凌翠敏, 何挺, 陳雨婷, 林妙君, 葛穎杰
(1.廣東省第二中醫(yī)院,廣東廣州 510405;2.廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院,廣東廣州 510140;3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,廣東廣州 510378)
膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)常見(jiàn)于中老年人群,本病以軟骨退變、骨贅繼發(fā)性形成、滑膜的炎癥、軟骨下骨重塑為主要的病理改變,以疼痛和功能障礙為主要的臨床癥狀[1-2]。伴隨著人口的老齡化加重及體質(zhì)量的增加,KOA的發(fā)病率正在快速攀升,并已成為第二大致殘性疾病[3],與之相關(guān)的臨床癥狀及醫(yī)療支出嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[4],因此,如何確定一種有效的治療手段顯得非常重要。近年來(lái),針刺療法的廣泛應(yīng)用提示其在KOA的臨床管理中前景良好。本研究采用岐黃針療法治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎,取得顯著療效,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。
選取2021年1月至2022年3月廣東省第二中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院及廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院門診收治的60例明確診斷為寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組各30例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)。
1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照1995年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。①近1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛;②X線片(站立位或負(fù)重位)結(jié)果提示:關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)緣骨贅形成、軟骨下骨硬化和(或)囊性變;③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠,白細(xì)胞(WBC)<2 000個(gè)/mL;④年齡≥45歲;⑤晨僵≤30 min;⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。符合上述①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥即可診斷。
1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)
參照《中醫(yī)骨傷科常見(jiàn)病診療指南》[6]中有關(guān)膝痹病以及《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[7]中有關(guān)寒濕痹阻型KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。①主癥:關(guān)節(jié)疼痛重著,遇冷加劇,得溫則減,關(guān)節(jié)屈伸不利;②次癥:腰身重痛;③舌象與脈象:舌質(zhì)淡,苔白膩,脈濡緩。具有主癥及2個(gè)以上次癥,并結(jié)合舌脈象,即可診斷。
①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在50~70歲之間;③長(zhǎng)期服用止痛類、激素類、抗凝類等藥物對(duì)本研究有干擾者,需停藥1周后方可納入;④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。
①患有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或其他疾病并發(fā)癥累及膝關(guān)節(jié)的患者;②患有膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、僵硬的患者;③患有膝部腫瘤、癲癇及凝血障礙等疾病的患者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤需要繼續(xù)使用對(duì)本研究有干擾作用藥物的患者;⑥患有精神類疾病的患者。
①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入者;②研究資料不齊全而影響療效判定者;③未按研究方案要求治療者;④出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;⑤失訪者。
1.6.1 對(duì)照組
給予常規(guī)針刺療法治療。具體操作如下:患者取舒適仰臥位,患膝腘窩處放置軟墊,使膝關(guān)節(jié)屈曲至70°至90°,暴露犢鼻、內(nèi)膝眼。穴位選取犢鼻、內(nèi)膝眼、梁丘、陽(yáng)陵泉、足三里、陰陵泉、血海。穴位的選取參考《針灸治療學(xué)》[8]中有關(guān)痹癥的治療方案擬定。常規(guī)消毒穴位局部皮膚,采用環(huán)球牌一次性無(wú)菌針灸針(蘇州環(huán)球針灸醫(yī)療器械有限公司,規(guī)格:0.32 mm×40 mm,批號(hào):20162200588),垂直于皮膚表面進(jìn)針,采用平補(bǔ)平瀉的手法,進(jìn)針深度以得氣(脹、麻、酸、重)為宜,間隔10 min行針1次,留針時(shí)間為30 min。
1.6.2 觀察組
給予岐黃針療法治療。具體操作如下:患者取俯臥位。穴位選取曲泉、膝陽(yáng)關(guān)、委中,穴位的選取參考《岐黃針療法精選醫(yī)案集·膝關(guān)節(jié)痛》[9]。采用安爾碘以穴位為中心、直徑5 cm范圍內(nèi)皮膚進(jìn)行消毒,岐黃針(重慶百笑醫(yī)療設(shè)備有限公司提供,規(guī)格:0.5 mm×55 mm,生產(chǎn)批號(hào):20200604)醫(yī)者將左手食指、中指置于穴位的兩側(cè),右手持岐黃針垂直于皮膚以飛針?lè)ㄈ胙?,行輸刺?~1.5寸,直達(dá)骨面時(shí),患者出現(xiàn)酸脹感,即小幅擺動(dòng)針柄,沿著身體縱軸左右旁開(kāi)30°行合谷刺1~1.5寸,最后迅速出針,以干棉球按壓針孔。每個(gè)穴位操作時(shí)間約為10 s,整個(gè)過(guò)程操作1~2 min。注意事項(xiàng):治療過(guò)程需嚴(yán)格無(wú)菌操作,安全操作,以“輕、快”為主要原則。
