蘇曉雨，王青青，劉風(fēng)俠

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 050000

有數(shù)據(jù)表明，2020年全球食管癌新發(fā)和死亡人數(shù)分別為60.4萬例、54.4萬例[1]。放療是食管癌病人主要的治療手段之一，因腫瘤本身、放射治療對食管組織造成損傷，病人在放療期間存在胃腸道癥狀群（嘔吐-惡心）、攝食相關(guān)癥狀群（昏昏欲睡-疼痛-口干等）和身體功能相關(guān)癥狀群（健忘-氣促），病人在生活、工作等方面的困擾程度隨治療時間的延長而加重[2]。目前，國內(nèi)外有關(guān)食管癌癥狀群的研究多關(guān)注根治術(shù)后及化療人群，開展橫斷面及縱向研究，且病人存在穩(wěn)定的不隨時間變化的“核心癥狀群”[3-4]，而對放療病人的關(guān)注度較少。開展食管癌放療病人癥狀群縱向研究，有助于了解癥狀群動態(tài)變化軌跡，開展縱向干預(yù)研究。因此，本研究以食管癌放療病人為研究對象，調(diào)查其在放療期間癥狀群縱向變化軌跡，為開展有效的癥狀干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法，選取2021年6月—2021年11月就診于河北省某三級甲等醫(yī)院擬行放療的食管癌病人作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為食管癌的病人；年齡≥18歲；擬進行放療且次數(shù)＞5次的病人；知曉自身病情,自愿且能獨立地填寫本次調(diào)查所用的問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)；有意識障礙或精神疾患；有嚴(yán)重的合并癥。參考Logistic回歸分析法估算樣本量的經(jīng)驗[5]，以自變量數(shù)目的10～15倍來選取樣本量，本研究共包括9個人口學(xué)變量、7個疾病與治療相關(guān)變量和2個心理學(xué)變量，共18個自變量，樣本量為180～270例，同時考慮到病人10%～15%的失訪率，需要發(fā)放問卷215份。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者本人設(shè)計，包含病人的人口學(xué)信息（年齡、性別及婚姻狀況等）和疾病治療相關(guān)資料（腫瘤組織學(xué)分型、腫瘤分期、病變位置等），由研究者本人查閱病人的電子病歷或咨詢病人主治醫(yī)生確認(rèn)。

1.2.2 食管癌癥狀評估量表 量表是由本課題組胡小冬[3]結(jié)合Delphi專家咨詢法構(gòu)建的用于評估食管癌病人癥狀的評估量表，共包含31個條目，以Likert 4級評分方式，1～4分依次表示“極少”到“持續(xù)存在”，分?jǐn)?shù)越高，病人的該癥狀越嚴(yán)重。總量表和各分量表的Cronbach's α系數(shù)為0.722～0.937，累積方差貢獻率為73.091%，經(jīng)過在食管癌放化療人群中驗證，該量表的信效度總體良好，在評估食管癌放化療病人的癥狀方面適用性較好。

1.3 資料收集方法 分別于首次放療（T1）、放療第15次（T2）和放療第30次（T3）發(fā)放及回收問卷。開展調(diào)查前，向病人講解本研究目的和注意事項，對病人存在疑問的條目進行解答；當(dāng)場發(fā)放并回收問卷，如填寫不全需要現(xiàn)場補填；如遇到病人情緒或病情發(fā)生變化時擇期調(diào)查；由雙人錄入、核對及整理數(shù)據(jù)；本次調(diào)查已獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS26.0軟件，定量資料若符合正態(tài)分布，則用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]描述；定性資料通過例數(shù)、百分比（%）描述。使用探索性因子分析中的主成分分析，并結(jié)合最大方差正交旋轉(zhuǎn)方法，提取放療病人在不同時間節(jié)點中存在的公因子（即癥狀群），因子的特征值≥1且發(fā)生率＞20%的癥狀，各個因子內(nèi)至少存在兩項癥狀，能根據(jù)臨床經(jīng)驗并基于因子內(nèi)的癥狀構(gòu)成特點進行癥狀群的命名。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 本研究共發(fā)放215份問卷，T1時 間 收 回200份 有 效問 卷，T2回收194份，T3最 終 回收155份問卷，詳見圖1。在155例食管癌放療病人中，年齡≥60歲111例；女39例，男116例；其余資料詳見表1。

