陳秋婷，鐘美容，黎景徽，萬羽潔

藥物的不合理使用是一個(gè)世界性的問題，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)約50%的病人未能正確服用藥物[1]。對(duì)于吞咽困難、意識(shí)障礙、消化道系統(tǒng)障礙等病人，管飼通常是唯一的腸內(nèi)給藥途徑。但管飼給藥與口服給藥完全不同，給藥不當(dāng)可引起藥效降低、不良反應(yīng)增加、飼管堵塞等諸多問題[2-3]。護(hù)士是管飼給藥的主要執(zhí)行者，應(yīng)按照規(guī)范流程進(jìn)行給藥操作，以最大限度保證管飼給藥療效、減少藥物治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。但護(hù)士管飼給藥做法仍與指南有較大差異[5]，國(guó)外一項(xiàng)對(duì)護(hù)士管飼給藥知識(shí)的現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，75%的護(hù)士評(píng)估自己對(duì)管飼給藥的認(rèn)知嚴(yán)重不足[6]。安全是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的首要問題和最基本要求[7]。因此，管飼給藥質(zhì)量的提高迫在眉睫。本研究對(duì)護(hù)士規(guī)范化管飼給藥現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，分析其影響因素并總結(jié)護(hù)士管飼給藥的干預(yù)措施，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 護(hù)士規(guī)范化管飼給藥現(xiàn)狀

1.1 管飼給藥錯(cuò)誤 正確的給藥方法對(duì)管飼病人的安全至關(guān)重要。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年至少有150萬例病人發(fā)生用藥錯(cuò)誤，導(dǎo)致每年住院費(fèi)用增加，已成為全球第八大死亡原因[8]?？诜幬锏膭┬桶ㄆ瑒?、顆粒劑、膠囊劑、注射劑、散劑、丸劑、液體制劑、凝膠劑及其他劑型共計(jì)九大類[9]。管飼藥物準(zhǔn)備的整體過程包括藥物壓碎、溶解、稀釋等。護(hù)士在準(zhǔn)備管飼藥物時(shí)，首先需考慮固體藥物壓碎是否適宜。普通片劑可以通過碾碎、研碎成粉末或碎片狀后經(jīng)溶劑配制成混懸液后管飼給藥，而一些特殊劑型如緩控釋制劑、腸溶制劑不宜研碎后管飼給藥。孫文彥等[10]研究顯示，僅25.50%的護(hù)士掌握管飼給藥的正確劑型。國(guó)外研究證明，碾碎一些藥物劑型，比如緩控釋制劑、腸溶片，不僅改變了藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)、藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥理作用，而且導(dǎo)致血液水平無法預(yù)測(cè)[11]。其次，護(hù)士要選擇合適用具壓碎藥物，并最大限度減少藥物浪費(fèi)，如提倡使用研缽和研棒來確保片劑被有效壓碎[12]。至于藥物溶解，有研究指出，選擇具有良好給藥可靠性的注射器至關(guān)重要，不同類型注射器中的藥物顆粒殘留不一致[13]。因此，需根據(jù)不同幾何形狀、材料和配件類型的飼管配相應(yīng)的注射器。但護(hù)士應(yīng)考慮病人每劑所能接受的液體量，以防止所用藥物液體形式引發(fā)腹瀉的情況[14]。藥物完全溶解后，護(hù)士需及時(shí)將溶解藥物注入喂養(yǎng)管。有研究表明，當(dāng)藥物溶解好暴露于環(huán)境中時(shí)，會(huì)由于潮濕環(huán)境的水解而引起化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變[15]。目前國(guó)內(nèi)外尚無明確的管飼藥物準(zhǔn)備整體過程，或針對(duì)不同藥物形式的給藥標(biāo)準(zhǔn)，還需進(jìn)一步研究。

