陳海燕，鄭剛

[中山大學中山眼科中心海南眼科醫(yī)院(海南省眼科醫(yī)院)，海南省眼科學重點實驗室，?？?570311]

目前同種異體造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是針對多種血液系統(tǒng)惡性腫瘤和其他嚴重血液疾病的一線治療方法之一。然而隨著allo-HSCT本身成功率的大大提高[1-2]，需要更多的醫(yī)療措施來對抗其引起的并發(fā)癥。全球每年約進行25000次allo-HSCT，并且移植數(shù)量持續(xù)增加[3-4]，與其相伴的移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)則是移植術后最主要的并發(fā)癥，發(fā)病率高達10%～80%[3]。allo-HSCT術后GVHD是一種多器官疾病，源于供體同種異體反應性T細胞的免疫攻擊，導致肝、皮膚、胃腸道、造血組織和其他臟器受損的慢性疾病，其中包括眼表[4]。40%～60%接受allo-HSCT的患者發(fā)生眼部GVHD[5-6]，而慢性移植物抗宿主病相關性干眼(dry eye associated with chronic graft-versushost disease，cGVHD-DE)是眼部GVHD最常見的表現(xiàn)，并且是慢性移植物抗宿主病(chronic graftversus-host disease，cGVHD)的標志性發(fā)現(xiàn)[7-8]。研究[9]發(fā)現(xiàn)大部分allo-HSCT患者一旦出現(xiàn)干眼癥狀，干眼的病情發(fā)展迅速，雖不危及生命卻嚴重影響生活質量。目前國內(nèi)關于該病的報道很少，眼科醫(yī)生對其認識不多且治療棘手，本文就該病的發(fā)病機制、診斷及治療研究的進展作一綜述。

1 cGVHD-DE 的發(fā)病機制

組織萎縮和過度纖維化是allo-HSCT 術后cGVHD 的組織學特征，但其潛在機制尚不清楚。cGVHD是一種全身性、多器官的免疫性疾病，主要是供體與受體之間次要組織相容性位點不同所致?；谂R床前小鼠模型[10]，將cGVHD的病理生理過程分為以下3個階段：第一個階段是組織損傷引起的早期炎癥反應，化療、預處理方案、急性GVHD等均可導致組織損傷，組織損傷使得抗原提呈細胞與T細胞接觸時被激活，上調共刺激分子來防止相關的組織損傷，也可觸發(fā)可溶性炎癥介質釋放到循環(huán)和細胞外液中，在cGVHD早期誘導自身免疫或免疫耐受。第二個階段是慢性炎癥引起的胸腺損傷及B細胞和T細胞免疫失調。cGVHD長期慢性的炎癥反應以及對其的治療會導致胸腺功能損害，T細胞的陰性選擇受損，導致同種反應性T細胞的產(chǎn)生、調節(jié)性T細胞(regulator y cells)減少、B細胞免疫的分化和成熟，最終引起T細胞和B細胞的免疫失調。最后一個階段是組織纖維化。異基因抗體與巨噬細胞相互作用，從而促進巨噬細胞的激活和異常分化，活化的巨噬細胞產(chǎn)生多種細胞因子來誘導纖維母細胞活化及增殖，導致細胞外基質和成纖維細胞過度積聚，引起組織纖維化。

基于cGVHD的病理生理，關于cGVHD-DE的發(fā)病機制，許多學者[11]認為是以眼表的淚腺上皮組織和角結膜上皮組織的廣泛纖維化和淋巴細胞浸潤，T細胞和成纖維細胞相互免疫介導或免疫活性T細胞直接攻擊結膜、淚腺上皮，導致淚液分泌減少，角膜、結膜上皮細胞反復脫落所致。

