蘇文欣，肖亮，米星宇，莫蕾，方統(tǒng)迪，龍果，陳麒豐，周樂杜

（中南大學湘雅醫(yī)院 1. 普通外科 2. 病理科，湖南 長沙 410008）

血管周上皮樣細胞瘤（perivascular epithelial cell neoplasm，PEComa）是由特征性血管周圍細胞組成的間葉源性腫瘤，可見于子宮、腎臟、膀胱、前列腺、肺、胰腺和肝臟等多種器官[1]。發(fā)生于肝臟的PEComa缺乏典臨床癥狀和體征，大多數(shù)患者通常是在腹部影像學檢查中偶然發(fā)現(xiàn)[2]。由于缺乏典型影像學特征，在術(shù)前影像診斷中很容易被誤診為其他肝臟腫瘤，如肝細胞癌、肝腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）等。明確診斷仍需依賴術(shù)后組織病理學檢查，免疫組化染色黑色素細胞標志物HMB45、melan-A及抗平滑肌抗體（SMA）陽性具有確診價值[3]。部分肝臟PEComa具有侵襲、轉(zhuǎn)移、復發(fā)等特征，但目前對于肝臟PEComa腫瘤良惡性尚無統(tǒng)一標準，手術(shù)切除原發(fā)灶是目前最安全、最有效、且預后良好的治療方案[4]。為提高對該疾病的認識水平，減少臨床誤診率，為臨床決策提供參考，筆者回顧性分析2010—2021年在中南大學湘雅醫(yī)院普通外科38例行手術(shù)治療并經(jīng)組織病理學確診為肝臟PEComa患者的臨床特點、影像學表現(xiàn)、病理特點、治療及預后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

女性28例，男性10例，年齡在21～66歲之間。28例于體檢時發(fā)現(xiàn)，無臨床癥狀。9例表現(xiàn)為間歇性腹脹、腹痛，1例有寒戰(zhàn)、發(fā)熱；1例合并慢性乙型病毒性肝炎。沒有患者合并結(jié)節(jié)性硬化綜合征或丙型肝炎病毒感染。血常規(guī)、肝功能、甲胎蛋白、糖類抗原CA19-9等結(jié)果均正常。2例在外院被診斷為肝血管瘤并經(jīng)介入治療后出現(xiàn)破裂出血，后于我院行手術(shù)切除治療（表1）。38例患者共發(fā)現(xiàn)40個肝臟結(jié)節(jié)，腫瘤大小1.0～20.0 cm，平均（6.02±4.84）cm，其中位于右肝21個（52.5%），位于左肝17個（42.5%），位于尾狀葉2個（5%）。

表1 38例肝臟PEComa患者臨床資料[n（%）]Table 1 Clinical data of the 38 patients with hepatic PEComa [n (%)]

1.2 影像學特點

35例患者術(shù)前腹部超聲檢查顯示病變均為實性，18例表現(xiàn)為高回聲或中高回聲的腫塊；12例表現(xiàn)為混合回聲，5例表現(xiàn)為低回聲。23例患者術(shù)前行增強CT檢查，均表現(xiàn)為界限清楚的腫塊，增強后動脈期出現(xiàn)明顯增強，19例在門脈期和延遲期表現(xiàn)為低密度（圖1），4例在門脈期和延遲期仍有強化。10例磁共振成像中，6例T1加權(quán)圖像低信號，T2加權(quán)圖像為高信號，3例T1為高信號，T2低信號，1例顯示T1和T2均為等信號。所有病例在彌散加權(quán)圖像（DWI）中均表現(xiàn)為高信號或稍高信號。6例患者門脈期和延遲期增強減退，2例患者門脈期和延遲期仍有強化。有2例MRI顯示動脈期明顯強化，門靜脈期和延遲期快速減退，表現(xiàn)為“快進快出”特點。其中1例57歲的女性患者，同時患有肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽管炎，18F-FDG PET/CT顯示右肝有低密度的病灶結(jié)節(jié)，葡萄糖代謝低，膽堿成像顯示病變攝取量異常增高，在術(shù)前誤診為肝細胞癌（圖2）。

圖1 肝臟增強CT三期掃描示圖像 A-B：肝右后葉富血供占位性病變，直徑約2.8 cm，平掃呈低密度影，動脈期病灶明顯均勻強化；C-D：門脈期及延遲期病灶內(nèi)造影劑消退，呈“快進快出”特點Figure 1 Enhanced three-phase CT images A-B: A space-occupying lesion with rich blood supply and a diameter of 2.8 cm in the right posterior lobe of the liver, presenting a low-density shadow on the plain scan and significant uniform enhancement in the arterial phase; C-D: Marked wash-out of the contrast agent in the portal and delayed phases, characterized by rapid entry and exit

圖2 18F-FDG PET/CT A：低密度的結(jié)節(jié)，低糖代謝；B：膽堿成像病灶攝取量高，考慮診斷為肝細胞癌Figure 2 18F-FDG PET/CT scan images A: A hypodense nodule with low glucose metabolism; B: Increased uptake of 18Fcholine of the lesion for considering diagnosis of hepatocellular carcinoma

