王莎莎，楊洪菊，王敬芳，邊春晶

分娩疼痛是指陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦從產(chǎn)程開始至結(jié)束所感受到的疼痛，其廣泛發(fā)生于分娩的全過程[1]。分娩疼痛雖然是分娩過程中的一種正常生理現(xiàn)象，但疼痛對母體內(nèi)環(huán)境、產(chǎn)婦心理健康、分娩依從性、分娩進(jìn)程均會產(chǎn)生一定影響[2]，也是剖宮產(chǎn)率不斷攀升的重要原因[3]。加強(qiáng)對分娩疼痛的管理才能減輕孕婦分娩時(shí)的疼痛程度，提高孕婦的生產(chǎn)質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織提出“人人享有生殖健康”，分娩時(shí)疼痛作為生殖健康的重要組成部分，特別需要“人人關(guān)注”[4]。而科學(xué)合理的疼痛評估對制訂疼痛治療計(jì)劃具有重要指導(dǎo)作用[5]，疼痛專家Ferrell說過，規(guī)范性疼痛處理的第一步是疼痛評估，不會評估疼痛就不會治療疼痛[6]。因此，本研究對產(chǎn)婦分娩疼痛評估工具進(jìn)行綜述，旨在為相關(guān)研究和臨床工作者合理選用評估工具提供依據(jù)，為構(gòu)建本土化產(chǎn)婦分娩疼痛評估工具提供參考。

1 國內(nèi)外分娩疼痛評估現(xiàn)狀

國外著名醫(yī)學(xué)研究者Angle等[7]通過試驗(yàn)表明，大部分分娩產(chǎn)婦疼痛均沒有得到較好的管理。根據(jù)Heidrich等[8]的說法，護(hù)士可能擔(dān)心病人會高估他們的疼痛。Lowe等[9-11]指出，對分娩疼痛的評估并不是一項(xiàng)簡單的任務(wù)，而是一項(xiàng)需要復(fù)雜的觀察和臨床評估技能的挑戰(zhàn)[12]。國外許多研究人員已經(jīng)把疼痛作為一門專業(yè)來進(jìn)行研究[13]，但是國內(nèi)疼痛領(lǐng)域依然存在巨大的治療需求，產(chǎn)婦多存在疼痛控制不足[14]。

與國外相比，我國護(hù)士的疼痛評估意識仍然欠缺，臨床上大多數(shù)尚未開展疼痛評估，即使有的開展了疼痛評估，也沒有使用疼痛評估工具來評估疼痛[15]。戚芳等[16]調(diào)查了59所醫(yī)院，只有37所(占62.7%)常規(guī)開展了分娩疼痛評估，另外22所(占37.3%)沒有進(jìn)行分娩疼痛評估。王黎紅等[17]報(bào)道，護(hù)士過低評估產(chǎn)婦的疼痛占54%，過高評估疼痛占13%。進(jìn)行常規(guī)分娩疼痛評估的醫(yī)院中，12所(占32.4%)采用數(shù)字評分法(Numerical Rating Scale,NRS)，11所(占29.7%)采用面部表情疼痛量表(Faces Pain Scale,FPS)，9所(占24.3%)采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)，另外5所(占13.5%)采用口述分級評分法或McGill疼痛問卷[16]。說明國內(nèi)外還沒有統(tǒng)一的評估分娩疼痛的標(biāo)準(zhǔn)和工具，有關(guān)分娩疼痛評估方法、開始時(shí)間和評估頻率還需進(jìn)一步探索。

2 分娩疼痛評估工具

根據(jù)《疼痛評估量表應(yīng)用的中國專家共識(2020版)》[18]，現(xiàn)階段我國常用的14種疼痛評估量表可以分為單維度疼痛量表、多維度疼痛綜合評估量表和神經(jīng)病理性疼痛篩查專用量表三大類，但各有其特性和優(yōu)缺點(diǎn)。山東省質(zhì)量控制中心疼痛風(fēng)險(xiǎn)評估與護(hù)理指導(dǎo)意見[19]，將疼痛評估工具分為疼痛自評工具和疼痛他評工具。常用的自評工具有NRS、口述分級法(VRS)、VAS。他評工具有成人疼痛行為評估量表等。針對特殊病人的有新生兒使用的疼痛評分量表(NIPS)、重癥監(jiān)護(hù)病人使用的“疼痛觀察工具(CPOT)”等。《疼痛評估量表應(yīng)用的中國專家共識(2020版)》、山東省質(zhì)量控制中心的疼痛風(fēng)險(xiǎn)評估與護(hù)理指導(dǎo)意見均沒有指出評估產(chǎn)婦分娩疼痛的評估工具。因分娩疼痛具有特殊性，因此需要對產(chǎn)婦分娩疼痛的評估方法進(jìn)行研究。