2 cGVHD-DE 的臨床癥狀及體征

干眼是眼表的多因素疾病，以淚膜穩(wěn)態(tài)喪失為特征表現(xiàn)，并伴有眼部癥狀，發(fā)病機制包括淚膜不穩(wěn)定、淚液高滲透壓、眼表炎癥與損傷和神經(jīng)感覺異常[12]。cGVHD-DE臨床上主要表現(xiàn)為allo-HSCT術后發(fā)作的眼部干燥感、異物感或眼部刺痛，導致明顯眼部不適、視力下降、甚至失明。專科檢查可發(fā)現(xiàn)患者淚液分泌量減少、淚膜破裂時間縮短、瞼緣異常、瘢痕性結膜炎、角膜敏感性降低、角膜上皮彌漫點狀熒光著色或剝脫、角膜絲狀物等。有研究[13]使用淚液蒸發(fā)測定法、瞼板腺檢查、印跡細胞學和角膜敏感性等方法評估cGVHD-DE患者、無干眼癥的allo-HSCT術后患者和健康人的眼表和淚液功能改變的基線譜。他們發(fā)現(xiàn)所有cGVHD-DE患者的角膜敏感性降低、瞼板腺阻塞率增加、杯狀細胞密度顯著降低。結膜瘢痕形成或上皮下纖維化(conjunctival scarring or subepithelial fibrosis，CSEF)可能是cGVHD對眼表影響的重要標志，可能與眼部GVHD嚴重程度評估有關，具體還待進一步研究[14]。

3 cGVHD-DE 的診斷和嚴重程度的評分

美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)于2005年首次提出了眼部GVHD的診斷標準[6]：患者allo-HSCT術后發(fā)作的眼表臨床癥狀，如干澀感、異物感等；無表面麻醉的淚液分泌實驗(Schirmer I test)≤5 mm或6～10 mm伴角膜熒光色陽性，至少伴有1個其他器官受累，并且必須排除感染或其他原因則可診斷。2014年NIH共識對cGVHD-DE的評分標準[6]見表1，與2005年版NIH共識相比，由眼科醫(yī)生確診的無癥狀干燥性角結膜炎被納入診斷。更新了關于使用滴眼液要求的評分，評分僅包括潤滑劑滴眼液。Schirmer I test不作為評估嚴重性的標準，已從評分表中移除，因Schirmer I test可能對cGVHD-DE的診斷有用，但由于其與癥狀改變相關性較差，不能作為隨訪時評估病情有無好轉的標準，所以這些數(shù)值對于隨訪cGVHD-DE無意義。NIH對cGVHDDE嚴重程度的分級是基于潤滑劑滴眼液的使用頻率和視功能的損害，它的局限在于既不包括炎癥活動，也不包括眼表疾病的程度(眼瞼、結膜、角膜的累及)，對指導疾病的治療及真正評估病情的嚴重性并沒有實質性作用。

表1 2014年NIH共識對慢性眼部GVHD評分標準Table 1 NIH proposed the severity score criteria for chronic ocular GVHD in 2014

關于cGVHD-DE的診斷及嚴重性評分，以下介紹另一種更為實用的國際慢性眼移植物抗宿主病共識組(International Chronic Ocular Graft-Versus-Host-Disease Consensus Group，ICCGVHD)對cGVHD-DE的診斷及評分標準[15](表2，3)。

表2 慢性眼部GVHD的嚴重程度評分(ICCGVHD診斷標準)Table 2 ICCGVHD proposed the severity score criteria for chronic ocular GVHD

I CCG V H D 評分包括眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)、無表面麻醉的Schirmer I test、角膜熒光素染色評分及結膜充血程度。建議的分級系統(tǒng)如表2所示。角膜熒光素染色評分為0～3：0級為無染色，1級為較少染色，2級為輕度/中度染色，3級為嚴重染色。結膜的結膜充血評分為0～2：0級為無，1級為輕度/中度，2級為嚴重。每一項高于1分即被視為異常。根據(jù)各項參數(shù)的總分，疾病嚴重程度將分為正常(0～4)、輕度/中度(5～8)和嚴重(9～11，表2)。

