陳寧 朱振龍
原發(fā)性縱隔卵黃囊瘤(primary mediastinal yolk sac tumor)是一種包括卵黃囊、尿囊及外胚間充質(zhì)等多種組織特點的高度惡性生殖細胞腫瘤。曾用名為內(nèi)胚竇瘤(endodermal sinus tumor),目前已不推薦使用[1]。本病臨床罕見,好發(fā)于嬰幼兒及青年男性,腫瘤位于前縱隔[2],常因胸痛、胸悶、咳嗽、發(fā)熱、上腔靜脈綜合征等癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)[3]。血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)水平明顯升高,而β-人絨毛膜促性腺激素(β-subunit of human chorionic gonadotropin,β-hCG)正常[4]。腫瘤迅速生長及早期轉(zhuǎn)移是其主要臨床特征[2]。河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院2022年7月2日收治1例縱隔卵黃囊瘤患者,現(xiàn)將相關(guān)臨床診療情況報告如下。
患者,男,32歲,因“咳嗽咳痰、胸悶氣短,上腹不適1個月”于2022年7月2日入院。入院后進行胸部CT掃描(圖1~2):前縱隔占位性病灶,侵襲性胸腺瘤伴心臟及縱隔內(nèi)大血管受侵?雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié);轉(zhuǎn)移瘤?行正電子發(fā)射計算機斷層顯像PET-CT+高分辨率骨顯像:(1)前縱隔惡性腫瘤。(2)雙肺多發(fā)不均勻高代謝及微小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié);第2骶椎右側(cè)高代謝影??紤]可能為轉(zhuǎn)移瘤?;颊?月15日用力咳痰后突發(fā)一過性暈厥,急查肺動脈血管造影檢查(CTA):前縱隔占位,侵及右心室及肺動脈?右肺動脈干受壓變細。
入院血生化檢查:AFP>3000 ng/ml(正常值0.00~9.00 ng/ml),β-hCG 0.60 mIU/ml(正常值0~5 mIU/ml),丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT 3346.8 U/L(正常值9.0~50.0 U/L),乳酸脫氫酶LDH 4157.0 U/L(正常值120.0~250.0 U/L)。
穿刺病理診斷:(前縱隔包塊)生殖細胞腫瘤,考慮卵黃囊瘤。免疫組織化學檢測報告:CK(+),Vimentin(-),SALL4(+),CD30(-),Glypican-3(+),α-Inhibin(-),HMB45(-),CD45(-),CD31(-),S-100(-),Hepatocyte(-),Ki-67(+,60%~70%),AFP(+),ALK(+/-),CD117(-)(圖3~10)。
圖1~2 患者,男,32歲。胸部CT掃描結(jié)果。圖1為肺窗:雙肺可見多發(fā)小結(jié)節(jié)影,邊緣光滑,最大者位于右肺下葉,最大截面約1.7 cm×1.1 cm;圖2為縱隔窗:前縱隔可見腫塊影,大小約13.8 cm×7.7 cm,增強呈均勻強化,心臟及縱隔內(nèi)大血管明顯受壓移位,且分界不清 圖3~10 患者,男,32歲。穿刺組織病理結(jié)果。圖3顯示左下微囊型(網(wǎng)狀型)結(jié)構(gòu),右上顯示實體型(HE ×100);圖4顯示高倍鏡觀察微囊腔是由胞質(zhì)少的扁平或立方樣細胞襯覆形成,進而構(gòu)成布滿空隙和小管的疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)HE ×400;圖5顯示SALL4呈彌漫強陽性,陽性部位定位于細胞核;圖6~8顯示AFP、CK和Glypican-3均呈陽性表達,陽性部位定位于細胞漿;圖9~10顯示CD30和CD117均呈陰性 IHC ×100
臨床聯(lián)合腫瘤科、胸外科、病理科、影像科、重癥醫(yī)學科副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師進行多學科會診,最終診斷:符合卵黃囊瘤Ⅳ期,肺部繼發(fā)性惡性腫瘤,骨繼發(fā)性惡性腫瘤。由于患者已出現(xiàn)肺內(nèi)及骨多發(fā)轉(zhuǎn)移,且腫物巨大,與周圍心臟及大血管粘連,不主張進行外科手術(shù)切除。鑒于該患者病情較重,7月15日曾因用力咳痰突發(fā)一過性暈厥,考慮為腫瘤壓迫肺動脈導致梗阻性休克及呼吸衰竭,先轉(zhuǎn)入ICU進行治療。入ICU后給予酌情補液、糾酸降鉀等治療,患者病情好轉(zhuǎn),故轉(zhuǎn)入腫瘤科給予患者扶正抗腫瘤、保肝等對癥治療。由于患者肝功能差,ALT 3346.8 U/L(正常值9.0~50.0 U/L),而腫瘤進展快,建議先行放射治療,待肝功能改善后再進行化療。