孟曉慶 ，李超凡△ ，孫強(qiáng)

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心， 山東 濟(jì)南 250012；2.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(山東大學(xué)))

隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快、人口老齡化和疾病譜的轉(zhuǎn)變，慢性病嚴(yán)重威脅著人類(lèi)健康水平[1-3]，患者基數(shù)大、患病率與死亡率高，不僅消耗大量衛(wèi)生資源，而且給個(gè)人、家庭與社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。慢性病是我國(guó)居民死亡的主要原因[6]，2020年《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》顯示，2019年我國(guó)因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的88.5%[7]，慢性病已成為中國(guó)最主要的疾病負(fù)擔(dān)來(lái)源，其導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的比例超過(guò)70%[8]。慢性病具有病程長(zhǎng)、病情遷延不愈，治療費(fèi)用較高的特點(diǎn)，需長(zhǎng)期服藥控制病情的發(fā)展[9-10]。因此，慢性病給家庭帶來(lái)嚴(yán)重的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，相關(guān)研究表明，慢性病患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率達(dá)9.57%，是無(wú)慢性病患者家庭的4倍[11]。

醫(yī)療保障是減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重大制度安排。“十三五”期間我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)取得突破性進(jìn)展，保障范圍從住院向門(mén)診延伸，待遇享受更加便捷，但慢性病患者仍然面臨高額的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)[12]。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視慢性病醫(yī)療保障工作，完善門(mén)診保障政策、提高保障水平是《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》的重要內(nèi)容[13]。然而，目前我國(guó)門(mén)診慢性病醫(yī)療保障政策不完善，針對(duì)性的政策研究較少。因此，本研究從政策工具視角，梳理已有的門(mén)診慢性病醫(yī)療保障政策文件(主要包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保)，構(gòu)建政策工具、政策演進(jìn)、利益相關(guān)者三維框架進(jìn)行分析。研究結(jié)論對(duì)進(jìn)一步完善我國(guó)門(mén)診慢性病醫(yī)保政策具有重要參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究使用“門(mén)診慢性病醫(yī)?！薄伴T(mén)診特殊疾病醫(yī)保”“門(mén)診慢性病”“門(mén)診慢特病”等關(guān)鍵詞，系統(tǒng)檢索國(guó)家醫(yī)療保障局、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、中國(guó)人民政府網(wǎng)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局等官方網(wǎng)站公開(kāi)的政策文件。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)發(fā)文層面為國(guó)家級(jí)，包括單部門(mén)與多部門(mén)聯(lián)合文件；(2)發(fā)文時(shí)間范圍為2009年1月1日～2021年9月30日；(3)與門(mén)診慢性病醫(yī)療保障改革密切相關(guān)，明確體現(xiàn)醫(yī)保門(mén)診慢性病等內(nèi)容；(4)政策類(lèi)型以通知、意見(jiàn)，規(guī)劃等為主，直接體現(xiàn)政府意志。按照上述納入標(biāo)準(zhǔn)，最終共收集27份政策文件，見(jiàn)表1。

表1 納入分析的門(mén)診慢性病醫(yī)保相關(guān)政策文本

1.2 研究設(shè)計(jì)

政策工具是研究公共政策的有效手段，是政府在特定的環(huán)境下為實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)采取的政策措施等的總稱(chēng)[1,14]。本文綜合政策工具(X維度)、政策演進(jìn)(Y維度)、利益相關(guān)者(Z維度)，構(gòu)建醫(yī)保門(mén)診慢性病改革政策X-Y-Z三維分析框架(見(jiàn)圖1)，以政策工具視角為主線，通過(guò)量化政策文本深入分析與探討現(xiàn)行門(mén)診慢性病政策的科學(xué)性、特點(diǎn)與不足。

圖1 醫(yī)保門(mén)診慢性病政策三維框架分析

1.2.1 X維度-門(mén)診慢性病醫(yī)保政策工具維度

Rothwell與Zegveld等人[15]將政策工具劃分為環(huán)境型、供給型和需求型政策工具三種類(lèi)型[16-17]，在目前的政策文本研究中應(yīng)用較為廣泛。本研究借鑒政策工具理論，通過(guò)對(duì)相關(guān)政策文本內(nèi)容的研讀，選擇與確定政策工具內(nèi)部的子工具(見(jiàn)圖2)，依據(jù)此視角剖析我國(guó)現(xiàn)行門(mén)診慢性病醫(yī)療保障政策可能存在的內(nèi)在問(wèn)題。