圖1 不同時間病人納入情況

表1 病人的一般資料（n=155）

（續(xù)表）

2.2 食管癌病人放療期間癥狀群發(fā)生率及嚴(yán)重程度 在放療期間的3個時間點中，病人癥狀的發(fā)生率和嚴(yán)重程度不同。有21～26項癥狀的發(fā)生率在20%以上，其中吞咽困難、疲乏、皮膚瘙癢、口干、惡心等癥狀較嚴(yán)重，癥狀的發(fā)生率和嚴(yán)重程度基本隨時間變化，T1時間中疲乏、吞咽困難及疼痛癥狀較多見，T2時間中疲乏、氣促、吞咽困難、口干及皮膚瘙癢發(fā)生率較高，T3時間中疲乏、皮膚瘙癢、吞咽困難、口干癥狀較高，其中疲乏在放療期中的發(fā)生率居于最高，但與吞咽困難癥狀相比，其嚴(yán)重程度次之，或與本研究納入人群多為老年食管癌病人，本身存在的吞咽困難癥狀對病人的影響較大有關(guān)。詳見表2。

表2 食管癌病人放療期間癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度（n=155）

（續(xù)表）

2.3 不同時間點中食管癌放療病人癥狀群構(gòu)成 本調(diào)查使用探索性因子分析中的主成分分析，并結(jié)合最大方差正交旋轉(zhuǎn)方法，提取因子的特征值≥1且發(fā)生率高于20%的癥狀，各因子內(nèi)至少存在兩項癥狀，基于因子內(nèi)的癥狀構(gòu)成特點，并根據(jù)臨床經(jīng)驗進行癥狀群命名。

2.3.1 T1時間點 T1時間節(jié)點因子分析結(jié)果顯示，放療病人共存在16個癥狀，根據(jù)該組癥狀的構(gòu)成與特點，分別命名為進食困難癥狀群、消化道癥狀群和能量不足-心理癥狀群，因子4和因子5各只有1個癥狀條目（分別為咳嗽和聲音嘶啞），不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而剔除，但咳嗽與聲音嘶啞在食管癌病人中發(fā)生率較高，嚴(yán)重程度較大，臨床醫(yī)護人員仍需密切關(guān)注癥狀變化，減少病人的癥狀困擾。

吞咽困難、進食疼痛、疼痛、食欲下降構(gòu)成了進食困難癥狀群，發(fā)生率依次為72.26%、56.13%、50.97%及50.97%；反流、噯氣、胃灼熱感、嗆咳及腹脹構(gòu)成了消化道癥狀群，發(fā)生率分別為39.35%、36.77%、36.77%、30.32%及24.52%；疲乏、氣促、感到悲傷、睡眠障礙與焦慮構(gòu)成了能量不足-心理癥狀群，發(fā)生率依次為74.19%、60.00%、57.42%、56.77%及56.13%。見表3。

表3 食管癌病人T1時因子結(jié)構(gòu)

（續(xù)表）

2.3.2 T2時間點 T2時間節(jié)點因子分析結(jié)果顯示，病人共產(chǎn)生22個癥狀，根據(jù)該組癥狀的構(gòu)成與特點，分別命名為進食困難癥狀群、消化道癥狀群、能量不足-心理癥狀群及放療不良反應(yīng)癥狀群，因子5和因子6各只有1個癥狀條目（分別為便秘和味覺改變），不符合癥狀群命名規(guī)則而剔除，但食管癌病人的便秘與味覺改變癥狀在臨床中發(fā)生率較高，影響病人進食與活動，臨床醫(yī)護人員仍需密切關(guān)注病人的癥狀變化，減輕病人的癥狀困擾。

