武鵬佳 楊 蕾 曾家順

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,貴州省貴陽市 550000

實驗診斷學(xué)作為診斷學(xué)的重要部分,是醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的必修課,是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁,起著承上啟下的重要作用[1]。全身體格檢查作為診斷學(xué)中非常重要的一部分,是臨床醫(yī)生必備的基本功[2]。此外,全身體格檢查在臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中也有著舉足輕重的地位。因此,每一位醫(yī)學(xué)生都應(yīng)熟練掌握全身體格檢查。以往針對診斷學(xué)體格檢查實驗課的教學(xué)模式為“理論授課+視頻播放+教師示教+學(xué)生自主練習(xí)”,課程結(jié)束后發(fā)現(xiàn)學(xué)生們往往存在不理解、不積極、手法不正確等問題,甚至真正到臨床實習(xí)的時候仍然是用錯誤的手法給患者進(jìn)行體格檢查。因此,針對學(xué)生們存在的這些問題,筆者也進(jìn)行了深刻的思考并提出改進(jìn)措施,以提高診斷學(xué)體格檢查實驗教學(xué)質(zhì)量。本文將通過以下幾個方面進(jìn)行闡述。

1 加強(qiáng)師資隊伍的建設(shè)與培養(yǎng)

授課教師的教學(xué)水平直接影響到學(xué)生能力和素質(zhì)的培養(yǎng),因此,提高教師的綜合素質(zhì)至關(guān)重要[3]。主要措施有：(1)建立師資隊伍：教學(xué)隊伍由專職教師及臨床完全脫產(chǎn)的輪轉(zhuǎn)教師組成,輪轉(zhuǎn)教師主要為內(nèi)科醫(yī)師,具備長期體格檢查的工作經(jīng)驗。專職教師有豐富的教學(xué)經(jīng)驗及先進(jìn)的教學(xué)理念,而輪轉(zhuǎn)教師長期在臨床工作,對專業(yè)新知識及新進(jìn)展更加了解,通過教師間相互溝通交流達(dá)到相互學(xué)習(xí)、相互促進(jìn)、共同提高的目的。(2)教師集體培訓(xùn)及課前備課：每一次診斷學(xué)體格檢查實驗課前都必須進(jìn)行集中培訓(xùn)及集體備課,由于教師水平參差不齊,且對教學(xué)內(nèi)容理解的多元化,容易導(dǎo)致學(xué)生對學(xué)習(xí)內(nèi)容產(chǎn)生不確定性,對教師產(chǎn)生不信任感,從而影響學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的掌握及理解,通過教師的集體培訓(xùn)及集體備課,可統(tǒng)一各位教師對教學(xué)大綱的認(rèn)識。首先邀請具備多年教學(xué)經(jīng)驗及熟悉臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱的教師(首選當(dāng)?shù)嘏R床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考官)對教師進(jìn)行集體培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括理論知識及體格檢查操作。培訓(xùn)結(jié)束后在上課前進(jìn)行教師的集體備課,教師示教環(huán)節(jié)是診斷實驗課中最重要的內(nèi)容,一方面大家可以通過觀察示教教師的操作手法及操作內(nèi)容提出所需改進(jìn)之處;另一方面大家可以對診斷學(xué)及參考視頻存在差異的地方進(jìn)行討論,最終達(dá)到各位教師體格檢查操作內(nèi)容手法一致。(3)批評與自我批評：教師應(yīng)積極與學(xué)生溝通,及時發(fā)現(xiàn)教學(xué)工作、授課方式中需要改進(jìn)之處,可通過課后匿名問卷調(diào)查的方式進(jìn)行,督促教師不斷學(xué)習(xí),以提高教學(xué)質(zhì)量。

2 緊密聯(lián)合臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱內(nèi)容進(jìn)行授課

