韓珊，周靜，馬武開，肖麗娜，姚血明，唐芳，王顏君，范紅芬，盧林菊

1 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，貴陽(yáng) 550000；2 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部；3 貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)已成為我國(guó)常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率逐年上升，呈低齡化趨勢(shì)。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見的表現(xiàn)形式，具有起病急、疼痛劇烈、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，若不及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，病程遷延不愈，可進(jìn)展為多關(guān)節(jié)疼痛或癥狀頻繁發(fā)作、長(zhǎng)久持續(xù)，并且隨著機(jī)體內(nèi)尿酸鹽的不斷沉積，誘發(fā)痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)畸形、腎功能損害等癥狀［1］。目前西醫(yī)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要以藥物為主，雖起效快、療效佳，但不良反應(yīng)多，且易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)外治法是祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療痹病、絡(luò)病、痿病等諸多病證的特色療法，研究證實(shí)，中醫(yī)外治法防治急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不僅療效確切、安全便捷，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，患者接受度高［2-3］。本研究通過(guò)觀察腕踝針聯(lián)合苗藥五藤散冷濕敷對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，旨在為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎尋找一種療效確切、操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉的中醫(yī)特色治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2020年1月—2021年8月收治的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（濕熱蘊(yùn)結(jié)型）患者120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015 年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）及歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)［4］；②中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017 年我國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中痛風(fēng)濕熱蘊(yùn)結(jié)型的診斷和證候分類標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～75 歲；④急性起病，本次病程≤48 h；⑤意識(shí)清晰，能夠配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型關(guān)節(jié)炎；②伴嚴(yán)重心血管疾病、消化道疾患及神經(jīng)性病變；③處于妊娠、哺乳期、月經(jīng)期；④皮膚過(guò)敏、破潰，暈針，嚴(yán)重關(guān)節(jié)損傷、畸形。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組、腕踝針組、苗藥五藤散冷濕敷組和聯(lián)合組，每組各30 例。對(duì)照組男26 例、女4 例，年齡（48.87 ± 15.49）歲，本次病程（24.83 ± 10.07）h；腕踝針組男27 例、女3例，年齡（48.10 ± 12.97）歲，本次病程（25.47 ± 12.78）h；苗藥五藤散冷濕敷組男29例、女1例，年齡（45.20 ± 13.19）歲，本次病程（22.07 ± 12.14）h；聯(lián)合組男24 例、女6 例，年齡（42.07 ± 11.76）歲，本次病程（22.80 ± 11.35）h。四組性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（Py2020055），患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)治療方案，給予依托考昔片（杭州默沙東制藥有限公司）120 mg 口服，每天1次，連續(xù)7 d。飲食方面，限制飲酒，減少食用辛辣刺激性食物、高嘌呤食物以及富含果糖的飲料，控制食物（脂肪、蛋白質(zhì)）攝入量和總熱量；多吃有助于降低尿酸的蔬菜、水果、奶制品等堿性食物；多喝水以促進(jìn)尿酸排泄。運(yùn)動(dòng)方面，急性期應(yīng)臥床休息，抬高并制動(dòng)患肢，疼痛緩解后72 h方可逐漸恢復(fù)活動(dòng)量；運(yùn)動(dòng)量由小開始，以舒緩、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)為宜，如太極拳、散步等。

1.2.2 腕踝針組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用腕踝針治療，操作流程參照《腕踝針療法》［6］和《針灸技術(shù)操作規(guī)范》［7］。患者取舒適體位，疼痛局部用75%乙醇消毒。操作者拇指在下，示指、中指在上，三指固定好針柄，針尖以30°刺過(guò)表皮層后盡可能在皮下平行進(jìn)針約1寸，進(jìn)針緩慢，不必捻轉(zhuǎn)進(jìn)，針刺方向“趨向病所”，以不引起酸、麻、脹、痛等感覺(jué)為準(zhǔn)。若針刺入后痛覺(jué)未緩解，可調(diào)整針刺位置、方向、深度。進(jìn)針完畢，用一次性無(wú)菌輸液貼固定，留針30 min。每天1次，7 d為一個(gè)療程。

1.2.3 苗藥五藤散冷濕敷組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用苗藥五藤散冷濕敷治療，操作流程參照中藥溻漬法臨床外用技術(shù)規(guī)范［8］。取黑骨藤30 g、雷公藤20 g、大血藤30 g、雞血藤30 g、香血藤30 g、小花青風(fēng)藤30 g、絡(luò)石藤30 g、麻黃20 g、桂枝30 g、乳香20 g、僵蠶30 g，加入75%乙醇泡制成苗藥五藤散液，放入冰箱冷卻至10～15 ℃。將醫(yī)用無(wú)菌紗布浸入藥液后取出擰干，冷濕敷于患處，以保鮮膜包裹固定。每10 min 更換一次紗布，持續(xù)濕敷20 min。每天2 次，7 d為一個(gè)療程。