1.6.3 療程
2組均每隔5 d治療1次,治療1次為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。
1.7.1 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估
分別于治療前后觀察2組患者膝關(guān)節(jié)功能的變化情況。采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontarioand Mc-Master Osteoarthritis Index,WOMAC)評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。該評(píng)分主要從疼痛程度、僵硬、日?;顒?dòng)功能3個(gè)方面來(lái)評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)功能,共分為24個(gè)項(xiàng)目,總積分96分,其中,疼痛、僵硬、日?;顒?dòng)功能分別為20、8、68分。分?jǐn)?shù)越高,代表病情越嚴(yán)重。
1.7.2 疼痛程度評(píng)估
分別于治療前后觀察2組患者疼痛程度的變化情況。采用視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。基本的方法是使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺,一面標(biāo)有10個(gè)刻度,兩端分別為“0”分端和“10”分端。0分表示無(wú)痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛,中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào),表示疼痛的程度。0~2分:表示舒適;3~4分:表示輕度不舒適;5~6分:表示中度不舒適;7~8分:表示重度不舒適;9~10分:表示極度不舒適。分?jǐn)?shù)越高,提示疼痛程度越嚴(yán)重。
1.7.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)
分別于治療前和治療后抽取患者肘靜脈血5 mL,于3 000 r/min條件下離心10 min,取上層血清置于1.5 mL離心管,并于-80℃超低溫冰箱中保存。采用ELISA試劑盒法檢測(cè)血清中白細(xì)胞介素1β(IL-1β)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。TNF-α ELISA試劑盒(武漢華美生物工程有限公司,批號(hào):CSB-E04740h);IL-1βELISA試劑盒(武漢華美生物工程有限公司,批號(hào):CSB-E04641h)。
參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈:癥狀消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,95%≤WOMAC評(píng)分減少≤100%;顯效:癥狀消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限,70%≤WOMAC評(píng)分減少<95%;有效:癥狀基本消除,關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限,30%≤WOMAC評(píng)分減少<70%;無(wú)效:癥狀及關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)改善,WOMAC評(píng)分減少<30%??傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。
采用SPSSStatistics 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示,符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,偏態(tài)分布的采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(P25,P75)]表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組30例患者中,男7例,女23例;年齡48~80歲,平均(63.34±5.37)歲;病程0.12~9年,平均(32.63±23.72)年。對(duì)照組30例患者中,男5例,女25例;年齡50~77歲,平均(62.93±5.24)歲;病程0.24~8年,平均(31.86±24.13)年。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明2組患者的基線特征基本一致,具有可比性。
表1結(jié)果顯示:觀察組總有效率為83.33%(25/30),對(duì)照組為80.00%(24/30)。觀察組與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表1 2組寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with cold-damp obstructing blockage type of knee osteoarthritis [例(%)]
表2結(jié)果顯示:治療前,2組患者WOMAC評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組患者的WOMAC評(píng)分均明顯改善(P<0.05)。觀察組在改善WOMAC評(píng)分方面稍優(yōu)于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表2 2組寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC評(píng)分比較Table 2 Comparison of WOMAC scores between two groups of patients with cold-damp obstructing blockage type of knee osteoarthritis before and after treatment (±s,分)
