付 晶，潘志婷，唐雪鴻，王程圓，鄧衛(wèi)紅

高血壓(hypertension)是全球分布廣泛的慢性疾病，長期的血壓升高可增加心、腦、腎等相關(guān)疾病的發(fā)生率。與此同時，由高血壓引起的疾病發(fā)病率和死亡率已成為全球主要公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)[1]。近年來，隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展和生活方式的變遷，高血壓疾病呈現(xiàn)出年輕化趨勢。高血壓抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：我國中青年人群(18～59歲)高血壓患病率為23.2%；其中，中年人群(45～59歲)高血壓病例數(shù)占中青年高血壓總病例數(shù)的63.0%[2]。與此同時，中青年病人血壓升高多呈“隱匿性”，早期常無明顯癥狀或癥狀輕微，不予重視，多數(shù)病人在體檢或偶然測量時發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)有研究指出，控制血壓最有效的方法就是遵醫(yī)囑規(guī)律服藥。但由于中青年高血壓病人大多忙于工作，忽略自身健康管理，對高血壓的遠(yuǎn)期危害認(rèn)識不足，認(rèn)為沒有造成嚴(yán)重?fù)p害就無需治療；即便是接受藥物治療的病人，常由于各種原因，難以長期堅持規(guī)律服藥。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，中青年高血壓病人的疾病治療率、控制率、疾病相關(guān)知識知曉率低下[3]，服藥依從性相比老年病人更低[4]。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)更加重視中青年高血壓病人的服藥依從性問題，而改善該類人群服藥依從性的重要前提就是準(zhǔn)確掌握服藥依從性的影響因素。

1 服藥依從性

1.1 服藥依從性的概念 在醫(yī)學(xué)上遵醫(yī)服藥的行為即為服藥依從性[5]，是指病人在對疾病進行藥物治療過程中的服藥行為與臨床醫(yī)生的醫(yī)囑要求相一致的程度，強調(diào)病人在堅持藥物治療方案中的參與性和持續(xù)性，包括遵照醫(yī)生服藥建議的程度和治療期間堅持服藥的行為兩個方面。因強調(diào)病人不只是遵從醫(yī)生建議，同時更是醫(yī)生的合作伙伴，所以病人在醫(yī)療決策過程中參與治療方案的制訂并認(rèn)同健康計劃的實施，故而常用“medication adherence”描述“服藥依從性”。

1.2 服藥依從性的測量方法 無論從病人、醫(yī)護還是研究人員的角度看，服藥依從性的準(zhǔn)確評估都是至關(guān)重要的。若測量的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，不僅會產(chǎn)生醫(yī)療資源的浪費，甚至?xí)?dǎo)致危險事件的發(fā)生。目前服藥依從性的測量方法主要分為直接測量法和間接測量法[6]。常用的直接測量法有生物鑒定法，如血液或尿液的藥物分析。此方法雖可得到病人準(zhǔn)確的用藥相關(guān)數(shù)據(jù)，但因其沒有時間效率、成本較高且具有創(chuàng)傷性，臨床及研究中較少應(yīng)用。間接測量法包括藥丸計數(shù)、電子監(jiān)測設(shè)備、使用大數(shù)據(jù)審查處方記錄法以及問卷調(diào)查法等。相比之下，問卷調(diào)查法顯得更加便捷。雖然病人自填式調(diào)查問卷可能會因為病人主觀原因造成填寫不實，影響調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性，但其實施起來簡單方便、可行性較高，同時節(jié)約醫(yī)療資源和成本，已成為目前各領(lǐng)域評價高血壓病人服藥依從性最常用的方法[7]。近年來，常用的服藥依從性調(diào)查問卷主要包括簡要藥物調(diào)查問卷(the Brief Medication Questionnaire,BMQ)[8]、HillBone依從性量表(HillBone Compliance Scale)[9]、藥物依從性問卷(Medication Adherence Questionnaire,MAQ)[10]和8條目Morisky服藥依從性量表(The 8-item Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-8)[11]。由于MMAS-8量表在各類慢性疾病病人中應(yīng)用被證實具有較高的可靠性和有效性，因此成為目前最易接受的自我報告式測量病人服藥依從性的方法。