圖2 政策工具對(duì)門(mén)診慢性病改革促進(jìn)的作用機(jī)制

環(huán)境型政策工具是間接促進(jìn)力，指對(duì)門(mén)診慢性病醫(yī)療保障改革起到間接促進(jìn)作用的政策，為其發(fā)展提供良好的外部環(huán)境支持[18]。具體包括目標(biāo)規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、監(jiān)督監(jiān)管、協(xié)調(diào)協(xié)作、策略措施、政策宣傳、組織領(lǐng)導(dǎo)等。供給型政策工具是直接推動(dòng)力，指對(duì)門(mén)診慢性病醫(yī)療保障改革起到直接推動(dòng)作用的政策[19]，通過(guò)政府等方面的直接投入促進(jìn)醫(yī)療保障的完善。具體包括信息化建設(shè)、醫(yī)?；鸸芾怼⒎旨?jí)診療、家庭醫(yī)生服務(wù)、用藥保障、患者教育指導(dǎo)等。需求型政策工具是直接拉動(dòng)力，指對(duì)門(mén)診慢性病醫(yī)療保障改革起到拉動(dòng)作用的政策[20]，政府從群眾的醫(yī)療服務(wù)需求出發(fā)制定相應(yīng)政策。具體包括補(bǔ)償機(jī)制、保障水平、試點(diǎn)示范等。

1.2.2 Y維度-門(mén)診慢性病醫(yī)保政策演進(jìn)維度

本研究根據(jù)發(fā)文時(shí)間、發(fā)文數(shù)量、發(fā)文機(jī)關(guān)級(jí)別、發(fā)文內(nèi)容的廣度、深度及成熟度等方面，將門(mén)診慢性病醫(yī)保改革劃分為政策探索期、政策發(fā)展期、政策推廣期三個(gè)階段。(1)政策探索期(雛形探索)。2017年及以前，這一階段涉及門(mén)診慢性病的政策文件數(shù)量較少，發(fā)文機(jī)關(guān)主要為國(guó)務(wù)院、國(guó)務(wù)院辦公廳等，而且主要為綱領(lǐng)性文件，缺少解決門(mén)診慢性病問(wèn)題的專(zhuān)項(xiàng)文件與措施。(2)政策發(fā)展期(實(shí)質(zhì)發(fā)展)。2018～2019年，該階段出臺(tái)獨(dú)立性的門(mén)診慢性病專(zhuān)項(xiàng)政策，且發(fā)文機(jī)關(guān)均是國(guó)家醫(yī)保局，醫(yī)保門(mén)診慢性病改革進(jìn)入實(shí)質(zhì)性發(fā)展階段。(3)政策推廣期(深入推廣)。2020年至今，該階段發(fā)文數(shù)量迅速增多，發(fā)文機(jī)關(guān)主要為國(guó)務(wù)院與國(guó)家醫(yī)保局，政策視角從宏觀拉到微觀，明確了門(mén)診慢性病醫(yī)療保障改革的具體工作任務(wù)，且規(guī)劃多個(gè)試點(diǎn)示范。

1.2.3 Z維度-門(mén)診慢性病醫(yī)保利益相關(guān)者維度

我國(guó)醫(yī)療保障體系改革涉及多個(gè)利益主體、多個(gè)利益相關(guān)體系的建設(shè)[21-23]，本研究將其歸納4個(gè)，分別為政府、支付方(醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))、供給方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))和需求方(參保患者)。

1.3 研究方法

本研究以政策文本為研究對(duì)象，基本分析單元為政策文本中的各個(gè)條目，首先將納入的27份醫(yī)保門(mén)診慢性病政策文件進(jìn)行編號(hào)，其次按照章節(jié)、具體條款編碼，即編碼原則與形式為“政策文本編號(hào)—分級(jí)標(biāo)題(可多層劃分)—具體條款”，如“7-4-3”則表示第七份政策文件中“四、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，做好組織實(shí)施”中的“(三)加強(qiáng)監(jiān)管，用好管好基金”。依照上述原則形成編碼表，利用Excel 2019錄入數(shù)據(jù)，按照X-Y-Z三維分析框架對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行量化統(tǒng)計(jì)與分析。