表2 2組寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC評(píng)分比較Table 2 Comparison of WOMAC scores between two groups of patients with cold-damp obstructing blockage type of knee osteoarthritis before and after treatment (±s,分)
注:①P<0.05,與同組治療前比較
組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)/例30 30治療前68.13±6.02 67.87±5.41 0.181 0.857治療后21.50±3.97①20.17±3.41①1.394 0.169 t值35.433 40.860 P值0.000 0.000
表3結(jié)果顯示:治療前,2組患者VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組患者的VAS評(píng)分均明顯改善(P<0.05)。觀察組在改善VAS評(píng)分方面稍優(yōu)于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表3 2組寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS評(píng)分比較Table 3 Comparison of VAS scores between two groups of patients with cold-damp obstructing blockage type of knee osteoarthritis before and after treatment [M(P25,P75),分]
表4結(jié)果顯示:治療前,2組患者TNF-α水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組患者的TNF-α水平均明顯改善,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組在改善TNF-α水平方面稍優(yōu)于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表4 2組寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后TNF-α水平比較Table 4 Comparison of level of TNF-αbetween two groups of patients with cold-damp obstructing blockage type of knee osteoarthritis before and after treatment [±s,(pg·mL-1)]
表4 2組寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后TNF-α水平比較Table 4 Comparison of level of TNF-αbetween two groups of patients with cold-damp obstructing blockage type of knee osteoarthritis before and after treatment [±s,(pg·mL-1)]
組別對(duì)照組觀察組例數(shù)/例30 30治療前9.51±2.34 9.31±2.43治療后9.46±2.42 9.18±2.54
表5結(jié)果顯示:治療前,2組患者IL-1β水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組患者的IL-1β水平均明顯改善(P<0.05)。觀察組在改善IL-1β水平方面稍優(yōu)于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表5 2組寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后IL-1β水平比較Table 5 Comparison of level of IL-1βbetween two groups of patients with cold-damp obstructing blockage type of knee osteoarthritis before and after treatment [M(P25,P75),(pg·mL-1)]
膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”的范疇?!氨咎摌?biāo)實(shí)”是本病的主要特點(diǎn),臨床上多以寒濕痹阻型多見(jiàn)?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[11]已表明,針刺對(duì)于痛癥的治療有著其顯著的臨床療效,但是通過(guò)臨床實(shí)踐,傳統(tǒng)針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎取穴多,療程長(zhǎng),操作繁瑣。
“岐黃針療法”是集圓針、大針、毫針、圓利針等針具特點(diǎn)為一體的一次性無(wú)菌穴位針(專利號(hào):ZL201520271867.0),配合五刺法治療疾病的特色療法?!搬S針療法”以取穴少(每次治療僅取1~3個(gè)穴位);操作時(shí)間短及安全易行(不留針,得氣即止,單個(gè)穴位的操作時(shí)間約10 s);療效好、見(jiàn)效快(基本可以達(dá)到針去痛減或針去痛消);療程短(2~3次即可完成病痛的消除)及適應(yīng)癥廣(疼痛疾病及神經(jīng)功能頸為主)等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)成為嶺南新型針刺特色療法。