1.2.4 聯(lián)合組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用腕踝針聯(lián)合苗藥五藤散冷濕敷治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床癥狀體征積分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］，采用痛風(fēng)癥狀體征分級(jí)量化表于治療前和治療7 d后評(píng)價(jià)患者的臨床癥狀體征積分。

1.3.2 中醫(yī)證候積分 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［10］，采用中醫(yī)證候積分量化表于治療前和治療7 d后評(píng)價(jià)患者的中醫(yī)證候癥狀。

1.3.3 關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分及疼痛、腫脹緩解時(shí)間 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、痛風(fēng)癥狀體征分級(jí)量化表于每日治療前和治療結(jié)束后3 d 評(píng)估疼痛、腫脹程度，記錄患者疼痛、腫脹緩解時(shí)間（患者疼痛強(qiáng)度和腫脹程度降至50%以上的天數(shù)，疼痛緩解度=［（干預(yù)前VAS-干預(yù)后VAS）/干預(yù)前VAS］×100%；腫脹緩解度=［（干預(yù)前腫脹評(píng)分-干預(yù)后腫脹評(píng)分）/干預(yù)前腫脹評(píng)分］×100%。）。

1.3.4 血清炎癥指標(biāo) 于治療前及治療7 d后分別采集患者靜脈血，檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。

1.3.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床癥狀消失，受累關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分減少率≥95%；顯效：主要癥狀消失，受累關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)稍偏高，中醫(yī)證候積分減少率為70%～94%；有效：主要癥狀減緩，受累關(guān)節(jié)功能明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高明顯，中醫(yī)證候積分減少率為30%～69%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少率＜30%。

1.3.6 不良反應(yīng) 治療期間密切觀察患者的生命體征、服藥后的胃腸道反應(yīng)及針刺和冷濕敷后的局部皮膚情況和暈針情況，患者一旦發(fā)生任何不適，立即根據(jù)病情及時(shí)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以± s 表示，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組療效比較 對(duì)照組痊愈4例、顯效6例、有效13例、無(wú)效7例，總有效率為76.67%；腕踝針組分別為6、12、7、5 例及83.33%；苗藥五藤散冷濕敷組分別為5、8、11、6例及80.00%；聯(lián)合組分別為9、16、3、2 例及93.33%。腕踝針組、苗藥五藤散冷濕敷組、聯(lián)合組總有效率均高于對(duì)照組，且聯(lián)合組高于腕踝針組和苗藥五藤散冷濕敷組（P均＜0.05）。

2.2 四組臨床癥狀體征積分、中醫(yī)證候積分比較 見表1。

表1 四組治療前后臨床癥狀體征積分、中醫(yī)證候積分比較 （分 ± s）

表1 四組治療前后臨床癥狀體征積分、中醫(yī)證候積分比較 （分 ± s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05；與腕踝針組比較，cP＜0.05；與苗藥五藤散冷濕敷組比較，dP＜0.05。

組別對(duì)照組 治療前 治療后腕踝針組 治療前 治療后苗藥五藤散冷濕敷組 治療前 治療后聯(lián)合組 治療前 治療后n 30 30 30 30臨床癥狀體征積分7.03 ± 2.25 3.43 ± 1.52a 7.07 ± 2.15 2.37 ± 1.25ab 7.13 ± 2.13 2.37 ± 1.10ab 7.15 ± 2.06 1.70 ± 1.09abcd中醫(yī)證候積分26.27 ± 8.88 19.17 ± 4.79a 24.80 ± 8.10 15.73 ± 4.95ab 24.20 ± 8.21 15.53 ± 5.32ab 24.20 ± 8.43 12.63 ± 4.94abcd

2.3 四組治療前后疼痛評(píng)分比較 見表2。

表2 四組治療前后VAS比較（分± s）

表2 四組治療前后VAS比較（分± s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05；與腕踝針組比較，cP＜0.05；與苗藥五藤散冷濕敷組比較，dP＜0.05。

組別對(duì)照組腕踝針組苗藥五藤散冷濕敷組聯(lián)合組n 30 30 30 30 VAS治療前8.07 ± 1.51 7.57 ± 1.52 7.57 ± 1.43 7.50 ± 1.53治療后4.27 ± 1.23a 2.93 ± 1.31ab 3.07 ± 1.46ab 1.73 ± 1.23abcd