2 研究結(jié)果

2.1 政策工具與政策演進(jìn)階段量化分析(X-Y二維分析)

環(huán)境型政策工具在門(mén)診慢性病醫(yī)保改革中利用最多，占比達(dá)50%以上，需求型政策工具使用最少，僅為20.9%。在政策子工具中，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范(20.0%)、信息化建設(shè)(10.0%)、試點(diǎn)示范(7.5%)、策略措施(7.5%)等使用較多，分級(jí)診療(1.7%)、家庭醫(yī)生服務(wù)(0.8%)、政策宣傳(1.7%)使用較少。X-Y二維分析結(jié)果顯示，政策演進(jìn)階段政策工具的使用數(shù)量與種類(lèi)均呈現(xiàn)迅速上升的態(tài)勢(shì)。在政策工具數(shù)量方面，三個(gè)演進(jìn)階段分別有6、14、100個(gè)。在子工具種類(lèi)方面，探索期使用的種類(lèi)最少，僅有2種；推廣期使用全部政策工具，且主要集中在環(huán)境型，占比達(dá)56.0%。(見(jiàn)表2)

表2 政策工具與政策演進(jìn)階段頻數(shù)分布表

2.2 政策工具與利益相關(guān)者量化分析(X-Z二維分析)

門(mén)診慢性病醫(yī)療保障政策大多作用于政府、供給方兩個(gè)利益相關(guān)者，占比分別為41.7%、38.3%；作用于支付方(14.2%)、需求方(5.8%)的政策工具占比較低，見(jiàn)表3。對(duì)政府與供給方使用頻率最高的均為環(huán)境型政策工具，占比均在50%以上；對(duì)于支付方和需求方而言，三種類(lèi)型政策工具的利用均較低。在政策子工具方面，對(duì)政府使用較多的為補(bǔ)償機(jī)制(16.0%)、試點(diǎn)示范(14.0%)；對(duì)支付方使用較多的為保障水平(29.4%)、醫(yī)?；鸸芾?23.5%)；對(duì)供給方使用最多的為標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范(43.5%)；作用于需求方的子工具均較少。

表3 政策工具與利益相關(guān)者頻數(shù)分布表

2.3 政策演進(jìn)階段與利益相關(guān)者量化分析(Y-Z二維分析)

表4結(jié)果顯示，政府、供給方兩個(gè)利益相關(guān)者貫穿門(mén)診慢性病政策演進(jìn)的三個(gè)階段，支付方、需求方在政策探索期尚未被涉及。在政策演進(jìn)的各個(gè)階段中，政府涉及均較多，分別為83.3%、50.0%、38.0%；其次為供給方，分別為16.7%、28.6%、41.0%；支付方與需求方在各發(fā)展階段的所涉及到的均少于政府與供給方兩個(gè)利益相關(guān)者。但整體上看政策演進(jìn)階段涉及到的各利益相關(guān)者的數(shù)量均呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)。

表4 政策演進(jìn)階段與利益相關(guān)者頻數(shù)分布表

2.4 政策工具-政策演進(jìn)階段-利益相關(guān)者三維交叉分析

圖3顯示我國(guó)門(mén)診慢性病醫(yī)療保障改革政策在政策演進(jìn)的各個(gè)階段，不同政策利益相關(guān)者的政策工具使用情況。從增長(zhǎng)趨勢(shì)來(lái)看，環(huán)境型政策工具增速最快，需求型政策工具速度最慢。政策探索期，各類(lèi)政策工具整體使用次數(shù)較少，且僅對(duì)政府使用了部分需求型政策工具，對(duì)供給方使用少量環(huán)境型政策工具，分別為5條、1條，尚未涉及支付方和需求方。政策發(fā)展期，政策工具涉及到所有的利益相關(guān)者。政策推廣期，對(duì)各利益相關(guān)者使用的三類(lèi)政策工具均有所增加。