2 中青年高血壓病人服藥依從性現(xiàn)狀

一項美國的調(diào)查顯示，近年來雖然中青年高血壓病人在服藥依從性、血壓控制率以及高血壓知識知曉率方面提高幅度比老年病人較大[12]，但與中年和老年病人相比，青年病人血壓控制率在所有人群中最低[13]。數(shù)據(jù)顯示：青年、中年、老年病人服藥依從性分別為50.0%、70.3%、83.0%；血壓控制分別為40.2%、56.7%、54.4%；高血壓知識知曉率分別為74.7%、81.9%、88.4%。除此之外，一項坦桑尼亞農(nóng)村中青年高血壓病人的研究結(jié)果指出，在中青年高血壓病人中只有35.4%的病人正在服用降壓藥[14]；而在服藥的人群中也只有少數(shù)病人遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，更多的病人只是偶爾服藥。由此可見，國外中青年高血壓病人無論在高血壓知識知曉程度方面還是在服藥依從性等方面均處于較低水平。

與國外中青年高血壓病人服藥依從性現(xiàn)狀相似，我國中青年高血壓病人服藥依從性問題也不容樂觀?！吨袊星嗄旮哐獕汗芾韺＜夜沧R》中指出，我國中青年高血壓病人疾病治療率、血壓控制率和疾病知識知曉率(簡稱“三率”)均有待改善[3]。根據(jù)年齡分級顯示，年齡在18～44歲、45～59歲以及≥60歲男性(女性)病人的高血壓知識知曉率分別為20.8%(38.0%)、37.9%(51.3%)和52.1%(62.0%)；其中，12.0%(27.3%)、29.8%(43.2%)和44.2%(54.5%)的病人進行了降壓治療；4.3%(9.1%)、8.0%(9.9%)和11.7%(14.8%)的病人血壓得到了控制。由此可見，隨著年齡的增長，“三率”呈現(xiàn)上升趨勢，中青年高血壓病人的“三率”低下問題在所有病人中最為突出，這一趨勢與國外相關(guān)研究結(jié)果一致。正是由于對高血壓疾病知識的知曉程度低、對疾病遠(yuǎn)期危害認(rèn)識不足，最終導(dǎo)致中青年高血壓病人較低的服藥依從性[2]。

由此可見，國內(nèi)外中青年高血壓病人服藥依從性均處于較低水平，改善此類人群的服藥依從性、提高血壓控制水平、降低各類疾病和并發(fā)癥的發(fā)生率是一項任重道遠(yuǎn)的工程。

3 中青年高血壓病人服藥依從性的影響因素

3.1 一般人口學(xué)因素 多項研究顯示，年齡高、經(jīng)濟狀況差、服藥種類多、服藥頻率高、居住在農(nóng)村等均是中青年高血壓病人服藥依從性的影響因素[15-16]。隨著病人年齡的增加，記憶力逐漸減退，且部分病人需一日多次服藥甚至多藥聯(lián)合使用，容易造成忘記服藥的情況；又因高血壓病程長，病人長期用藥會增加一定經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，若經(jīng)濟狀況較差則會因難以支付藥費或擔(dān)憂醫(yī)療支出而擅自停藥。除此之外，有研究指出，居住在農(nóng)村地區(qū)的中青年高血壓病人易受周圍環(huán)境和身邊同伴的不良影響，認(rèn)為是否規(guī)律用藥并不影響自身血壓水平，導(dǎo)致了較低的服藥依從性[16]。

3.2 不良生活方式因素 不良生活方式是影響中青年人群健康水平的重要因素。有研究證實，中青年高血壓病人中，規(guī)律飲食、戒煙限酒并定期運動的人數(shù)不足1/2[17]。這與中青年人群忙于工作、生活作息不規(guī)律、不重視自身健康管理有關(guān)。與此同時，大多數(shù)中青年高血壓病人存在吸煙、飲酒、熬夜加班等現(xiàn)象，對高血壓等慢性病危害性的認(rèn)識不足，不按醫(yī)囑服藥，服藥依從性差，引起血壓波動，導(dǎo)致較早出現(xiàn)各類并發(fā)癥[18]。

針對此類病人，醫(yī)務(wù)人員可建立高血壓病人網(wǎng)絡(luò)交流平臺，通過視頻、語音或文字留言、相關(guān)知識鏈接、疾病問題解答等形式，在不耽誤中青年高血壓病人工作及休息的情況下，定期向病人宣講規(guī)律生活方式、戒煙限酒、適量運動及遵醫(yī)囑服用降壓藥對疾病的積極影響，從而提高病人服藥依從性[19]。