吞咽困難、口干、食欲下降、進食疼痛和疼痛構(gòu)成了進食困難癥狀群，發(fā)生率分別為63.87%、62.58%、41.94%、35.48%、30.32%；噯氣、反流、胃灼熱感、嗆咳及腹脹構(gòu)成消化道癥狀群，發(fā)生率分別為36.13%、36.13%、30.96%、27.74%及21.29%；疲乏、氣促、睡眠障礙、焦慮、感到悲傷構(gòu)成能量不足-心理癥狀群，發(fā)生率依次為73.55%、68.39%、61.29%、48.39%、45.16%。放療皮膚瘙癢、惡心、皮膚改變、脫發(fā)和嘔吐構(gòu)成放療不良反應(yīng)癥狀群，發(fā)生率依次為60.00%、57.42%、46.45%、44.52%及36.77%。見表4。

表4 食管癌病人T2時因子結(jié)構(gòu)

2.3.3 T3時間點 T3時間節(jié)點因子分析結(jié)果顯示，放療病人共產(chǎn)生22個癥狀，根據(jù)該組癥狀的構(gòu)成與特點，分別命名為進食困難癥狀群、消化道癥狀群、能量不足-心理癥狀群及放療不良反應(yīng)癥狀群，因子5和因子6各只有1個癥狀條目（分別為聲音嘶啞和體重下降），不符合癥狀群命名要求而剔除，但在臨床中發(fā)生率較高，癥狀嚴(yán)重程度較大，臨床醫(yī)護人員仍需密切關(guān)注癥狀變化，減少病人的癥狀困擾。

吞咽困難、口干、進食疼痛、食欲下降、疼痛構(gòu)成了進食困難癥狀群，發(fā)生率分別為69.03%、60.65%、50.97%、48.39%及47.10%；胃灼熱感、反流、噯氣、嗆咳與腹脹構(gòu)成了消化道癥狀群，發(fā)生率為41.94%、40.65%、37.42%、31.61%及27.10%；疲乏、氣短、睡眠障礙、焦慮和感到悲傷構(gòu)成了能量不足-心理癥狀群，發(fā)生率分別為71.61%、60.00%、58.71%、50.32%、44.52%；皮膚瘙癢、皮膚改變、惡心、嘔吐及脫發(fā)構(gòu)成了放療不良反應(yīng)癥狀群，發(fā)生率分別為70.32%、53.55%、50.32%、41.94%及38.06%。詳見表5。

表5 食管癌病人T3時因子結(jié)構(gòu)

2.3.4 不同時間點中食管癌放療病人癥狀群的變化 食管癌病人受疾病以及治療等因素的影響，癥狀群內(nèi)存在不依賴時間變化的癥狀，即“核心癥狀”[2]。但癥狀群的癥狀在不同時間點中發(fā)生率及嚴(yán)重程度不斷變化，進食困難癥狀群、消化道癥狀群、能量不足-心理癥狀群穩(wěn)定存在，在放療的中后期，病人開始出現(xiàn)放療不良反應(yīng)癥狀群，見表6。

表6 食管癌病人不同時間點癥狀群變化

3 討論

食管癌病人在整個放療周期內(nèi)穩(wěn)定存在多種癥狀群。本研究中放療病人的一般性癥狀以疲乏、睡眠障礙、焦慮、感到悲傷為主，特異性癥狀以吞咽困難、進食疼痛、反流及咳嗽較多見，癥狀的發(fā)生率與嚴(yán)重程度變化隨時間變化，在3個時間點中病人共同存在進食困難癥狀群、消化道癥狀群、能量不足-心理癥狀群和放療不良反應(yīng)癥狀群。隨著放療次數(shù)增加，食管癌病人癥狀群內(nèi)的部分癥狀嚴(yán)重程度有所下降，其內(nèi)部構(gòu)成在不同時間內(nèi)相對穩(wěn)定。

