張煒,張曉穎,王麗娜,林萍,屈小伶,李媛媛

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心內(nèi)科/老年醫(yī)學(xué)科,北京 100050

2型糖尿病(T2DM)是以高血糖為主要特征的內(nèi)分泌代謝性疾病,發(fā)病率呈升高趨勢(shì)[1-2]。T2DM在老年群體中更為常見(jiàn),由于血管病變、下肢感覺(jué)障礙、周圍神經(jīng)病變及足部病變等因素,老年患者更易出現(xiàn)移動(dòng)及平衡障礙,從而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[3]。準(zhǔn)確評(píng)估老年T2DM患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)是預(yù)防跌倒的關(guān)鍵,既往研究顯示步態(tài)異常是引起老年患者跌倒的重要因素[4]。雙重任務(wù)行走是患者在正常行走的過(guò)程中執(zhí)行額外需求的注意力任務(wù),能有效評(píng)估老年患者的移動(dòng)功能[5]。本研究采用便攜式步態(tài)分析儀測(cè)量老年T2DM患者的步態(tài)特征,分析與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法,選取2020年6月至2021年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院的160例老年T2DM住院患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡≥60歲;(3)思維正常,具備基本表達(dá)及交流能力,能配合完成量表調(diào)查;(4)能安全行走至少30 m;(5)無(wú)嚴(yán)重肌肉骨骼及心肺疾病;(6)患者簽署知情同意書(shū);(7)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)置換、偏癱等引起的下肢行走不對(duì)稱者;(2)合并精神、認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙者;(3)合并急性感染、糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥者;(4)其他重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷者。本研究實(shí)際有效調(diào)查160例,其中年齡60～87(70.5±5.0)歲;男性87例,女性73例;體重指數(shù)(BMI)20.07～25.89(23.14±1.52)kg/m2;文化程度:初中及以下64例,高中及中專41例,大專及以上55例;婚姻狀況:已婚146例,離異6例,未婚1例,喪偶7例;病程5～18(10.59±3.06)年;居住情況:獨(dú)居23例,非獨(dú)居137例;合并慢性病種類2～7(3.81±1.22)種;用藥種類2～8(5.02±1.69)種。本研究方案經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院生命倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào):2019-P2-221-01)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查 研究者自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查量表,包括年齡、性別、BMI、文化程度、婚姻狀況、病程、居住情況、合并慢性病數(shù)量、用藥種類等。

1.2.2 步態(tài)測(cè)量 采用美國(guó)MiniSun公司生產(chǎn)的IDEEAⅢ型便攜式步態(tài)分析儀進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量開(kāi)始前,為患者講解雙重任務(wù)行走的概念和檢測(cè)方式,并指導(dǎo)患者佩戴便攜式步態(tài)分析儀,將數(shù)據(jù)處理存儲(chǔ)單元固定于患者腰部,加速傳感器固定于胸鎖關(guān)節(jié)連線中點(diǎn)下4 cm處、兩側(cè)大腿前面中間位置、兩側(cè)足底第四跖趾關(guān)節(jié)近端1 cm處。測(cè)試開(kāi)始后,指導(dǎo)患者以平常走路的速度平地直線行走12 m,確保患者適應(yīng)儀器并檢測(cè)儀器功能情況,隨后再次重復(fù)上述步驟,同時(shí)執(zhí)行100-2的遞減運(yùn)算,直到終點(diǎn)。考慮測(cè)試前后加減速對(duì)測(cè)試結(jié)果的影響,為減少誤差,剔除測(cè)試前后1 m步態(tài)數(shù)據(jù)。

1.2.3 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 采用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[7]評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn),該量表由靜脈輸液、疾病診斷、認(rèn)知狀態(tài)、行走輔助、步態(tài)及跌倒記錄等6個(gè)項(xiàng)目組成,總分125分,分值越高表明跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高,其中0～24分為低風(fēng)險(xiǎn),25～45分為中風(fēng)險(xiǎn),>45分為高風(fēng)險(xiǎn)。Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表具有良好的信效度,Cronbachα系數(shù)為0.86。

1.3 質(zhì)量控制 本研究所有數(shù)據(jù)資料均由3名調(diào)查員進(jìn)行測(cè)量、評(píng)估及錄入,所有調(diào)查員均接受統(tǒng)一培訓(xùn)并通過(guò)考核。數(shù)據(jù)由1名調(diào)查員錄入,另外2名調(diào)查員進(jìn)行核對(duì),確保數(shù)據(jù)錄入無(wú)誤。

2 結(jié)果

2.1 老年T2DM患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)情況 本研究160例老年T2DM患者中,低跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者39例(24.38%),中風(fēng)險(xiǎn)患者96例(60.00%),高風(fēng)險(xiǎn)患者25例(15.62%)。見(jiàn)表1。