3.3 缺乏高血壓相關(guān)知識因素 在中青年人群中，高血壓發(fā)現(xiàn)率和相關(guān)知識知曉程度均低，被稱之為高血壓“隱形族”。有研究顯示，高血壓相關(guān)知識知曉程度較低的病人服藥依從性普遍較差[20-22]。由于病人對高血壓疾病危害性及藥物治療的重要性認(rèn)識不足，導(dǎo)致不按時、不按量服藥，甚至自行停藥，降低了服藥依從性。對此，可以借鑒醫(yī)院-社區(qū)-家庭綜合干預(yù)模式[23]面向病人宣傳高血壓知識，進行健康教育和科學(xué)的用藥指導(dǎo)，幫助病人開展自我管理工作，提高合理使用降壓藥物意識；鼓勵家屬監(jiān)督病人用藥，同時積極協(xié)助醫(yī)護人員做好病人的用藥監(jiān)管工作，為病人制訂適合的治療方案，提高治療效果，減少藥物的不良反應(yīng)[24]，最終提高病人服藥依從性。

3.4 社會支持因素 患病時，來自家人和朋友的精神、物質(zhì)幫助成了病人不可或缺的社會支持，有利于增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。在中青年高血壓病人中，家庭成員或同伴支持可以提高服藥依從性[25]。相反，家庭不和睦、缺乏家庭照料與社會支持的病人，可因心情糾結(jié)而導(dǎo)致經(jīng)常性遺忘或不規(guī)律服藥，降低服藥依從性。針對此類病人，醫(yī)務(wù)人員可在對病人進行訪視和用藥問詢時，積極鼓勵病人家屬、朋友甚至同事參與到病人的用藥管理中，多給予病人關(guān)愛與幫助，積極與其交流溝通，緩解病人的不良情緒，減輕其心理負(fù)擔(dān)，增強其面對疾病的信心。此外，來自政府、社會的支持也可減輕高血壓病人經(jīng)濟、心理等方面壓力，從而提高病人服藥依從性[26]。

3.5 自我效能感、電子健康素養(yǎng)因素 自我效能感是個人對自己完成某方面工作能力的主觀評估[27]。國外一項調(diào)查研究顯示，中青年高血壓病人的服藥依從性可通過自我效能感的提高而得到改善[28]。1974年國外學(xué)者提出并將健康素養(yǎng)定義為“個體獲得、判斷和運用健康信息來增進健康、促進醫(yī)療決策制定的一種社會交流能力”[29]。而電子健康素養(yǎng)[30]是指個體從電子資源中獲取、理解、評判并利用健康信息解決自身健康問題的能力。有研究證實，中青年高血壓病人電子健康素養(yǎng)與服藥依從性存在相關(guān)性，電子健康素養(yǎng)是影響中青年高血壓病人服藥依從性的顯著性因素[31-32]。中青年高血壓病人的電子健康素養(yǎng)越高，則其服藥依從性越好?；诖?，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可通過常規(guī)的1年4次血壓檢測、3個月1次的高血壓隨訪、1年1次的健康體檢、不定期的用藥督促等對中青年高血壓病人進行綜合管理，提高病人對于自身疾病管理的主觀意識，主動尋求自身疾病的相關(guān)信息，進一步提高病人的血壓控制效果和服藥依從性[33]。

3.6 其他因素 政府及基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病管理政策也是影響中青年高血壓病人服藥依從性的因素[34]。在政府的監(jiān)督管理下，基層醫(yī)療單位可加強對高血壓預(yù)防知識及干預(yù)措施的宣傳，聯(lián)合心理護理應(yīng)用于中青年高血壓病人中，提高病人高血壓疾病的防控意識。此外，醫(yī)療管理部門可關(guān)注病人的家庭經(jīng)濟條件，給予相應(yīng)幫扶；醫(yī)務(wù)人員在考慮治療效果的同時，選擇病人能夠負(fù)擔(dān)的藥物，以此提高病人服藥依從性[35]。

4 小結(jié)

綜上所述，中青年高血壓病人具有對血壓升高耐受性強、缺乏遠(yuǎn)期預(yù)后不佳的警惕性、服藥依從性較低、影響因素較多、血壓“三率”難以提升等特點。因此，積極開展中青年高血壓病人服藥依從性影響因素的管理，提高病人服藥依從性，改善血壓水平，對于降低我國心、腦、腎等疾病負(fù)擔(dān)具有戰(zhàn)略意義。鑒于此，應(yīng)充分發(fā)揮政府、社會、醫(yī)療機構(gòu)以及社區(qū)、家庭的聯(lián)動作用，全方面對病人進行定期隨訪、血壓監(jiān)測、用藥監(jiān)管等。在實際工作中，應(yīng)運用豐富的工作方法，針對中青年高血壓病人的特點開展個性化的服務(wù)，提高病人科學(xué)用藥意識，鼓勵病人家庭成員參與到病人用藥管理中，提高病人服藥依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。