1.3 治療方法

38例均行手術(shù)治療，包括2例被診斷為肝血管瘤并在外院接受肝動脈栓塞術(shù)治療后發(fā)生破裂出血患者。其中14例為腹腔鏡肝切除術(shù)，24例為開腹手術(shù)切除。其中1例兩個結(jié)節(jié)分布于左、右肝，右肝結(jié)節(jié)采用腹腔鏡肝切除術(shù)，左肝結(jié)節(jié)采用微波消融術(shù)治療。

2 結(jié) 果

2.1 病理及免疫組織化學染色結(jié)果

38例患者均由術(shù)后組織病理學診斷為肝臟PEComa。腫瘤切面呈灰紅色、灰黃色或灰白色（圖3）。顯微鏡下，所有的腫瘤都缺乏明顯的包膜，與周圍的肝組織分界不清，部分有腫瘤壞死，炎癥細胞浸潤。成分可見成熟的脂肪細胞、異常的血管生長和上皮細胞，不同病例的成分組成數(shù)量不同（圖4）。免疫組化染色各抗體表達的陽性率為：HMB-45為100%（38/38），CD34為47.4%（18/38），melan-A為44.7%（17/38），SMA為21.1%（8/38）；本組16例行TFE3染色，結(jié)果均為陰性（表2）。當腫瘤有明確的惡性病理特征并存在復發(fā)和轉(zhuǎn)移時，就被歸為惡性PEComa[4]，在34例Ki-67染色患者中，只有1例（2.9%）患者陽性率＞5%。

表2 38例肝臟PEComa免疫組化染色結(jié)果統(tǒng)計Table 2 Summary of the immunohistochemical staining of 38 cases of hepatic PEComa

圖3 術(shù)后標本 A：66歲的男性，腫瘤位于肝左外葉，行腹腔鏡下肝左外葉切除；B：66歲的女性，腫瘤主要位于右后葉，行腹腔鏡下右后葉切除Figure 3 Postoperative specimens A: Specimen from a 66-year-old male with a tumor in the left lateral lobe of liver undergoing laparoscopic left lateral lobectomy; B: Specimen from a 66-year-old female with a tumor mainly located in the right posterior lobe, undergoing laparoscopic right posterior lobectomy

圖4 組織病理學檢測（×10） A：HE染色；B：HMB-45免疫組化染色；C：melan-A免疫組化染色；D：SMA免疫組化染色；E：Ki-67免疫組化染色Figure 4 Histopathological examination (×10) A: HE staining; B: Immunohistochemical staining for HMB-45;C: Immunohistochemical staining for melan-A; D: Immunohistochemical staining for SMA; E: Immunohistochemical staining for Ki-67

2.2 隨訪及預后

術(shù)后第1年至少3個月復查1次，復查內(nèi)容包括肝膽彩超、肝功能，必要時復查肝臟CT、MRI，隨后每年至少進行2次門診復查或電話了解腫瘤有無復發(fā)和轉(zhuǎn)移。34例患者獲得完整隨訪數(shù)據(jù)（截至2021年9月9日），隨訪時間3～133個月，中位隨訪時間為60.5個月。在隨訪期間，有1例在術(shù)后3年死亡。余所有患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討 論

PEComa是一種肝臟罕見原發(fā)腫瘤，多以病例形式報道，在女性中更為常見。本組病例中，女性28例，男性10例，絕大多數(shù)無酒精或藥物相關(guān)的肝炎或肝硬化病史[5-9]。有學者[10]認為，PEComa的發(fā)病與結(jié)節(jié)性硬化綜合征有關(guān)，但本組報告的患者均無結(jié)節(jié)性硬化綜合征病史，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。由于缺乏典型癥狀，大多數(shù)患者是偶然發(fā)現(xiàn)肝臟占位，部分患者以腹脹、腹痛、腹瀉為首發(fā)臨床表現(xiàn)。本組10例有臨床癥狀，其中1例以寒戰(zhàn)、發(fā)熱為主要表現(xiàn)，合并有膽總管結(jié)石和膽管炎，考慮為結(jié)石并發(fā)癥引起的癥狀，與以往報道[11]的以寒戰(zhàn)、發(fā)熱為原發(fā)臨床表現(xiàn)的病例不同。腫瘤自發(fā)性破裂常發(fā)生在較大腫瘤[12]，本研究中2例介入術(shù)后出血患者，其中1例腫瘤直徑僅5.7 cm，可能與腫瘤供應血管豐富有關(guān)。目前尚無研究證明肝臟PEComa存在明確的破裂和出血的危險因素。但當腫瘤直徑較大，生長位置接近肝臟表面，且腫瘤血供豐富時，不推薦介入治療。

