病先防”的中醫(yī)特色。血濁理論的提出使傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代疾病譜系緊密結(jié)合起來,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢驗(yàn)手段使血濁更加可視化、嚴(yán)謹(jǐn)化,彌補(bǔ)了中醫(yī)望聞問切的不足,加速了傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的進(jìn)程。