1.2 管飼給藥并發(fā)癥 管飼時(shí)為避免管飼給藥并發(fā)癥的發(fā)生，需考慮藥物-藥物/藥物與營(yíng)養(yǎng)液的相互作用。WHO列出的藥物不良反應(yīng)中就提及了藥物-藥物、藥物-食物相互作用[16]，護(hù)士是不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告中不可或缺的一部分。目前護(hù)士管飼給藥實(shí)際做法與指南有一定差異。有研究顯示，96%的護(hù)士知曉沖洗喂養(yǎng)管可防止藥物-食物和藥物-藥物的相互作用，但實(shí)際只有77%的護(hù)士報(bào)告每次用藥后沖洗[17]。而護(hù)士在給藥中執(zhí)行沖管率則更低，在澳大利亞2所大型綜合醫(yī)院隨機(jī)抽樣的護(hù)士調(diào)查中，只有28%的護(hù)士在每次給藥中都進(jìn)行了沖洗[18]。至于沖洗喂養(yǎng)管液量的管理，有研究指出必須在給藥之前和之后用至少15 mL以上鹽水沖洗，并分別進(jìn)行給藥，以防止藥物與食物或喂養(yǎng)管發(fā)生相互作用[19-20]。液體制劑也需要沖管，有研究提出一些液體藥物，特別是pH值為±5的糖漿，可能會(huì)因喂養(yǎng)管管壁黏度改變而引起阻塞[21]。為保持喂養(yǎng)管通暢，研究推薦使用帶有中心ENFit?配件的注射器，并建議使用帶有線性出口而非側(cè)向出口的喂養(yǎng)管[13]。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)于2021年6月發(fā)布的一份指南草案提及需評(píng)估腸內(nèi)飼管給藥的適用性，推薦使用藥品特性概述(SmPC)中規(guī)定的最小直徑的飼管進(jìn)行體外測(cè)試，足以確保藥物能夠通過更大直徑的管[22]。

2 影響因素

2.1 管理因素 有效識(shí)別、評(píng)估、預(yù)警和控制管飼給藥安全管理，能全面保障病人用藥安全。目前，我國(guó)缺乏超說明書用藥配套的法律規(guī)范，超說明書用藥行為在我國(guó)普遍存在[23]。超藥品說明書用藥指超過藥品的適應(yīng)證、劑量、療程、給藥途徑、適用人群，不在藥物監(jiān)管部門批準(zhǔn)的范圍內(nèi)用藥[24]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，電子藥品管理系統(tǒng)得到了廣泛應(yīng)用，但由于藥物之間相互作用的復(fù)雜性以及自動(dòng)配藥系統(tǒng)的配藥速度過快，導(dǎo)致用藥事故發(fā)生率增加。國(guó)外的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示，電子用藥管理系統(tǒng)中的用藥事故發(fā)生率高達(dá)45%[25]。

2.2 管飼技術(shù)因素 給藥執(zhí)行是給藥過程的主要環(huán)節(jié)之一，但給藥執(zhí)行環(huán)節(jié)發(fā)生的不良事件最多，占67.6%[26]。藥物通過口服途徑給藥時(shí)需要經(jīng)過胃腸道，通過在消化道的崩解和釋放發(fā)揮其作用，但管飼給藥的病人藥物分解過程是在體外經(jīng)護(hù)士物理加工后分散在胃腸道中[27]，因此護(hù)士掌握正確管飼給藥技術(shù)是保證管飼給藥安全的基礎(chǔ)。此外，應(yīng)加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，對(duì)保證用藥安全起著至關(guān)重要的作用。

2.3 藥物-藥物相互作用 藥物相互作用是一種藥物在體內(nèi)受另一種化學(xué)物質(zhì)的影響表現(xiàn)出來的一種變化，它通常包括藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)和藥物代謝動(dòng)力學(xué)兩個(gè)方面[28]。如相關(guān)指南指出，左甲狀腺素鈉與其他藥物的服藥間隔最好在4 h以上[29]。白向榮等[30]在152例多重用藥的老年病人中開展藥物相關(guān)問題研究，指出藥物相互作用是老年病人藥物不良事件增加的主要原因。病人病情復(fù)雜，住院期間常需同時(shí)使用多種藥物，因此管飼給藥中是否幾種藥物同時(shí)喂養(yǎng)是決定管飼給藥發(fā)生藥物-藥物相互作用的關(guān)鍵。

2.4 藥物-營(yíng)養(yǎng)液相互作用 藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的相互作用需考慮經(jīng)溶解口服藥物的pH值、藥物與溶媒混合后的黏度、藥物溶解后的穩(wěn)定性等因素；也應(yīng)考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液蛋白類型、礦物質(zhì)及添加的維生素等物質(zhì)，這些物質(zhì)均會(huì)引起二者的相互作用[31]。這不僅改變了藥物的治療作用，而且增加了一定的化學(xué)風(fēng)險(xiǎn)[19]。護(hù)士是否在給藥與病人進(jìn)餐之間間隔一段時(shí)間，且每次給藥前后是否沖洗喂養(yǎng)管，也是避免藥物與食物相互作用的重要因素。

