張宇，方曉敏，黃文敏

(中山大學(xué)中山眼科中心，眼科學(xué)國家重點實驗室，廣東省眼科視覺科學(xué)重點實驗室，廣州 510060)

青光眼作為全球第二位不可逆性致盲性眼病，嚴(yán)重威脅著人類的視覺健康[1-2]。其中原發(fā)性開角型青光眼占到70%[3]。隨著醫(yī)療知識的普及、青光眼診療水平提高，開角型青光眼發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，給患者、家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。對于已經(jīng)確診的早期開角型青光眼，治療最終目標(biāo)是將眼壓控制在一定范圍內(nèi)，使視野及視神經(jīng)損害不再發(fā)生進(jìn)一步惡化[1]。局部藥物治療在青光眼的眼壓控制治療中依然有不可替代的作用。但目前開角型青光眼患者的眼部用藥管理措施仍不成熟，對開角型青光眼患者實施有效干預(yù)管理，可以促使患者規(guī)范用藥、控制眼壓，延緩疾病進(jìn)展的進(jìn)程，保護(hù)患者的視功能[4-9]。本研究通過檢索國內(nèi)外有關(guān)開角型青光眼眼部用藥規(guī)范化護(hù)理管理的最佳證據(jù)，為醫(yī)療決策機(jī)構(gòu)制訂相關(guān)護(hù)理管理體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題確立

根據(jù)循證問題開發(fā)工具(PIPOST)提出問題，即證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群(population，P)為開角型青光眼患者，干預(yù)措施(inter vention，I)為眼部用藥規(guī)范化護(hù)理管理措施，證據(jù)應(yīng)用人群(professional，P)為醫(yī)務(wù)人員，結(jié)局(outcome，O)為眼壓、用藥依從性，證據(jù)應(yīng)用環(huán)境(setting，S)為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，證據(jù)類型(type of evidence，T)為指南、最佳實踐信息冊、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價和專家共識等。

1.2 文獻(xiàn)檢索

按照循證證據(jù)檢索數(shù)據(jù)庫的“6S”分類模型，檢索有關(guān)開角型青光眼患者眼部用藥管理的所有證據(jù)資源類型。1)指南網(wǎng)：UpToDate、BMJ最佳臨床實踐、循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(Joanna Briggs Institution，JBI)、Cochrane圖書館，指南庫包括英國衛(wèi)生與臨床技術(shù)優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network，GIN)、蘇格蘭國際指南庫(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)；2)專業(yè)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站：包括加拿大安大略注冊護(hù)士網(wǎng)(Registered Nurses Association of Ontario，RANO)、美國眼科學(xué)會(American Academy of Ophthalmology，A AO)、美國眼視光學(xué)會(American Optometric Association，AOA)、世界衛(wèi)生組織WHO；3)原始數(shù)據(jù)庫：包括PubMed、CINAHL、Web of Science、Embase、PsycINFO、中國知網(wǎng)、萬方和中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(SinoMed)。中文關(guān)鍵詞為“開角型青光眼、高眼壓、藥物療法、藥物治療、眼部用藥、局部用藥、管理、護(hù)理、照護(hù)”；英文關(guān)鍵詞為“open-angle glaucoma,ocular hypertension,ophthalmic solution,drug therapy,medical therapy management,administration,management,nursing”。檢索時限為建庫至2021年11月。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為需要長期眼部用藥的開角型青光眼成年患者(≥18歲)；證據(jù)資源類型為指南、最佳實踐信息冊、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價和專家共識；公開發(fā)表，能檢索到全文；發(fā)表語言為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：證據(jù)總結(jié)的介紹和評析；信息不全面、重復(fù)收錄的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)及證據(jù)的質(zhì)量評價