3.1 進食困難癥狀群 吞咽困難、進食疼痛、疼痛、食欲下降及口干癥狀構(gòu)成了放療病人進食困難癥狀群，穩(wěn)定存在于放療全程。吞咽困難往往是食管癌病人就診的首發(fā)癥狀，可能與食管受到腫瘤組織或者放療誘發(fā)的組織水腫壓迫相關(guān)，病人的口腔黏膜與唾液腺也會受到放射線的損傷，進而加重了放療病人的口干和食欲下降癥狀。此與劉風(fēng)俠[2]研究結(jié)果一致，且食管癌病人的口干癥狀在放療期間隨放療時間的延長而加重。加之本研究納入的放療人群多為中老年病人，自身牙齒及咀嚼功能退化而影響進食。有研究顯示，吞咽困難癥狀是預(yù)測食管癌放療病人的生存質(zhì)量最顯著的因子[6]。王金云等[7]在食管癌放療病人的進食相關(guān)

癥狀群中，基于穆澤爾模型對病人實施護理干預(yù)，干預(yù)后病人癥狀群的嚴(yán)重程度顯著減輕。術(shù)后早期進食也可以顯著減輕食管癌病人的吞咽困難癥狀[8]。提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視對食管癌病人的吞咽困難、進食疼痛等癥狀的評估和管理，降低病人的癥狀困擾和負(fù)擔(dān)，加強對病人的疾病宣教，鼓勵病人建立合理應(yīng)對方式，提升病人心理彈性水平。

3.2 消化道癥狀群 消化道癥狀群由嗆咳、反流、噯氣、腹脹、胃灼熱感構(gòu)成，在3個時間點中的構(gòu)成變化保持一致。因食管的解剖位置靠近賁門處，腫塊導(dǎo)致賁門處狹窄或梗阻，病人因通氣不暢，會出現(xiàn)噯氣、呃逆的癥狀，放射線的劑量會使食管黏膜水腫、充血，導(dǎo)致病人食欲下降、無力活動產(chǎn)生腹脹癥狀，與韓毅毅[9]研究結(jié)果一致，約一半的病人存在噯氣、反酸、咳嗽及燒心等癥狀，這些不適癥狀聚集構(gòu)成癥狀群。Wikman等[10]研究指出，存在返流-咳嗽癥狀的食管癌病人，5年的病死率可高達40%。Hiramatsu等[11]對試驗組食管癌術(shù)前病人中實施集束化護理干預(yù)，主要以深呼吸、使用輔助裝置、訓(xùn)練呼吸肌及專業(yè)的清潔口腔等方法，病人術(shù)后肺炎發(fā)生率為3.8%，而對照組發(fā)生率為22.4%，病人反流、咳嗽、疲乏等癥狀明顯減輕。Malmstr?m等[12]研究發(fā)現(xiàn)，基于認(rèn)知行為的知識教育可以緩解病人的消化道癥狀群，改善病人的生活質(zhì)量。何淑平[13]通過按摩食管癌術(shù)后病人的中脘穴、天樞穴及足三里穴，按摩后病人的腹脹程度顯著減輕，胃腸道功能逐漸恢復(fù)，該按摩方法操作簡便，效果顯著，可在臨床中進行輔助治療。