于2022年7月19日至7月28日行放射治療。靶區(qū):腫瘤靶區(qū)為縱隔腫瘤,均勻外擴0.5 cm為計劃靶區(qū);放療劑量:95%計劃靶區(qū)20Gy/2Gy/10F。放療過程順利無嚴重不良反應發(fā)生?;颊叻暖熃Y(jié)束,復查AFP>3000 ng/ml,7月29日進行胸部CT掃描:與2022年7月4日胸部CT掃描結(jié)果比較,前縱隔惡性腫瘤病變,局部較前密度降低,雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤,部分較前新見,部分較前增大。肝功能檢查較前明顯改善(ALT降至222.8 U/L),于2022年8月1日開始以博來霉素+依托泊苷+順鉑(BEP)方案化療 4 個周期,每21 d為1個周期,具體方案為依托泊苷0.1 g第1~5天靜脈滴注,順鉑40 mg第1~3天靜脈滴注,博來霉素1.5萬單位分別于化療第1、8天和第15天肌肉注射。8月21日完成第1周期化療,患者當前病情較平穩(wěn),肝功能明顯改善(ALT降至41.3 U/L),無胸悶、喘憋等不適,準予出院。9月4日復查AFP仍然>3000 ng/ml,進行胸部CT掃描:與2022年7月4日胸部CT掃描結(jié)果比較,前縱隔惡性腫瘤病變較前范圍減?。浑p肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤,較前體積減小,數(shù)量減少?;熡幸欢ㄐЧ?,目前繼續(xù)進行第2周期化療,仍在積極治療中。
生殖細胞腫瘤起源于原始生殖細胞,顱內(nèi)的松果體區(qū)及鞍區(qū)、縱隔、腹膜后以及骶尾部這些中軸線附近的區(qū)域是性腺外生殖細胞腫瘤的好發(fā)部位[5]??v隔是生殖細胞腫瘤的常見發(fā)病部位之一,占所有性腺外生殖細胞腫瘤的 50%~70%[4]。原發(fā)縱隔卵黃囊瘤發(fā)病年齡群分布呈現(xiàn)雙峰模式,分為嬰幼兒及青春期后兩個年齡段[6]。青春期后幾乎僅發(fā)生于男性患者,發(fā)病年齡15~59歲,平均年齡為30歲左右[7]。由于縱隔卵黃囊瘤生長迅速,很容易侵犯周圍鄰近組織,且在發(fā)病時已伴有轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移至肺、肝及腦),導致原發(fā)病灶的難以切除且預后極差[8]。90%的患者出現(xiàn)AFP水平升高,且AFP是診斷和評估預后的關(guān)鍵指標[9]。
縱隔卵黃囊瘤病理組織學結(jié)構(gòu)多種多樣,微囊型(網(wǎng)狀型)是最常見的組織學結(jié)構(gòu)。透明小滴十分常見,由多種蛋白組成,PAS反應陽性并抗淀粉酶消化。常位于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的間隙內(nèi)或瘤細胞內(nèi),經(jīng)免疫組織化學檢測證實,其實是α抗胰蛋白酶和甲胎蛋白[10]。除了形態(tài)學特征外,免疫組織化學檢測也是診斷卵黃囊瘤的重要手段。最敏感的免疫組織化學檢測指標包括CK、AFP、Glypican-3、SALL4[11]。
本例患者為青年男性,32歲,影像學顯示前縱隔巨大占位伴雙肺轉(zhuǎn)移瘤,穿刺病理呈現(xiàn)典型微囊狀結(jié)構(gòu),免疫組織化學檢測CK、AFP、Glypican-3、SALL4均呈陽性,血清AFP>3000 ng/ml,β-hCG正常。結(jié)合患者的性別、年齡、發(fā)病部位、影像學、病理學檢查及血清AFP水平,基本診斷縱隔惡性生殖細胞腫瘤,符合卵黃囊瘤。同時還應與精原細胞瘤、胚胎性癌、絨毛膜癌、畸胎瘤及混合性生殖細胞腫瘤等其他縱隔原發(fā)生殖細胞腫瘤、縱隔胸腺瘤、胸腺癌、淋巴瘤以及轉(zhuǎn)移性癌等相鑒別。
根治性手術(shù)+化療仍是目前最重要的治療手段[12]。但由于瘤體巨大,容易侵犯鄰近器官及遠處轉(zhuǎn)移,又由于直接手術(shù)風險高、創(chuàng)傷大,多數(shù)患者難以完整切除腫瘤。因此,以鉑類(順鉑、卡鉑)為主的聯(lián)合化療方案正逐漸成為本病的首選治療方式。目前常用化療方案有:博來霉素+依托泊苷+順鉑、異環(huán)磷酰胺+依托泊苷+順鉑[13]。由于縱隔卵黃囊瘤惡性程度高,超過半數(shù)的青春期后縱隔卵黃囊瘤在發(fā)病時都已伴有轉(zhuǎn)移,并導致大部分患者死亡。化療早期階段AFP水平降低不理想及出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移常提示預后不良[2,8]。今后將繼續(xù)對患者的治療情況和預后進行不間斷隨訪,以期為縱隔卵黃囊瘤的治療及預后提供更多參考依據(jù)。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突
作者貢獻陳寧:收集資料 撰寫論文;朱振龍:審閱修改論文