2.4 四組關(guān)節(jié)疼痛、腫脹緩解時(shí)間比較 見表3。

表3 四組關(guān)節(jié)疼痛、腫脹緩解時(shí)間比較（d，± s）

表3 四組關(guān)節(jié)疼痛、腫脹緩解時(shí)間比較（d，± s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與腕踝針組比較，bP＜0.05；與苗藥五藤散冷濕敷組比較，cP＜0.05。

組別對(duì)照組腕踝針組苗藥五藤散冷濕敷組聯(lián)合組n 30 30 30 30關(guān)節(jié)疼痛緩解時(shí)間4.33 ± 0.96 3.73 ± 0.69a 3.63 ± 0.96a 2.47 ± 1.04abc關(guān)節(jié)腫脹緩解時(shí)間5.03 ± 0.89 4.30 ± 0.95a 4.00 ± 1.02a 2.30 ± 1.02abc

2.5 四組治療前后血清ESR、CRP、WBC 比較 見表4。

表4 四組治療前后血清ESR、CRP、WBC比較（ ± s）

表4 四組治療前后血清ESR、CRP、WBC比較（ ± s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05；與腕踝針組比較，cP＜0.05；與苗藥五藤散冷濕敷組比較，dP＜0.05。

組別對(duì)照組 治療前 治療后腕踝針組 治療前 治療后苗藥五藤散 冷濕敷組 治療前 治療后聯(lián)合組 治療前 治療后n 30 30 30 30 ESR（mm/h）34.17 ± 6.92 25.07 ± 5.28a 32.87 ± 5.15 22.43 ± 3.34ab 32.57 ± 5.95 21.77 ± 4.70ab 31.57 ± 6.76 19.10 ± 4.75abc CRP（mg/L）25.17 ± 6.34 18.50 ± 5.08a 23.97 ± 6.26 15.87 ± 4.47ab 23.40 ± 5.59 15.87 ± 5.07ab 25.03 ± 5.79 13.20 ± 5.05abcd WBC（×109/L）11.80 ± 2.51 8.97 ± 2.14a 11.43 ± 2.27 7.87 ± 1.74ab 11.60 ± 2.30 7.77 ± 2.13ab 11.33 ± 2.17 6.67 ± 1.75abcd

2.6 四組不良反應(yīng)情況 治療過(guò)程中四組均未出現(xiàn)肝腎功能異常、胃腸道反應(yīng)、皮膚發(fā)癢、紅腫、破潰及暈針等不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”之熱痹、濕痹范疇，其臨床證型以濕熱蘊(yùn)結(jié)型最為常見［11］，癥見關(guān)節(jié)紅腫灼熱，痛不可近，重者伴發(fā)全身多處痛風(fēng)石、骨畸形及功能障礙。其病因病機(jī)關(guān)鍵是濕熱內(nèi)阻脾胃、肝脾腎虧虛、痹阻經(jīng)絡(luò)，治療當(dāng)以清熱解毒、利濕泄?jié)?、化瘀通絡(luò)為主。