3 干預(yù)措施

3.1 藥劑師參與臨床治療工作，優(yōu)化藥學(xué)服務(wù) 雖然管飼給藥是護(hù)理工作的重要組成部分，但護(hù)士管飼給藥相關(guān)知識(shí)、技能掌握仍然不足。目前，以英國(guó)、美國(guó)、日本等為代表的發(fā)達(dá)國(guó)家，已普遍實(shí)行全程化藥學(xué)服務(wù)，即藥師走進(jìn)臨床科室，走近醫(yī)護(hù)人員，全方位地發(fā)揮臨床藥學(xué)及其臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)作用[32]。臨床藥師應(yīng)與醫(yī)生、護(hù)士合作，定期進(jìn)行強(qiáng)制性教學(xué)課程培訓(xùn)，隨時(shí)掌握病房用藥動(dòng)態(tài)，以確保最佳實(shí)踐。有研究選取臨床藥師對(duì)護(hù)士進(jìn)行管飼給藥培訓(xùn)，結(jié)果顯示病人管飼喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率降至5.77%[33]。藥師還應(yīng)從藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)/藥物代謝動(dòng)力學(xué)角度與醫(yī)生共同制訂病人的診療方案，讓醫(yī)生能從醫(yī)學(xué)和藥學(xué)兩方面正確選擇管飼藥物[34]。

3.2 相關(guān)部門建立管飼給藥標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化管飼給藥流程 雖然根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度,要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)范通則中的相關(guān)要求,建立用藥工作制度、操作規(guī)程和工作記錄[35]。但我國(guó)尚未針對(duì)管飼給藥過程頒布標(biāo)準(zhǔn)配制、給藥流程，導(dǎo)致管飼藥物配制過程中發(fā)生藥物丟失、藥物用量不足等問題。相關(guān)部門應(yīng)梳理管飼藥品目錄，制定適合病人自身的管飼給藥標(biāo)準(zhǔn)，以優(yōu)化管飼給藥流程。有醫(yī)院通過建立用藥指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥品進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制和持續(xù)優(yōu)化，優(yōu)化后臨床科室藥品管理和使用合理率由37.3%提高至80.1%(P<0.01)，藥學(xué)部門藥品管理和使用合理率由59.2%提高至85.0%[36]。

3.3 加強(qiáng)信息化管理，保障病人用藥安全 目前，管飼給藥缺乏規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的信息化管理模式。構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的用藥安全臨床護(hù)理實(shí)踐指南，從而提高整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)行的安全性和應(yīng)對(duì)有效性是未來提升用藥安全的研究方向[37]。研究表明，用藥安全問題可導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降，住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療成本增加，甚至增加再入院率和死亡率[38-39]。醫(yī)院借助先進(jìn)的SAP信息系統(tǒng)(systems applications and products in data processing)做好管飼用藥相關(guān)管理，可確保住院病人用藥安全。相關(guān)研究表明，醫(yī)院應(yīng)用SAP信息系統(tǒng)后，用藥不良事件發(fā)生率下降48.27%～56.67%，有效減少了護(hù)理用藥安全事件的發(fā)生[40]。在醫(yī)生錄入、藥師審核界面，如遇到管飼給藥不合理處方則彈出提示[41]。此外，國(guó)外根據(jù)口服藥物生物利用溶解度和滲透性特征構(gòu)建了生物制藥分類系統(tǒng)、生物制藥藥物處置分類系統(tǒng)和擴(kuò)展清除率分類系統(tǒng)[42-43]，有利于對(duì)管飼給藥準(zhǔn)備和管理提供風(fēng)險(xiǎn)提示，最大限度保證病人管飼用藥安全。

4 小結(jié)

護(hù)士是規(guī)范化管飼給藥的第一責(zé)任人，在病人用藥安全方面起著至關(guān)重要的作用。但護(hù)士在管飼用藥準(zhǔn)備、給藥執(zhí)行中存在諸多問題，嚴(yán)重影響病人用藥安全。因此，亟待加強(qiáng)護(hù)士管飼用藥知識(shí)和技能的培訓(xùn)教育。同時(shí)充分利用信息化管理系統(tǒng)，優(yōu)化管飼給藥標(biāo)準(zhǔn)，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生?；诖耍瑯?gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的用藥安全臨床護(hù)理實(shí)踐指南，加強(qiáng)管飼給藥閉環(huán)管理，是未來提升管飼給藥安全性的研究方向。