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試是行業(yè)準(zhǔn)入考試,是評價申請醫(yī)師資格證者是否具備從事醫(yī)師工作所必需的專業(yè)知識及技能的考試。對于每一個臨床醫(yī)學(xué)生而言,臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試是必須經(jīng)歷且必須通過的考試,是大家臨床行醫(yī)的“通行證”。該考試分為兩站,實踐技能考試和醫(yī)學(xué)綜合筆試考試,只有通過實踐技能考試才能參加醫(yī)學(xué)綜合筆試考試,而體格檢查占實踐技能考試總分值的30%,這也體現(xiàn)了體格檢查的重要性。據(jù)統(tǒng)計,臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試每年的通過率僅為30%～40%,為了提高學(xué)生們臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的通過率,教師們必須研讀臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱,每次課前需向?qū)W生們講解此次課程大綱所要求的內(nèi)容且盡可能詳細(xì)。如正常胸廓、肺部檢查這部分內(nèi)容的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試大綱為：(1)胸部視診：①胸部的體格標(biāo)志：包括骨骼標(biāo)志、垂直線標(biāo)志、自然陷窩、肺和胸膜的界限;②胸壁、胸廓、胸圍;③呼吸運動、呼吸頻率、呼吸節(jié)律。(2)胸部觸診：胸廓擴(kuò)張度、語音震顫、胸膜摩擦感。(3)胸部叩診：叩診方法、肺界叩診(包括肺上界及肺下界)、肺下界移動度。(4)胸部聽診：聽診方法、正常呼吸音、異常呼吸音、啰音及胸膜摩擦音。(5)乳房檢查：包括視診及觸診。教學(xué)過程中也要緊密圍繞大綱進(jìn)行講解和示教,并向?qū)W生們示范如果在臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中抽到相應(yīng)的題目應(yīng)該怎么操作和回答,提高學(xué)生們應(yīng)試的能力,最終目的為提高臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的通過率。

3 疊瓦式教學(xué)

“疊瓦式教學(xué)”從字面意思來看就是使用瓦片堆疊的方式來重疊教學(xué)內(nèi)容,即每次上新內(nèi)容前先由教師引導(dǎo)復(fù)習(xí)上一次課的內(nèi)容。具體流程為講授此次上課內(nèi)容前教師隨機(jī)抽選一名學(xué)生進(jìn)行上一次課程體格檢查內(nèi)容的操作,操作結(jié)束后隨機(jī)抽選兩名學(xué)生進(jìn)行點評,然后根據(jù)學(xué)生的體格檢查操作及點評,讓全班同學(xué)進(jìn)行補充,最后由教師總結(jié),總結(jié)內(nèi)容主要是上一次課的大綱要求及此次學(xué)生操作的不足之處,以達(dá)到“溫故而知新”的效果,時長約30min,以加強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性。該過程由學(xué)生們主導(dǎo),教師主要起到“穿針引線”的作用,這種方式使得所有學(xué)生均可參與其中,加深記憶的同時也提高了學(xué)習(xí)的興趣。此外,因教學(xué)時長的原因,課堂上學(xué)生自主練習(xí)的時間為1～1.5h,學(xué)生們通常分小組進(jìn)行練習(xí),每組3～4人,這就使得在短時間的練習(xí)中并不是每個同學(xué)都有完整操作的機(jī)會,甚至部分學(xué)生一整節(jié)課都沒有機(jī)會上手操作,且短時間的練習(xí)對知識的掌握是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。體格檢查必須進(jìn)行長期有效的訓(xùn)練,方可熟能生巧,應(yīng)對自如。通過此種方式,可間接督促學(xué)生們課后繼續(xù)練習(xí),鞏固已學(xué)知識。