基于系統(tǒng)性GVHD的存在或不存在以及評估的總分診斷眼部GVHD(表3)。存在全身性GVHD時，0～3分為沒有眼部GVHD；4～5分表示“可能的”眼部GVHD，得分≥6表示“明確的”眼部GVHD。在沒有系統(tǒng)性GVHD的情況下，評分0～5表示不存在眼GVHD，評分6～7表示“可能的”眼GVHD，評分≥8表示“明確的”眼GVHD。

表3 慢性眼部GVHD的診斷(ICCGVHD診斷標準)Table 3 ICCGVHD proposed the diagnosis of chronic ocular GVHD

研究[16]表明新提出的ICCGVHD診斷標準可以重復使用于診斷和確定cGVHD-DE 的嚴重程度。

近年來隨著對干眼診療的不斷重視與進步，許多輔助診斷方法不斷在更新。有研究[17-19]顯示淚液中IL-8/CXCL8、IFN-γ、IL-12AP70、IL-17A、MMP-9、IL-1Ra表達水平升高被認為是cGVHD-DE發(fā)生的危險因素。cGVHD-DE患者在allo-HSCT術前，測得淚液中IL-6、IL-1Ra、fractalkine等細胞因子表達水平升高，表明這些細胞因子可能預測cGVHD-DE的發(fā)生[20]。這些淚液細胞因子的變化為cGVHD-DE的預防、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療提供了依據(jù)。

4 cGVHD-DE 的治療

4.1 一般治療

4.1.1 潤滑劑治療

對于各種類型的干眼，特別是蒸發(fā)過強型，使用人工淚液可以有效地緩解眼部癥狀，讓患者的眼睛表面重新形成一種人工淚液保護膜。對于輕度cGVHD-DE的患者，可選用不含或含弱毒性防腐劑的人工淚液，當使用頻率超過每天3～4次時，則推薦使用不含防腐劑的人工淚液。但由于鼻淚管的引流作用，大部分人工淚液將在點眼后的15～30 s流失，導致作用時間縮短，生物利用度降低[21]。對于中度、重度cGVHD-DE患者，則應選用黏度較高的眼膏、凝膠、或含有脂質成分的人工淚液。

4.1.2 抗炎治療

采用局部糖皮質激素、環(huán)孢霉素A(cyclosprine A，CyA)、他克莫司(FK506)和全身免疫抑制劑治療。

根據(jù)2014年NIH專家共識[6]，凡是符合中至重度cGVHD的患者(3個及以上器官累及，或累及任何單一器官且評分≥2，或任何的肺累及)均應接受全身系統(tǒng)性治療。全身使用糖皮質激素是中至重度cGVHD患者的一線用藥，原則是采用潑尼松(起始劑量1 mg/kg/d)，聯(lián)合鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑一起，可以達到全身抗炎及免疫抑制的作用，但不良反應較多。

眼表糖皮質激素滴眼液一直用于中重度干眼癥的治療，也用于cGVHD-DE的治療[22-23]。近期有研究表明即使具有相似的疾病嚴重程度，與沒有眼部GVHD的患者相比，cGVHD-DE患者對低劑量局部類固醇方案的反應較差[24]。而且長期使用局部糖皮質激素藥物還有其副作用，如高眼壓、青光眼、白內(nèi)障形成、角膜變薄和感染性角膜炎等。