2.2 不同跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者雙重任務(wù)行走步態(tài)特征比較 高風(fēng)險(xiǎn)組步長(zhǎng)、步頻、步速均低于中風(fēng)險(xiǎn)組及低風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05),跨步時(shí)間、跨步時(shí)間變異性均高于中風(fēng)險(xiǎn)組及低風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05)。中風(fēng)險(xiǎn)組步長(zhǎng)、步頻、步速均低于低風(fēng)險(xiǎn)組,跨步時(shí)間、跨步時(shí)間變異性均高于低風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者雙重任務(wù)行走步態(tài)特征比較

2.3 老年T2DM患者雙重任務(wù)行走步態(tài)特征與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示,步長(zhǎng)、步頻、步速均與老年T2DM患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān),跨步時(shí)間、跨步時(shí)間變異性均與老年T2DM患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

隨著居民飲食習(xí)慣改變及社會(huì)老齡化加劇,我國(guó)老年T2DM患者數(shù)不斷增加,T2DM已成為威脅居民生理及心理健康的重大疾病[8]。T2DM并發(fā)癥隨著病程的增加而逐漸加重,有報(bào)道[9]認(rèn)為,T2DM并發(fā)癥會(huì)影響患者平衡能力,增加跌倒發(fā)生率,從而影響生活質(zhì)量及生命安全。老年T2DM患者的身體機(jī)能明顯降低,器官功能發(fā)生退化,導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制能力、協(xié)調(diào)能力及反應(yīng)能力減弱,本體感知及前庭功能減退,從而引起平衡功能損傷,造成步態(tài)不穩(wěn),增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究結(jié)果顯示,160例老年T2DM患者中39例低跌倒風(fēng)險(xiǎn)、96例中風(fēng)險(xiǎn)、25例高風(fēng)險(xiǎn),存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)占比約75.62%,與既往研究[11]結(jié)果相符,提示多數(shù)老年T2DM患者存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)。分析原因?yàn)?高血糖、胰島素抵抗及脂肪堆積等因素會(huì)導(dǎo)致T2DM患者肌肉萎縮,腿部肌肉力量減弱,引起跌倒。隨病程進(jìn)展易出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變,引起肢體麻木、疼痛、步態(tài)不穩(wěn)及感覺(jué)異常等癥狀,導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。此外,老年T2DM病情進(jìn)展至晚期還會(huì)引起視網(wǎng)膜病變,造成視力損傷、視物模糊,從而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

機(jī)體在正常行走時(shí)需要通過(guò)內(nèi)部各系統(tǒng)的相互作用,從而制定最佳路線策略[13]。老年T2DM患者在雙重任務(wù)行走過(guò)程中會(huì)轉(zhuǎn)移對(duì)行走的注意力,加之疾病自身作用、藥物不良反應(yīng)及感覺(jué)功能損傷等因素綜合作用,更容易出現(xiàn)步態(tài)紊亂,造成跌倒[14-15]。本研究結(jié)果顯示,步頻、步長(zhǎng)、步速高風(fēng)險(xiǎn)組患者的跨步時(shí)間、跨步時(shí)間變異性均高于中風(fēng)險(xiǎn)組及低風(fēng)險(xiǎn)組,提示高跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年T2DM患者雙重任務(wù)行走時(shí)步態(tài)穩(wěn)定性更差。老年T2DM患者在血管病變、持續(xù)高血糖狀態(tài)、視網(wǎng)膜病變等因素作用下造成認(rèn)知功能降低、感覺(jué)及平衡功能損傷,導(dǎo)致患者在雙重任務(wù)行走時(shí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。部分老年T2DM患者由于跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高會(huì)有意識(shí)控制自身活動(dòng),避免跌倒,雖能在短時(shí)間內(nèi)預(yù)防跌倒,但長(zhǎng)期限制自身活動(dòng)會(huì)造成下肢肌肉萎縮、活動(dòng)能力降低,從而影響機(jī)體對(duì)姿勢(shì)的控制能力,造成步態(tài)異常。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示,步長(zhǎng)、步頻、步速均與老年T2DM患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān),跨步時(shí)間、跨步時(shí)間變異性均與老年T2DM患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān),也證實(shí)了高跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年T2DM患者在進(jìn)行雙重任務(wù)行走時(shí)步態(tài)性能更差。

綜上所述,多數(shù)老年T2DM患者存在跌倒風(fēng)險(xiǎn),高跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者雙重任務(wù)行走時(shí)步態(tài)性能更差,臨床需重視老年T2DM患者的步態(tài)評(píng)估,以預(yù)防跌倒。本研究仍存在一定不足:為橫斷面調(diào)查,對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)及雙重任務(wù)行走步態(tài)特征間的因果關(guān)系不明確,且納入樣本均來(lái)自同一中心,樣本量較少,后續(xù)需開(kāi)展多中心、大規(guī)模、前瞻性的研究以證實(shí)本研究結(jié)果。