2.1 分娩疼痛普適性評估工具

2.1.1 視覺模擬評分法 VAS由Harris[20]于1969年編制，量表分值在0～10分，0分表示無痛，1～3分表示輕微疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示劇烈疼痛，得分與疼痛程度呈正相關(guān)[21]。VAS的Cronbach′s α系數(shù)為0.86。因其得分迅速，避免不精確的術(shù)語，具有較高的信效度，被認(rèn)為是疼痛評估的金標(biāo)準(zhǔn)[22]。很多研究者應(yīng)用VAS對產(chǎn)婦分娩疼痛進(jìn)行評估，Hawkins[23]應(yīng)用VAS對不同初產(chǎn)婦的分娩疼痛程度進(jìn)行研究；黎尚榮等[24]應(yīng)用VAS對分娩自控鎮(zhèn)痛進(jìn)行研究；還有研究應(yīng)用VAS評估分娩疼痛的治療效果[25-26]及產(chǎn)婦分娩后泌尿道的疼痛程度[27]等。使用VAS評估分娩疼痛的優(yōu)點(diǎn)：①簡單易行、靈敏度高；②連續(xù)變化的數(shù)字可以更好地反映出疼痛細(xì)微的變化。使用VAS評估分娩疼痛的缺點(diǎn)：①需要一定的抽象思維能力；②需要產(chǎn)婦回憶分娩期間的疼痛程度，根據(jù)主觀感覺運(yùn)用VAS進(jìn)行疼痛評估[28]；③VAS需要產(chǎn)婦來完成[29]，但很多產(chǎn)婦分娩期間不愿被打擾，并傾向于在分娩結(jié)束后進(jìn)行疼痛評估[30]；④VAS是一種單維度量表[31]，而分娩疼痛是一種多維體驗(yàn)，無法真實(shí)表達(dá)產(chǎn)婦個(gè)性化和主觀性的特點(diǎn)。

2.1.2 數(shù)字評分法 NRS由Turk等[32]于1993年編制，是認(rèn)知正常病人首選的評分量表[33]。該工具是由0～10共11個(gè)數(shù)字等分標(biāo)出的線性標(biāo)尺，0表示無痛，10表示最痛，數(shù)字越大表示感受到的疼痛程度越重。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.66，內(nèi)容效度指數(shù)為0.67。最初NRS的開發(fā)是為了處理術(shù)后病人中的疼痛[12]。然而，出于方便的原因，尤其是在口頭形式上，NRS是產(chǎn)婦分娩疼痛的首選評估工具[34]。臨床中有許多關(guān)于使用NRS評估產(chǎn)婦分娩疼痛的研究，楊心蕊[35]在調(diào)查助產(chǎn)士咨詢門診的開設(shè)對提高自然分娩率的效果時(shí)采用了NRS評定孕產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛癥狀。因?yàn)镹RS的管理和評分非常簡單，比VAS更有優(yōu)勢[36]，具有更好的一致性、適用性，VAS略顯笨重[37]，因此產(chǎn)婦更喜歡NRS[36]。NRS的優(yōu)點(diǎn)：評估更簡單，分類明確，有助于病人進(jìn)行疼痛評估。缺點(diǎn)：①需要評估者有語言理解能力和抽象數(shù)字概念，容易在理解上產(chǎn)生混淆；②對分娩中的產(chǎn)婦來講，NRS評估可能是種干擾[12]；③NRS要求病人選擇一個(gè)介于0和10之間的數(shù)字，從而將疼痛限制在11個(gè)選項(xiàng)中的一個(gè)，量表有一個(gè)固有的“上限”，對超出“想象”的疼痛，結(jié)果會變得不真實(shí)[38]；④測量重復(fù)性差。