腕踝針是一種起源于電刺激療法的特色新興療法，具有行氣和血、平衡陰陽(yáng)、快速止痛等功效。其作用原理為十二皮部原理［12］，將人體以前后正中線和橫隔水平面為界劃分為左右兩側(cè)、上下兩段及六個(gè)對(duì)應(yīng)區(qū)，并根據(jù)病癥或原發(fā)病灶所在區(qū)分別于四肢腕部上2 寸和踝部上3 寸處確定對(duì)應(yīng)進(jìn)針點(diǎn)。取穴時(shí)遵循“分部取穴、分別取穴及上1 穴”的原則。該療法不僅起效迅速、操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)安全，且相較傳統(tǒng)針刺而言，更強(qiáng)調(diào)“沒(méi)針感”理念，患者接受度較高。濕敷法是祖國(guó)醫(yī)學(xué)溻漬療法中的一種，是將紗布或棉絮浸滿藥液擰干后敷于病變處，藥物通過(guò)肌腠毛竅、臟腑、經(jīng)絡(luò)作用于全身，發(fā)揮疏通氣血、止癢祛風(fēng)、軟堅(jiān)散結(jié)等功效［8］。濕敷法包括熱濕敷和冷濕敷，其中冷濕敷主要用于治療各種熱癥，通過(guò)蒸發(fā)水分降低患處溫度，收縮皮膚局部血管，消退炎癥，減輕患者不適感。與內(nèi)治法相比，此法不僅療效確切、操作簡(jiǎn)單，且藥物直接作用于局部皮膚，有效避免了胃腸道環(huán)境及肝臟“首過(guò)效應(yīng)”對(duì)藥效的影響。本研究中冷濕敷所用藥物苗藥五藤散來(lái)源于貴州民間，含黑骨藤、青風(fēng)藤、香血藤、大血藤、絡(luò)石藤等成分，其君藥黑骨藤祛風(fēng)通絡(luò)止痛，臣藥青風(fēng)藤、香血藤祛風(fēng)除濕活絡(luò)，佐藥大血藤、絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)、敗毒活血、涼血消腫，使藥冰片透皮、透邪，諸藥合用，共奏活血化瘀、消腫止痛、祛風(fēng)通絡(luò)之效［13］。腕踝針與苗藥五藤散冷濕敷聯(lián)合，可最大程度地發(fā)揮清熱涼血、活血化瘀、消腫止痛之功。本研究結(jié)果顯示，腕踝針組、苗藥五藤散冷濕敷組、聯(lián)合組總有效率均高于對(duì)照組，且聯(lián)合組高于腕踝針組和苗藥五藤散冷濕敷組，表明腕踝針組聯(lián)合苗藥五藤散冷濕敷能夠提高治療療效，其效果優(yōu)于單一治療。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由單鈉尿酸鹽沉積所誘導(dǎo)的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，其炎癥介質(zhì)包括前列腺素（PG）、白三稀B4、白細(xì)胞介素1/6/8、腫瘤壞死因子α 等。PGE2 作為PG 中的一種，主要經(jīng)選擇性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑途徑合成，不僅能使機(jī)體產(chǎn)生發(fā)熱、水腫、疼痛等炎癥癥狀，還可提高機(jī)體對(duì)疼痛刺激的敏感度。本研究基礎(chǔ)治療藥物依托考昔片為新型特異性COX-2 抑制劑，可有效阻止前列腺素等物質(zhì)的合成，從而起到消炎、解熱、鎮(zhèn)痛的效果。本研究結(jié)果顯示，治療后四組臨床癥狀體征積分、中醫(yī)證候積分及VAS 均較治療前降低，其中尤以聯(lián)合組最低；在緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹時(shí)間方面，腕踝針組、苗藥五藤散冷濕敷組及聯(lián)合組優(yōu)于對(duì)照組，尤以聯(lián)合組最優(yōu)，說(shuō)明四種干預(yù)方法在改善痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期患者臨床癥狀體征積分、中醫(yī)證候積分及VAS、縮短患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹時(shí)間都有治療效果，腕踝針組、苗藥五藤散冷濕敷組和聯(lián)合組優(yōu)于對(duì)照組，且聯(lián)合組最優(yōu)。其機(jī)制可能是由于依托考昔片藥物作用效果和腕踝針針刺作用效果或苗藥五藤散冷濕敷作用效果相互疊加有關(guān)。

ESR是人體全身或局部組織急性感染的實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查指標(biāo)，研究表明，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期患者的ESR 會(huì)隨著凝血功能如纖維蛋白原的改變而改變［14］。而CRP、WBC 是炎癥反應(yīng)的血清學(xué)靈敏指標(biāo)，二者在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期均明顯升高，可在一定程度上反映和預(yù)測(cè)疾病炎癥水平和發(fā)生率［15-16］。本研究結(jié)果顯示，治療后四組血清ESR、CRP 及WBC 相較治療前均有所改善，且尤以聯(lián)合組改善最優(yōu)。這說(shuō)明在口服依托考昔片的基礎(chǔ)上加腕踝針聯(lián)合苗藥五藤散冷濕敷在降低痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期患者血清炎癥水平方面有治療效果，各項(xiàng)治療方法的作用效果相互疊加，發(fā)揮了顯著的抗炎作用。

本研究結(jié)果顯示，四組治療期間生命體征平穩(wěn)，均未發(fā)生心悸、呼吸困難、過(guò)敏等全身反應(yīng)以及皮膚發(fā)癢、紅腫、皮疹、破潰等局部皮膚不良反應(yīng)，表明腕踝針、苗藥五藤散冷濕敷及二者聯(lián)合在治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面安全性高。綜上所述，腕踝針和苗藥五藤散冷濕敷治療用于治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎安全、有效，且二者聯(lián)合較單一療法更能明顯改善患者的臨床癥狀和體征，縮短關(guān)節(jié)疼痛、腫脹緩解時(shí)間，降低血清炎癥因子水平，值得臨床推廣應(yīng)用。