由2名受過文獻(xiàn)質(zhì)量評價培訓(xùn)的研究者獨立對納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)評價。采用AGREE Ⅱ[10]評價指南，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)[11]對系統(tǒng)評價的文獻(xiàn)質(zhì)量評價表進(jìn)行評價，對來自Up To Date、BMJ最佳臨床實踐和JBI的最佳實踐信息冊、證據(jù)總結(jié)均視為高質(zhì)量文獻(xiàn)，均納入；除系統(tǒng)評價采用自身的證據(jù)評價結(jié)果外，指南、最佳實踐信息冊證據(jù)總結(jié)、專家共識的相關(guān)證據(jù)均回溯到原始文獻(xiàn)，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)[12]對證據(jù)預(yù)分級和確定推薦強度，意見不一致時由第三方裁決。邀請相關(guān)利益人群與研究小組一起對匯總的證據(jù)進(jìn)行論證，依據(jù)證據(jù)的FAME(F，可行性；A，適宜性；M，臨床意義；E，有效性)特征及證據(jù)等級，考察證據(jù)是否符合臨床實踐，按照J(rèn)BI 2014版證據(jù)推薦系統(tǒng)給出推薦意見：A為強推薦、B為弱推薦。

1.4 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價過程

由2名均接受過循證護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)的研究者評價文獻(xiàn)質(zhì)量。采用內(nèi)容分析法對納入文獻(xiàn)提取證據(jù)，按照滴眼液使用指導(dǎo)、依從性管理和信息提供3個方面進(jìn)行提取。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最高發(fā)表權(quán)威優(yōu)先[13]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本信息

初檢文獻(xiàn)1886篇，應(yīng)用EndNote X9軟件和人工篩選后剔除重復(fù)文獻(xiàn)59篇，初步閱讀題目及摘要后，篩選出可能相關(guān)38篇文獻(xiàn)，通過閱讀全文，最終納入12篇文獻(xiàn)，包括4篇指南、3篇證據(jù)總結(jié)和5篇系統(tǒng)評價。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入文獻(xiàn)基本信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況Table 1 Summary for the included literatures

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2.2.1 指南質(zhì)量

共納入4篇指南[14-17]，范圍、目的和呈現(xiàn)的清晰性的得分均>85%，4篇文獻(xiàn)均有領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比<60%，但標(biāo)準(zhǔn)化百分比<30%的領(lǐng)域為0(表2)，經(jīng)過最終評價，4篇指南的推薦級別均為B級推薦。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果Table 2 Methodological quality summary for the included guidelines

2.2.2 系統(tǒng)評價質(zhì)量

共納入5篇系統(tǒng)評價，Waterman等[18]的研究，其評價條目結(jié)果均為“是”，Xu等[19]和Nerman-Casey等[20]的研究，除條目10“是否對可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評估”評價結(jié)果為“否”外，其余評價條目結(jié)果均為“是”，Tshivhase等[21]的研究，針對評價條目3、6、7、9、10和11均為“否”外，其余為“是”。Farwana等[22]的研究，除了條目9的評價結(jié)果為“否”，條目6、8和11的評價結(jié)果為“不清楚”，其余條目均為“是”。

2.2.3 證據(jù)總結(jié)、臨床決策的質(zhì)量

本研究納入的臨床決策[23]、證據(jù)總結(jié)[24-25]源于高質(zhì)量的證據(jù)摘要數(shù)據(jù)庫，原文作者對納入的文獻(xiàn)已行質(zhì)量評價，因此未對此類文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果

從納入的12篇文獻(xiàn)中對開角型青光眼患者眼部用藥管理的證據(jù)進(jìn)行匯總，最終從滴眼液使用指導(dǎo)、依從性管理和信息提供3個方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，最終形成了19條最佳證據(jù)，詳見表3。

表3 開角型青光眼患者眼部用藥管理的最佳證據(jù)Table 3 Summary of best evidences on standardized ocular medication management among open-angle glaucoma patients