2.1.3 面部表情疼痛量表 最初的FPS由Bieri等[39]于1990年編制，后由Hicks等[40]在2001年修訂，修訂版面部表情疼痛量表(Faces Pain Scale Revised,FPS-R)由水平排列的從微笑、悲傷至痛苦的6種面部表情(對應(yīng)0～10分)構(gòu)成，由病人選擇一張最能表達(dá)其疼痛程度的面部表情。FPS-R信度為0.764。鄭振嬌等[41]采用FPS-R研究初產(chǎn)婦對分娩疼痛預(yù)期值與產(chǎn)后實(shí)際體驗(yàn)的疼痛值的差異；楊昌蓮[42]在產(chǎn)前培訓(xùn)減輕初產(chǎn)婦分娩痛的研究中也使用了此種方法。FPS-R評估的優(yōu)點(diǎn)：沒有文化背景和性別的要求。缺點(diǎn)：需要評估者仔細(xì)觀察面孔，且不同病人對面孔代表的疼痛強(qiáng)度的理解可能不同，體現(xiàn)疼痛細(xì)微變化差異的能力不如VAS。

2.1.4 五指評分法(Five Finger Scale,FFS) FFS由國內(nèi)護(hù)理學(xué)者張菊英等[43]于2005年首創(chuàng)，評估方法為向病人展示五指，小拇指代表無痛，無名指代表輕度疼痛，中指代表中度疼痛，食指代表重度疼痛，拇指代表劇痛，讓病人選擇。侯曉玲[44]在研究自然分娩產(chǎn)婦與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分娩疼痛的差異中采用了FFS，將主觀疼痛變?yōu)橥ㄟ^觀察客觀測量值的大小來了解產(chǎn)婦的分娩疼痛[45]。FFS的優(yōu)點(diǎn)：①評估所用時(shí)間短，病人回答正確性高，不易引起理解偏差；②適用范圍廣，不同年齡、不同文化程度、語言交流障礙等病人均可使用。缺點(diǎn)：該量表使用較少，是否適合分娩產(chǎn)婦疼痛評估有待進(jìn)一步研究。

2.2 分娩疼痛特異性評估工具

2.2.1 分娩期間疼痛表達(dá)評定量表(ESVADOPA) ESVADOPA由Navarro-Prado等[29]于2020年編制，是一種新的用于評估分娩活躍期疼痛的量表，評估項(xiàng)目分別是面部肌肉、身體反應(yīng)、言語反應(yīng)、焦躁不安、放松能力和植物癥狀。每個(gè)項(xiàng)目的得分為0～3分，0分表示沒有疼痛表達(dá)，3分表示最大疼痛表達(dá)；總分<1分表示不疼痛，1～6分表示輕度疼痛，7～12分表示中度疼痛，13～18分表示劇烈疼痛。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.78，有良好的信度。該量表的優(yōu)點(diǎn)：①只需要助產(chǎn)士觀察產(chǎn)婦在宮縮中的反應(yīng)就可以評估，不需要干預(yù)分娩過程，產(chǎn)婦也不需要與助產(chǎn)士說相同的語言；②低成本、應(yīng)用迅速的量表，由于它的易用性和包含的項(xiàng)目數(shù)量較少，是一種可行的疼痛評估工具。缺點(diǎn)：僅用于評估分娩活躍期的產(chǎn)婦，樣本量較小，實(shí)用性不強(qiáng)。

2.2.2 分娩疼痛感知量表(Perception of Labor Pain Questionnaire,PLPQ) PLPQ由Yadollahi等[46]基于東方文化背景編制，可針對性評估產(chǎn)婦分娩疼痛的身體和心理反應(yīng)。該量表包括疼痛反應(yīng)、疼痛不耐受、疼痛深度及疼痛接受程度4個(gè)維度，共20個(gè)條目，采用Likert 5級評分法。1～5分分別表示“完全錯誤”至“完全正確”，總分20～100分，分?jǐn)?shù)越高表示越疼痛，個(gè)體的痛覺容忍度或耐受性越低。該量表具有良好的信效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.832，4個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.830，0.781，0.740，0.624。金愛英等[47]對PLPQ進(jìn)行漢化，并在我國行陰道自然分娩初產(chǎn)婦的分娩疼痛感知評估中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，證明中文版PLPQ具有良好的信效度，可為行陰道自然分娩初產(chǎn)婦的分娩疼痛提供良好的測評工具，為減輕產(chǎn)婦的疼痛感知，改進(jìn)分娩體驗(yàn)提供參考。該量表的優(yōu)點(diǎn)：可以評估分娩疼痛的多維性，彌補(bǔ)視覺模擬評分法單項(xiàng)評估疼痛強(qiáng)度的缺陷。缺點(diǎn)：①量表評估耗時(shí)較長，產(chǎn)婦大多不能積極配合；②不能即時(shí)評估分娩疼痛，及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施。