4 雨課堂的應(yīng)用

雨課堂是2016年清華大學(xué)與教育部合作研發(fā)的智慧課堂模式,其將復(fù)雜的信息技術(shù)手段融入PowerPoint和微信,全景式采集數(shù)據(jù),驅(qū)動教學(xué)探微,在課外預(yù)習(xí)與課堂教學(xué)間建立溝通橋梁,讓課堂互動永不下線。教師可通過雨課堂向?qū)W生推送教學(xué)內(nèi)容并布置課后作業(yè),完成線上教師與學(xué)生的實時互動交流,雨課堂彌補了傳統(tǒng)課堂下教師與學(xué)生缺少溝通交流的不足,互動貫穿課上課下[4-7]。由于其具有靈活的課前學(xué)習(xí)、快捷的課上測驗、創(chuàng)新的師生互動、完善的作業(yè)題型、全景的數(shù)據(jù)驅(qū)動等優(yōu)勢,目前全球已有10 000+所學(xué)校的師生都在使用雨課堂。雨課堂在貴州醫(yī)科大學(xué)診斷學(xué)體格檢查實驗教學(xué)應(yīng)用中主要包括三部分：課前預(yù)習(xí)、課程中授課及課后練習(xí)互動,通過將課堂及課外結(jié)合學(xué)習(xí),激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,積極主動學(xué)習(xí),以達(dá)到最好的教學(xué)效果。(1)課前預(yù)習(xí)：教師課前向?qū)W生手機(jī)端推送預(yù)習(xí)內(nèi)容,讓學(xué)生進(jìn)行預(yù)習(xí),使學(xué)生在預(yù)習(xí)后對所學(xué)課程內(nèi)容有一個初步的了解。此外,還可提出問題,學(xué)生通過尋找問題答案的過程進(jìn)行主動學(xué)習(xí),做到多思考。教師可以通過雨課堂收到學(xué)生的學(xué)習(xí)情況,并提醒未進(jìn)行學(xué)習(xí)的學(xué)生盡快完成學(xué)習(xí)。(2)課程中授課：授課教師可通過雨課堂講授課程內(nèi)容,并能在授課內(nèi)容中插入短視頻及題目,生動的短視頻可以讓學(xué)生更便于理解且印象深刻,而插入題目能進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生記憶所需掌握知識。此外,開啟雨課堂授課后,學(xué)生們可用手機(jī)答題、發(fā)彈幕等,使得手機(jī)變?yōu)榉e極參與學(xué)習(xí)的一種重要工具,讓較為沉悶的傳統(tǒng)教學(xué)課堂變得靈活起來,變成有趣味性的課堂。另一方面,開啟雨課堂授課有利于教師輕松掌握學(xué)生的聽課狀態(tài),并根據(jù)學(xué)生們的聽課狀態(tài)及時調(diào)整上課方式,從而有針對性的設(shè)計教學(xué)方式,真正做到以學(xué)生為中心。(3)課后練習(xí)互動：課程結(jié)束后可推送課后練習(xí),提醒并督促學(xué)生課后也需對所學(xué)知識進(jìn)行鞏固學(xué)習(xí)及反復(fù)練習(xí),學(xué)生完成練習(xí)后教師可及時查收,即使在課堂下,教師和學(xué)生也能及時溝通。綜上,雨課堂的使用無疑是提高教學(xué)質(zhì)量的一個重要手段,且雨課堂的應(yīng)用相對較簡單,只要能使用PPT及微信,十幾分鐘甚至幾分鐘就能學(xué)會使用雨課堂。但是由于雨課堂的課程設(shè)計內(nèi)容較多,這就需要教師不斷學(xué)習(xí),付出更多的時間以及精力去完成自己的課程。

5 無線投屏技術(shù)的應(yīng)用

無線投屏又叫無線同屏,就是通過某種技術(shù)方法將移動設(shè)備A(如手機(jī)、平板、筆記本、電腦)的畫面“實時地”顯示到另一個設(shè)備屏幕上B(平板、筆記本、電腦、電視、一體機(jī)、投影儀),輸出的內(nèi)容包括各類媒體信息和實時操作畫面。無線投屏技術(shù)的應(yīng)用對于以展示及示范為主的傳統(tǒng)教學(xué)來說,其作用及效果非常突出,它的應(yīng)用解決了傳統(tǒng)多媒體教室移動設(shè)備無法展示以及計算機(jī)視頻信號輸出端口不統(tǒng)一,連接煩瑣等問題,不僅使教師的教學(xué)更加便捷和豐富,還更加促進(jìn)了學(xué)生的參與和教學(xué)模式的改革[8]。傳統(tǒng)診斷學(xué)體格檢查實驗課示教方式為一個教師示教,約30名學(xué)生在體檢臺周圍觀看,可能僅有不到10名學(xué)生能清楚看到教師的操作手法,大部分學(xué)生存在視線盲區(qū),很多學(xué)生看不見、看不清,就會產(chǎn)生情緒消極及焦慮,極大影響了學(xué)生們的學(xué)習(xí)熱情。無線投屏技術(shù)就很好地解決了這個問題。無線投屏技術(shù)在診斷學(xué)體格檢查實驗課的應(yīng)用主要包括三個方面：(1)投屏教師體格檢查示教內(nèi)容,該技術(shù)可以清晰地將教師的操作手法投屏到大屏幕上,以提高學(xué)生們觀察示教的質(zhì)量,解決了因?qū)W生數(shù)量多導(dǎo)致大部分學(xué)生看不清示教的問題,且能讓學(xué)生們參與到整個過程,提高學(xué)習(xí)積極性,激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣。(2)是可采用錄屏功能將教師們示教視頻記錄下來,通過教師集體觀看錄像發(fā)現(xiàn)其中的不足之處,進(jìn)行討論修改,另外,教師本人也可通過反復(fù)觀看視頻不斷學(xué)習(xí),做到自我改進(jìn),不斷提高自身業(yè)務(wù)水平。(3)是移動設(shè)備端的無線投屏,教師能夠直接將智能手機(jī)的內(nèi)容投屏到大屏幕上,避免了連接電腦輸出端的煩瑣。無線投屏技術(shù)是我校本學(xué)期才開始使用的教學(xué)方式,目前僅用于實驗診斷學(xué)體格檢查部分,后續(xù)可能會應(yīng)用于更多的課堂中。