圖3 政策工具-利益相關(guān)者-政策演進(jìn)階段三維交叉分析

3 討論

3.1 政策工具應(yīng)用重環(huán)境型輕需求型

政策工具利用總體呈現(xiàn)不平衡現(xiàn)象。門(mén)診慢性病政策中環(huán)境型工具使用較多，分析可能存在的原因是健康中國(guó)建設(shè)與防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃逐步推進(jìn)，政府對(duì)慢性病領(lǐng)域高度重視，為門(mén)診慢性病事業(yè)的發(fā)展提供了穩(wěn)定的外部環(huán)境。但從另一方面看，環(huán)境型政策利用較多，需求型政策利用過(guò)少會(huì)使得醫(yī)療保障改革的直接動(dòng)力欠缺[24]，因?yàn)樾枨笮驼吖ぞ呤情T(mén)診慢性病醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的拉力，其產(chǎn)生的效力比環(huán)境型與供給型政策工具更加直接[25]。且目前的門(mén)診慢性病政策目標(biāo)側(cè)重于減輕患者用藥負(fù)擔(dān)，提高患者的保障水平，不斷提升群眾獲得感與安全感等。從實(shí)際情況看，需求型政策使用不足，在一定程度上削弱政策效果，不利于門(mén)診慢性病政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3.2 政策工具內(nèi)部子工具條目尚需優(yōu)化

從我國(guó)各地門(mén)診慢性病政策來(lái)看，目前缺乏明確、合理的準(zhǔn)入和報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范性政策工具的使用較多從側(cè)面反映出我國(guó)已在逐步彌補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的短板，促使門(mén)診慢性病醫(yī)療保障向更規(guī)范化的方向發(fā)展。此外，供給型工具中分級(jí)診療與家庭醫(yī)生服務(wù)應(yīng)用較為不足，對(duì)信息化建設(shè)的應(yīng)用較多?？赡艿脑?yàn)槟壳俺雠_(tái)的異地就醫(yī)結(jié)算、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等相關(guān)門(mén)慢政策，逐步提高了對(duì)信息化建設(shè)的關(guān)注度。但在積極推進(jìn)慢性病服務(wù)管理的大背景下，分級(jí)診療與家庭醫(yī)生服務(wù)應(yīng)用的不足會(huì)在一定程度上造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，增加醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫26]，對(duì)推行門(mén)診慢性病政策、釋放患者醫(yī)療需求產(chǎn)生影響。

3.3 政策利益相關(guān)者分布不均衡

門(mén)診慢性病醫(yī)療保障政策大多作用于政府、供給方，在一定程度忽視了需求方的參與。這可能與我國(guó)門(mén)診慢性病政策起步晚，仍側(cè)重于以政府指導(dǎo)有關(guān)。“十四五”全民醫(yī)療保障中提出需提高門(mén)診待遇保障水平，減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)需在門(mén)診慢性病政策中顯現(xiàn)醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，關(guān)注需求方的基本醫(yī)療需求。目前的政策對(duì)需求方的關(guān)注較少，無(wú)法最大限度釋放患者的醫(yī)療需求，使得門(mén)診慢性病醫(yī)療保障的建設(shè)仍處于低效階段。

3.4 不同政策演進(jìn)階段特點(diǎn)有所差異

本研究發(fā)現(xiàn)，在政策演進(jìn)的三個(gè)階段中環(huán)境型政策工具增速最快。在政策推廣期對(duì)各利益相關(guān)者使用的三類(lèi)政策工具相比探索期和發(fā)展期均有所增加，但當(dāng)前推廣期階段發(fā)布的門(mén)診慢性病醫(yī)療保障政策的重點(diǎn)仍是環(huán)境型政策工具，且作用對(duì)象主要是政府和供給方?？赡艿脑蚴钦甙l(fā)展各階段門(mén)診慢性病政策的總體目標(biāo)未發(fā)生實(shí)質(zhì)性變動(dòng)。