3 討論

青光眼成功的治療依賴于局部滴眼液的規(guī)范化使用，在青光眼的漫長治療過程中，幾乎80%的患者都是自己用藥，當(dāng)患者滴眼技術(shù)錯誤時可能會導(dǎo)致患者漏滴、多滴或者是眼部外傷，甚至是治療失敗，增加不必要藥物的輔助治療或潛在感染的擴(kuò)散[4-6]。更有甚者，很多患者并沒有意識到自身滴眼技術(shù)的問題[5]?；颊叩窝垡旱氖褂梅椒☉?yīng)該遵循相關(guān)共識指南，正確的滴眼操作才能確保藥物的最大效用。第1～8條證據(jù)羅列了開角型青光眼患者滴眼液使用的注意事項，是醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者如何使用滴眼液的內(nèi)容，包括在日常生活中患者進(jìn)行滴眼操作時，明確眼藥水瓶口距離眼睛的高度、用藥的部位，如何做到眼-手協(xié)調(diào)，以及減小藥物毒副作用的方法。當(dāng)患者使用多種藥物時，醫(yī)務(wù)人員需考慮患者是否容易混淆，證據(jù)建議可以通過眼藥水瓶口的顏色幫助患者區(qū)別不用的滴眼液，并且為患者明確治療方案。此外，醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)該指導(dǎo)患者滴眼液使用衛(wèi)生和保存知識。

研究[8]發(fā)現(xiàn)：早期診斷的開角型青光眼患者在4年的長期隨訪中，僅僅15%能保持良好的依從性，更差的用藥依從性與患者視野缺損密切關(guān)系。第9～13條是關(guān)于依從性管理的證據(jù)，明確了依從性管理的評估要素，以及提高患者依從性的方法。證據(jù)建議開角型青光眼患者需要定期眼部隨訪，評估內(nèi)容不僅包括眼壓、視乳頭和視野的變化，還包括對患者眼部用藥的依從性和不良反應(yīng)的評估，如果醫(yī)務(wù)人員意識到患者不依從藥物使用處方時，最好是與患者討論問題的原因，并且推薦他們向醫(yī)生求助，對治療方案進(jìn)行再評估和討論，實現(xiàn)醫(yī)患共同決策。此外，證據(jù)建議患者教育如視頻教育可提高滴眼技術(shù)，結(jié)合日常行為改變等措施可能會改善患者的依從性。目前，在臨床診療中，開角型青光眼患者大多只接受了醫(yī)生診治。形成以護(hù)士為主導(dǎo)的診前、診后管理路徑并建立患者用藥護(hù)理管理體系，是評估患者的用藥問題、并及時給予干預(yù)的重要專業(yè)舉措，同時也保障醫(yī)患共同決策的信息基礎(chǔ)，提高臨床診療的效率和質(zhì)量。因此，加強對專科護(hù)士的培養(yǎng)，推動對青光眼患者用藥管理的規(guī)范化開展勢在必行。

第14～19條證據(jù)是關(guān)于醫(yī)務(wù)人員需要提供給患者的信息，明確了開角型青光眼患者所需要掌握的信息。護(hù)士必須負(fù)起責(zé)任，告知患者常見不同的藥物治療選擇、作用模式和不良反應(yīng)，以及治療的風(fēng)險和獲益。鼓勵患者與醫(yī)生的溝通，包括服藥期間自身身體或情緒的變化，強化患者對疾病的嚴(yán)重性和后續(xù)治療重要性的認(rèn)知，克服與疾病共處的社會和心理障礙，真正保障患者參與自身治療方案的共同決策。目前，護(hù)士仍然缺乏對相關(guān)知識的系統(tǒng)認(rèn)識，建議?？萍訌妼ψo(hù)士的用藥知識、動機(jī)性訪談溝通技巧和信息化宣教方法的培訓(xùn)，加強護(hù)理人員對指南的理解和認(rèn)識，提高專業(yè)能力，從而實施有效的健康教育。

本研究總結(jié)了目前關(guān)于開角型青光眼患者眼部用藥規(guī)范化護(hù)理管理的最佳證據(jù)，為臨床護(hù)理及患者的管理提供了循證依據(jù)。證據(jù)的臨床應(yīng)用需要結(jié)合患者的文化背景和意愿，建議國內(nèi)證據(jù)實踐者對開角型青光眼患者進(jìn)行個性化全面管理。本研究的局限性在于大部分的證據(jù)仍欠缺高質(zhì)量的原始研究來支撐，考慮到證據(jù)的臨床可應(yīng)用性，故將所有涉及到的護(hù)理證據(jù)均納入。今后，為制訂切實可行的方案應(yīng)用于臨床實踐，本研究的證據(jù)還需進(jìn)一步進(jìn)行轉(zhuǎn)化，以實現(xiàn)循證護(hù)理證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用的最終目標(biāo)。

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