近年來(lái),陳振虎教授運(yùn)用“岐黃針療法”對(duì)近2萬(wàn)例肩腰腿痛等痛癥患者治療及觀察,其顯效率可以高達(dá)80%以上[12]。其神奇功效“一針見(jiàn)效,針去痛止”深受國(guó)內(nèi)外針灸醫(yī)者的極大認(rèn)同及高度贊賞,國(guó)內(nèi)外廣泛的針灸醫(yī)生已采用“岐黃針療法”治療臨床疾病,并已取得卓越療效。采用“岐黃針療法”治療膝骨性關(guān)節(jié)炎,一般治療3次左右就可基本治愈,操作簡(jiǎn)單,穴精而效靈。目前,有關(guān)采用岐黃針療法治療KOA的臨床研究較少,本研究旨在探究岐黃針療法對(duì)KOA的臨床療效及其作用機(jī)制。本研究中岐黃針?biāo)x取穴位為曲泉、膝陽(yáng)關(guān)、委中,是根據(jù)陳振虎教授編著的《岐黃針療法精選醫(yī)案集》[9]關(guān)于膝關(guān)節(jié)病療法中經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)較為有效的穴位。其中,膝陽(yáng)關(guān)穴為足少陽(yáng)經(jīng)腧穴,位于膝關(guān)節(jié)的外側(cè),“足陽(yáng)明之筋……結(jié)于外輔骨”,當(dāng)膝部表現(xiàn)出外側(cè)的病變時(shí)可取膝陽(yáng)關(guān)穴,該穴具有溫陽(yáng)散寒,疏利關(guān)節(jié),通經(jīng)活絡(luò)的作用,多用于治療膝關(guān)節(jié)寒濕痹痛,屈伸不利,活動(dòng)受限等。曲泉穴為足厥陰肝經(jīng)腧穴,位于膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè),曲泉穴在《靈樞·本輸》中的定位是“輔骨之下,大筋之上也”,該穴具有調(diào)達(dá)疏解,活血止痛之功效。委中穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴,位于膝關(guān)節(jié)的后側(cè),可謂“腧穴所在,主治所在”,該穴具有疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血,舒筋通絡(luò)止痛之功。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前尚未完全明確KOA的發(fā)病機(jī)制。研究認(rèn)為,本病的發(fā)生可能與細(xì)胞因子、骨內(nèi)高壓狀態(tài)、細(xì)胞凋亡、免疫狀態(tài)等相關(guān)[13]。近年來(lái),研究表明,炎癥因子與KOA的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后有著緊密的聯(lián)系。其中,白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-10、IL-1β、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)及IL-37等炎性細(xì)胞因子在膝骨關(guān)節(jié)炎的生理病理中發(fā)揮重要作用[14-19]。Santangelo等[20]研究表明,高濃度IL-1β會(huì)刺激滑膜細(xì)胞和軟骨細(xì)胞上調(diào)人基質(zhì)金屬蛋白酶1(MMP-1)、人基質(zhì)金屬蛋白酶3(MMP-3)及人基質(zhì)金屬蛋白酶13(MMP-13)的表達(dá),使蛋白聚糖和Ⅱ型膠原表達(dá)受抑制,誘導(dǎo)Ⅰ型膠原產(chǎn)生,導(dǎo)致軟骨穩(wěn)定性丟失,最后引起軟骨破壞。徐偉等[21]研究發(fā)現(xiàn),IL-1β通過(guò)誘導(dǎo)氧化應(yīng)激促進(jìn)軟骨表層細(xì)胞(ACSCs)衰老,這樣可引導(dǎo)骨關(guān)節(jié)炎的治療及預(yù)防,可從拮抗ACSCs氧化損傷及阻止其衰老的方向進(jìn)行試驗(yàn)研究。IL-1β還可以誘導(dǎo)干擾素-γ、IL-8及TNF-α合成,導(dǎo)致炎性因子進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)軟骨。另外,TNF-α可促使前列腺素和金屬蛋白酶產(chǎn)生,成纖維細(xì)胞增生,軟骨降解,最后引起骨吸收和軟骨破壞[22]。金粉勤等[23]發(fā)現(xiàn),在KOA患者晚期組,血清和關(guān)節(jié)液中TNF-α的含量比早、中期組高,提示KOA的嚴(yán)重程度可能與TNF-α水平呈正相關(guān)。相反,IL-10是一種保護(hù)軟骨的細(xì)胞因子,不但能促進(jìn)IL-1β拮抗劑合成,而且可抑制金屬蛋白酶-13的產(chǎn)生。童磊等[24]研究表明,膝關(guān)節(jié)液中前列腺素E2(PGE2)、IL-17、IL-1β含量變化可能是KOA發(fā)展的危險(xiǎn)因素,也可作為預(yù)測(cè)老年KOA預(yù)后的指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn),在眾多炎癥細(xì)胞因子中,最主要的炎性因子就是IL-1β和TNF-α,它們是調(diào)節(jié)炎癥變化的重要因素,并參與骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程[25-26]。因此,TNF-α及IL-1β對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎診療、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸具有參考價(jià)值。本研究提示,岐黃針療法和普通針刺療法均能降低KOA患者外周血中IL-1β水平,而對(duì)TNF-α水平無(wú)明顯影響。推測(cè)岐黃針療法治療KOA的作用機(jī)制可能與下調(diào)外周血中IL-1β的表達(dá)相關(guān),進(jìn)而減輕關(guān)節(jié)痛感,改善膝關(guān)節(jié)功能。亦可能通過(guò)調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋,松解筋膜組織,使關(guān)節(jié)周圍筋骨平衡,氣血暢通,從而促進(jìn)炎癥因子的吸收,緩解臨床癥狀。而2組治療對(duì)TNF-α治療前后的水平均無(wú)明顯影響,可能兩種方法的作用機(jī)制或靶點(diǎn)均不在TNF-α的表達(dá)上,下一步研究需加大樣本量。本研究中未對(duì)2組患者的不同K-L分級(jí)進(jìn)行歸類,盡管2組患者在年齡、身高、體質(zhì)量、病程等基線資料因素上一致,但每例患者KOA的嚴(yán)重程度不一樣,而這些不同可能對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果造成一定的偏差。
綜上所述,岐黃針療法可減輕寒濕痹阻型KOA患者的疼痛癥狀,改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能,其機(jī)制可能與下調(diào)外周血中IL-1β的表達(dá)水平有關(guān)。且與普通針刺組相比較,岐黃針療法的優(yōu)勢(shì)在于其取穴少、耗材少、操作時(shí)間短,是一種更為簡(jiǎn)便、快捷的治療方法。