6 錄像教學(xué)

體格檢查內(nèi)容多且繁雜,很多學(xué)生存在記不清、手法錯誤等問題,但是如果不及時給學(xué)生們指出錯誤并糾正,學(xué)生們很可能就意識不到自己的錯誤,這種錯誤的手法后期就會帶到考場上、臨床中。為了能讓學(xué)生們清楚認(rèn)識自己的錯誤,在分組練習(xí)時教師會將學(xué)生們常見的錯誤手法用手機(jī)錄下來,在下一次上課前通過無線投屏傳至教室大屏幕上給大家觀看點評,及時發(fā)現(xiàn)錯誤、糾正錯誤。同時,可保存學(xué)生們的錯誤示范視頻供更多的學(xué)生觀看學(xué)習(xí),以此提高大家的警覺性,最大限度上避免錯誤。

7 教師巡查

在過去的教學(xué)中,可能會有學(xué)生們自主練習(xí)時教師不在的情況,這通常存在課堂紀(jì)律差、練習(xí)質(zhì)量低、學(xué)生不主動的情況。學(xué)生們自主練習(xí)體格檢查時,往往會分散在多個教室,每個教室要求至少有1位教師進(jìn)行巡查,要求巡查的教師不得脫崗,教務(wù)處定期或不定期派遣相關(guān)人員進(jìn)行檢查,并對擅離職守的教師進(jìn)行處罰,以引起教師的重視。巡查的目的主要有以下幾點：(1)針對某些自律性差、學(xué)習(xí)主動性不高的學(xué)生,教師巡查起到監(jiān)督管理的作用,讓學(xué)生們必須參與到自主練習(xí)中,避免出現(xiàn)“偷懶摸魚”的情況。(2)糾錯示范：教師在巡查過程中,發(fā)現(xiàn)學(xué)生們的錯誤后及時指出并進(jìn)行正確的示范。(3)問題解答：學(xué)生們在體格檢查過程中可能會出現(xiàn)一些疑惑但書上找不到答案的問題需要教師進(jìn)行解答。如腹部檢查聽診內(nèi)容的血管雜音部分,動脈血管雜音的聽診部位為：腹主動脈、腎動脈、髂動脈及股動脈,第9版診斷學(xué)的描述為動脈性雜音常在腹中部或腹部兩側(cè)[2],并未說明具體位置,學(xué)生在進(jìn)行定位時就會出現(xiàn)疑慮,這時就需要教師進(jìn)行及時的解答。

目前本學(xué)期的體格檢查實驗課部分已基本結(jié)束,具體上課流程為教師集體培訓(xùn)及備課—課前推送預(yù)習(xí)內(nèi)容—疊瓦教學(xué)—開啟雨課堂教學(xué)—推送課后練習(xí)—觀看體格檢查視頻—教師采用無線投屏技術(shù)進(jìn)行示教—學(xué)生進(jìn)行自主練習(xí)—教師總結(jié)(根據(jù)本次課堂內(nèi)容及學(xué)生們的掌握情況進(jìn)行總結(jié)),以上內(nèi)容教師及學(xué)生均全程參與。針對此次教學(xué)改革,學(xué)生們普遍反映良好,也表現(xiàn)出了極大的學(xué)習(xí)熱情,教師們通過授課也不斷實現(xiàn)自我提升,但還需要進(jìn)一步思考如何最大限度發(fā)掘?qū)W生們的學(xué)習(xí)能力,幫助他們更好地完成學(xué)業(yè)。

綜上所述,本學(xué)期診斷體格檢查實驗課教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比,發(fā)生了重大的改革,無論是教師還是學(xué)生,都面臨著新的挑戰(zhàn)。但上述教學(xué)手段目前僅用于體格檢查實驗課,且還在不斷摸索和發(fā)展的階段,這就需要大家共同學(xué)習(xí),共同進(jìn)步,學(xué)會使用新技術(shù)、新項目提高教學(xué)質(zhì)量。體格檢查是每一個臨床醫(yī)生進(jìn)入臨床工作后的基石,只有奠定良好的基石,才能為后續(xù)的工作及學(xué)習(xí)提供保障。因此,每位教師依然任重道遠(yuǎn),需不斷學(xué)習(xí),探索更好的、讓學(xué)生們樂于接受的教學(xué)方法。