4 政策建議

4.1 均衡政策工具的應(yīng)用結(jié)構(gòu)，彌補(bǔ)需求型政策工具的不足

需求型政策工具可以直接拉動(dòng)門(mén)診慢性病醫(yī)療保障的發(fā)展，但當(dāng)前需求型政策工具的利用欠缺，會(huì)弱化政策效力，建議進(jìn)一步加強(qiáng)需求型政策工具的應(yīng)用。(1)基于參保人醫(yī)療需求，逐步增加門(mén)診慢性病補(bǔ)償機(jī)制、保障水平、試點(diǎn)示范；(2)發(fā)揮京津冀、長(zhǎng)三角等先行地區(qū)的引領(lǐng)作用，尤其是在門(mén)診慢性病相關(guān)費(fèi)用跨省直接結(jié)算等方面，及時(shí)總結(jié)可復(fù)制可推廣的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)；(3)注重門(mén)診慢性病各類(lèi)政策使用的生命周期，動(dòng)態(tài)調(diào)整門(mén)診慢性病政策工具的使用結(jié)構(gòu)；(4)在發(fā)揮需求型政策拉動(dòng)作用的同時(shí)推動(dòng)政策工具使用的多元化發(fā)展。

4.2 調(diào)整應(yīng)用頻次，優(yōu)化政策工具內(nèi)部子工具條目結(jié)構(gòu)

政策宣傳、分級(jí)診療、患者教育指導(dǎo)等次級(jí)條目在門(mén)診慢性病政策發(fā)展中不可或缺。政策實(shí)施環(huán)境在一定程度上對(duì)政策穩(wěn)步推進(jìn)具有重要作用，可為其提供良好的外部支持。建議：(1)通過(guò)公眾號(hào)、海報(bào)等形式向群眾宣傳門(mén)診慢性病醫(yī)保支付方式、用藥保障范圍、報(bào)銷(xiāo)比例等相關(guān)政策，在維護(hù)患者權(quán)益的基礎(chǔ)上為門(mén)慢政策的實(shí)施營(yíng)造穩(wěn)定的外部環(huán)境；(2)完善分級(jí)診療制度，著重提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平和服務(wù)能力，充分利用基層醫(yī)療資源對(duì)慢性病進(jìn)行有效管理，注重對(duì)患者的教育指導(dǎo)，及時(shí)進(jìn)行宣傳教育普及相關(guān)的慢性病常識(shí)；(3)醫(yī)保差異化支付，動(dòng)態(tài)調(diào)整門(mén)診慢性病差異化醫(yī)保支付策略，積極引導(dǎo)慢性病患者合理就醫(yī)，形成有序的就醫(yī)行為。

4.3 關(guān)注各利益相關(guān)者，協(xié)商共治改善門(mén)慢醫(yī)療保障

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中明確提出要基本形成多層次醫(yī)療保障制度，堅(jiān)持共享共治、多方參與。在重視醫(yī)?；疬\(yùn)行效率和群眾參與的當(dāng)下，建議：(1)門(mén)診慢性病政策工具應(yīng)作用于各利益相關(guān)者，明確門(mén)診慢性病政策主體的責(zé)任，如通過(guò)政府引導(dǎo)健全門(mén)診慢性病醫(yī)療保障體系，供給方規(guī)范診療行為、為門(mén)診慢性病患者提供合理藥物等；(2)激發(fā)門(mén)診慢性病政策多元主體的參與度，通過(guò)協(xié)調(diào)政府、供給方、支付方和需求方四方共同發(fā)揮作用，增強(qiáng)門(mén)慢政策工具與醫(yī)療保障大環(huán)境的適配性；(3)及時(shí)關(guān)注和平衡門(mén)診慢性病政策利益相關(guān)者，促使各主體發(fā)揮協(xié)同力量實(shí)現(xiàn)門(mén)診慢性病醫(yī)療保障的價(jià)值共創(chuàng)。

4.4 門(mén)診慢性病醫(yī)療保障政策仍需因時(shí)因地制宜推進(jìn)與完善

“十四五”時(shí)期，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)將進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段，門(mén)診慢性病醫(yī)療保障政策也逐漸走向成熟。面對(duì)新時(shí)代門(mén)診慢性病醫(yī)療保障的挑戰(zhàn)和需求，建議：(1)促進(jìn)參與主體的多元化，綜合運(yùn)用并逐步調(diào)整優(yōu)化門(mén)診慢性病政策工具；(2)關(guān)注門(mén)診慢性病政策工具運(yùn)用之間的結(jié)構(gòu)和平衡，增強(qiáng)其系統(tǒng)性和針對(duì)性，推進(jìn)門(mén)診慢性病“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)、慢性病門(mén)診用藥保障機(jī)制、門(mén)診慢性病費(fèi)用跨省直接結(jié)算等政策的發(fā)展邁向新階段。