3.3 能量不足-心理癥狀群 能量不足-心理癥狀群包括疲乏、氣促、睡眠障礙、焦慮及感到悲傷，在T1～T3時間中穩(wěn)定存在。Barners等[14]研究表明，在疾病治療進程中，癌癥病人的疲乏發(fā)生率可高達70%～100%。Stauder等[15]的縱向研究表明，食管癌病人的疲乏水平還與5年生存率顯著相關(guān)，因胸腔存在部分內(nèi)容物造成肺容積減少，而引發(fā)病人出現(xiàn)氣促癥狀。放療加重了食管癌病人的疲乏癥狀，因擔(dān)憂疾病預(yù)后，病人往往存在睡眠障礙，產(chǎn)生悲傷情緒，進而加重疲乏癥狀，與劉風(fēng)俠等[2]研究結(jié)果一致，其質(zhì)性結(jié)果同樣證實，病人的悲傷程度在放療不同時期存在差異，心態(tài)積極的病人往往產(chǎn)生的悲傷情緒較少，會積極尋求治療，病人的預(yù)后較好。Ji等[16]研究顯示，該癥狀群和促炎性因子白細(xì)胞介素（IL）-6有關(guān)，炎性因子可能是某些癥狀間存在的生理學(xué)機制，利用生物標(biāo)志物識別發(fā)生風(fēng)險較高的癌癥病人，進而指導(dǎo)醫(yī)護人員選擇癥狀管理策略。癌癥病人存在未得到滿足的需求，還可以有效預(yù)測同時期的焦慮和抑郁癥狀發(fā)生[17]。對食管癌病人進行高質(zhì)量心理護理干預(yù)，可提高病人的免疫功能，促進病人軀體功能恢復(fù)及心理健康[18]。綜合性醫(yī)療護理干預(yù)能明顯緩解食管癌放療病人的不良情緒，改善病人的營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量和自我效能感[19]。因此，臨床醫(yī)護人員應(yīng)鼓勵病人表達自我的感受，積極參加戶外運動，進而疏導(dǎo)病人的負(fù)面情緒。

3.4 放療不良反應(yīng)癥狀群 放療不良反應(yīng)癥狀群隨著放療時間延長在T2、T3時間中出現(xiàn)，包括惡心、嘔吐、脫發(fā)、皮膚瘙癢、皮膚改變，T2、T3時間中癥狀群構(gòu)成與嚴(yán)重程度基本一致。有研究分別將惡心、嘔吐命名為上消化道癥狀群與胃腸道相關(guān)癥狀群[2,20]，可能是由于食管癌研究人群、癥狀評估量表的選擇、研究設(shè)計存在差異，導(dǎo)致與本研究結(jié)果不一致。放射線會對病人的胃腸道產(chǎn)生刺激，不僅會引發(fā)病人產(chǎn)生惡心與嘔吐的癥狀，同時也會損傷局部放療區(qū)域的皮膚及毛囊，發(fā)生色素沉著、脫屑、脫發(fā)甚至皮膚破潰[21]。陳雪帷等[22]在食管癌同步放化療期間，對同時有糖尿病的病人開展循證護理，干預(yù)后循證組病人皮膚損傷、感染、放射性食管炎及胃腸道癥狀等發(fā)生風(fēng)險降低。在食管癌放療病人中，基于標(biāo)準(zhǔn)化的皮膚護理干預(yù)在緩解病人皮膚損傷及滿意度方面效果明顯[23]。口服營養(yǎng)補充是目前指南推薦的營養(yǎng)支持的首選方法，可以補充食管癌病人缺乏的能量和蛋白質(zhì)，改善營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。Chen等[24]開展的前瞻性隨機對照試驗表明，在食管癌放化療病人中進行口服營養(yǎng)補充治療，有助于改善病人的營養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量，并為口服營養(yǎng)補充治療的應(yīng)用提供臨床依據(jù)。因此，臨床醫(yī)護人員需要關(guān)注病人發(fā)生的不良反應(yīng)并提前預(yù)防，加強病人的延續(xù)護理及隨訪。

4 小結(jié)

本研究通過探索食管癌放療病人不同時間節(jié)點中癥狀群的縱向變化軌跡可知，病人存在進食困難癥狀群、消化道癥狀群、能量不足-心理癥狀群和放療不良反應(yīng)癥狀群4種癥狀群，但因本次調(diào)查病人僅在1所醫(yī)院調(diào)查，且病人因放療不良反應(yīng)等原因失訪率較高，結(jié)果可能存在一定偏差，建議在未來的臨床實踐中，醫(yī)護人員應(yīng)及時關(guān)注病人癥狀群在不同時間節(jié)點的變化特點，加強對病人的隨訪，開展大規(guī)模、多中心的前瞻性研究，為開展合理、高效的癥狀管理干預(yù)提供指導(dǎo)，進而提高癥狀管理效果。