肝臟PEComa的影像學特征取決于腫瘤內(nèi)脂肪細胞、血管周圍細胞和平滑肌細胞的組成比例。由于缺乏特異性，僅憑術(shù)前影像學難以明確診斷，且容易被誤診為肝細胞癌，需要結(jié)合腫瘤標記物、肝炎病史等進行鑒別診斷。腫瘤的超聲特點通常為界限清楚的高回聲或混合回聲的實性腫塊，超聲造影注射造影劑后，動脈期迅速增強并顯示高信號，在門靜脈期和延遲期，可表現(xiàn)為低回聲、等回聲或高回聲。不同患者的超聲檢查結(jié)果可有很大差異[13]，但動脈期多表現(xiàn)為高增強，這可能與大多數(shù)肝臟PEComa為富血供腫塊有關(guān)。CT平掃病變常呈低密度，增強掃描時動脈期明顯增強，靜脈期可繼續(xù)增強，而延遲掃描時，常呈等密度。一些主要由肝動脈供血的病變，在門靜脈期和延遲期的增強程度明顯降低，病變呈“快進快出”的表現(xiàn)，容易誤診為肝細胞癌。大多數(shù)肝臟PEComa在T2WI中呈高信號，而T1WI通常沒有統(tǒng)一的特征，可呈高信號或等信號[5]。

肝臟PEComa的影像學表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷仍然需要進行穿刺活檢或手術(shù)切除后組織病理學檢查。良性和惡性PEComa的鑒別目前尚無統(tǒng)一標準，但腫瘤直徑＞5 cm、細胞核具有多形性、腫瘤組織存在壞死、存在血管浸潤被認為是具有惡性潛能的預測因素[14]。有學者認為18F-FDG PET/CT成像可用于判斷良惡性，但當腫瘤血供豐富或有炎癥反應時，腫瘤亦可表現(xiàn)為高葡萄糖代謝[15-17]，而有些病例則可呈現(xiàn)出與正常肝組織相同的葡萄糖代謝[18]，故PET/CT判斷良惡性的價值尚不明確。

免疫表型常表達黑色素細胞（HMB-45、melan-A、S-100蛋白）標志物、肌源性標志物（SMA）和血管源性標志物（CD34）。hepatocyte、AFP、CEA、GPC-3、CD10、CK7和CK19常為陰性[19]。本研究中，HMB-45、melan-A、SMA等均有較高陽性率，與文獻[20-22]基本相符。其中HMB-45是最為敏感的指標，結(jié)合臨床及影像學特點，可以做出更加明確診斷[23]。在子宮PEComa中，TFE3基因表達者顯示HMB-45和TFE3染色強烈陽性，而melan-A和平滑肌相關(guān)的免疫標志物染色趨于弱陽性或陰性[24]。但本組16例行TFE3染色，且結(jié)果均為陰性，可能與樣本量小有關(guān)，有待大樣本的臨床研究進一步證實TFE3與melan-A、HMB-45的免疫表達相關(guān)性。Ki-67是一種核抗體，細胞周期不同表達差異明顯。一般情況下陽性率越高，其腫瘤分期越晚，腫瘤為惡性可能性越大，更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移、被膜浸潤、血管侵犯[25-26]。本研究中有1例患者Ki-67陽性率＞5%，但術(shù)后截至隨訪日期尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移，且生存狀態(tài)良好，可見僅Ki-67不能確定腫瘤的良惡性狀態(tài)，需要結(jié)合患者其他鏡下特點綜合考慮。另外，本研究共34例進行了Ki-67檢測，其中33例陽性率介于1%～5%，這也從側(cè)面證明肝臟PEComa大部分為良性特點。

目前，手術(shù)切除是肝臟PEComa首選的治療方案，本組獲得完整隨訪資料的病例中只有1例于術(shù)后3年發(fā)生死亡，但術(shù)后3年影響生存的原因眾多，且復查過程中未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理及免疫組化染色也沒有提示腫瘤存在惡性可能。但絕大多數(shù)通過手術(shù)切除治療的患者可以獲得長期生存和良好的生活質(zhì)量。PEComa的發(fā)生可能與結(jié)節(jié)性硬化癥TSC1或TSC2基因種系突變或缺失有關(guān)。對此，有研究[27-29]采用雷帕霉素靶蛋白抑制劑（mTOR）依維莫司和西羅莫司治療PEComa的方法，但目前尚無大樣本臨床研究證明mTOR在肝臟PEComa的治療作用。另外，有研究[30-31]用動脈栓塞和射頻消融治療也取得了良好預后。對于不可行手術(shù)切除的PEComa，有學者[32]結(jié)合立體定向放射治療（SBRT）將不可切除的肝臟PEComa轉(zhuǎn)為可切除，最終行手術(shù)治療后仍取得良好預后。對于惡性肝臟PEComa，可手術(shù)和不可手術(shù)尚無明確界限界定，轉(zhuǎn)化治療方案仍無專家共識或指南進行指導，對不可手術(shù)患者治療方案仍需要國內(nèi)外專家在臨床實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗。

綜上所述，肝臟PEComa是一種臨床少見、多為良性的腫瘤。由于缺乏典型臨床表現(xiàn)，且術(shù)前影像學診斷率漏診及誤診率高，病理及免疫組織化學染色仍是診斷該疾病的金標準。當出現(xiàn)癥狀、良惡性難以鑒別時建議盡早手術(shù)切除。對于不可行手術(shù)治療患者，mTOR抑制劑、SBRT、介入栓塞等可作為治療選擇，但仍需要臨床進一步探索。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。