2.2.3 安琪分娩疼痛問卷(The Angle Labor Pain Questionnaire,ALPQ) ALPQ由Angle等[48]編制，是一種新的包含22個(gè)條目的多維心理測量問卷，測量了5個(gè)關(guān)鍵維度(巨大的疼痛、恐懼/焦慮、宮縮疼痛、分娩疼痛和背部/長時(shí)間疼痛)。該問卷衡量了女性分娩和分娩痛苦經(jīng)歷中最重要的維度[38]。ALPQ的Cronbach′s α系數(shù)為0.94，子量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.72～0.94。該問卷對硬膜外鎮(zhèn)痛病人止痛后的疼痛變化很敏感，無下限和上限效應(yīng)，內(nèi)部一致性、可靠性和同時(shí)效度良好[48]，是對主導(dǎo)分娩疼痛評估的模擬疼痛強(qiáng)度評分的改進(jìn)，并解決了女性分娩和分娩疼痛體驗(yàn)的重要維度[38]。ALPQ的優(yōu)點(diǎn)：①可靠性、有效性及對疼痛變化的敏感性較好；②簡單、易于執(zhí)行。缺點(diǎn)：①對在分娩后期以及整個(gè)分娩過程中的疼痛評估還有待確定；②僅用于使用英語的產(chǎn)婦人群中。

2.2.4 腦電疼痛指數(shù)(Pain index,Pi) 在腦電小波算法(wavelet algorithm)基礎(chǔ)上，我國科研人員研發(fā)出Pi。其基本原理是通過電極采集人前額部的左右腦兩導(dǎo)腦電波信號，從中提取疼痛刺激反應(yīng)成分，采用小波算法進(jìn)行轉(zhuǎn)換，計(jì)算出Pi值(范圍0～100)，以客觀反映病人主觀疼痛癥狀的存在和嚴(yán)重程度[49]。臨床腦電研究技術(shù)量化了大腦活動電生理的資料，為臨床疼痛的控制提供依據(jù)[50]?？的鹊萚49]在研究中將Pi值與VAS評分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示客觀指標(biāo)Pi與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)VAS評分具有相關(guān)性，提示可以利用Pi監(jiān)測和評估分娩鎮(zhèn)痛過程中的疼痛程度變化。因?yàn)榉置滏?zhèn)痛介入時(shí)機(jī)差異，不同產(chǎn)程(疼痛部位不同)對Pi評估作用有差異。Pi的優(yōu)點(diǎn)：能客觀地評估疼痛，實(shí)現(xiàn)按需給藥，優(yōu)化分娩鎮(zhèn)痛效果，減少相關(guān)不良反應(yīng)。缺點(diǎn)：臨床試驗(yàn)例數(shù)較少，且多為初產(chǎn)婦，缺乏個(gè)體差異。

2.2.5 改良產(chǎn)程疼痛評估表 該量表由王琳云[51]于2017年根據(jù)McGill疼痛問卷、VAS等編制，共6項(xiàng)，每項(xiàng)按無痛(0分)、輕微(1分)、中度(2分)、重度(3分)評分，總分為18分，得分越高者表示病人疼痛分級越高。雖然該量表研制時(shí)有提到該量表具有較好的信效度，但具體數(shù)值未標(biāo)明。

3 小結(jié)

目前，國際上關(guān)于產(chǎn)婦分娩疼痛的評估多使用的是普適性評估工具，其中NRS、VAS作為單維度疼痛評估量表[52]有其局限性，特異性評估工具如ESVADOPA、PLPQ、ALPQ、Pi作為新開發(fā)的評估工具尚未得到廣泛應(yīng)用。國內(nèi)對產(chǎn)婦分娩疼痛評估工具的研究尚處于探索階段，部分研究存在評估工具選用不合理問題，降低了研究結(jié)果對臨床護(hù)理的指導(dǎo)意義。我們需要根據(jù)國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境、人口學(xué)特征等開發(fā)一種適合我國臨床情景、可用于快速判斷產(chǎn)婦分娩疼痛的評估工具，這對分娩孕婦和護(hù)士都有重要意義[53]，這種新的評估工具能夠使護(hù)理人員認(rèn)識到分娩疼痛的獨(dú)特性[53]。