CyA是由11個氨基酸組成的環(huán)狀多肽，是土壤中一種真菌的活性代謝物，自2000年以來已被FDA批準用于治療干眼癥[25]。CyA滴眼液已顯示可減少眼表中活化T細胞的數(shù)量、增加結膜杯狀細胞密度、減少上皮細胞凋亡并減少促炎性細胞因子。在一項針對cGVHD-DE患者的小型研究中，受試者使用0.05%的CyA滴眼液每天2次點眼治療，使用3個月后，受試者的Schirmer I test評分平均值增加，淚液破裂時間改善和主觀癥狀改善[26]。在另一項僅有16例cGVHD-DE患者(32只眼)的研究中，62.5%的患者眼表癥狀得到改善，平均隨訪90天后，所有眼睛的角膜熒光素染色評分都有降低[27]。Malta等[28]報道了一項對105名HSCT患者進行的回顧性研究，證明cGVHD-DE患者早期開始使用局部0.05%的CyA可緩解患者的眼部干燥癥狀以及可能會減少淚腺中的炎癥反應。

FK506是一種免疫調節(jié)劑，通過抑制鈣調神經(jīng)磷酸酶來損害T細胞活性。據(jù)報道，F(xiàn)K506較0.05%的CyA強效10～100倍，Abud等[29-30]對比了局部用使用0.05%FK506及0.5%甲基強的松龍的效果，受試者每天使用0.05%FK506或0.5%甲基強的松龍點眼2次，持續(xù)10周，發(fā)現(xiàn)FK506和甲基強的松龍一樣可以有效減少這些患者的干眼臨床體征和癥狀，并且有更高的耐受性及安全性。這可能與它具有抑制T細胞分裂的進行、增強T調節(jié)細胞增殖、調節(jié)炎癥反應并促進傷口愈合有關[31-34]。

4.1.3 自體血清治療

自體血清(autologous serum，AS)滴眼液是第一種用于治療角膜疾病的外周血衍生產(chǎn)品，AS中有表皮生長因子(endothelial growth factor，EGF)、血小板衍生因子(platelet-derived growth factor，PDGF)和成纖維細胞生長因子(fibroblast growth factor，F(xiàn)GF)等8種生長因子，介導角膜組織修復過程。因而已被多項病例對照研究證實，AS對cGVHD-DE具有良好的治療效果，且安全性高[35]。然而也有研究[36]表明AS可能含有白細胞脫顆粒的促炎劑，這可能會妨礙眼組織的再生，加重病情。

4.1.4 抗菌藥物滴眼液治療

局部使用抗菌藥物可以預防角膜上皮糜爛或者角膜潰瘍的患者感染，也因為MGD 是導致cGVHD-DE的原因之一，局部應用抗菌藥物可有效抑制MGD患眼病原菌的生長、減輕酯酶分解、甚至可有部分抗炎作用。

4.1.5 鞏膜鏡

鞏膜鏡可以治療多種眼表疾病，包括GVHD、Sjogren綜合征、Stevens-Johnson綜合征和暴露性角膜炎等[37-39]，它可以減少淚液蒸發(fā)，為眼表提供恰當?shù)臐穸?，對改善眼表環(huán)境有重要作用。鞏膜鏡一直被證明對患者的舒適度和視覺功能有益，而且使用鞏膜鏡的并發(fā)癥被認為是罕見且輕微的。一篇關于300余例鞏膜鏡佩戴者并發(fā)癥的綜述[40]描述到，佩戴鞏膜鏡最常見的并發(fā)癥是角膜新生血管(13.3%)、角膜水腫(7.4%)、角膜磨損(3.1%)和巨乳頭狀突起、結膜炎(1.7%)等。除了這些相對發(fā)病率較高的并發(fā)癥外，還有關于鞏膜鏡片佩戴者感染的病例報道，包括棘阿米巴角膜炎[41]和多種微生物和微孢子蟲感染[42]，雖然是少數(shù)病例，但是仍然值得引起眼科醫(yī)師注意。

4.2 手術治療

4.2.1 淚點塞

淚點塞是一種先進的干眼治療方法，它們通過阻塞上眼瞼和下眼瞼的淚點來起作用，以幫助保持眼表面上淚液量。北京協(xié)和醫(yī)院眼科醫(yī)院陽雪等[43]納入28例56眼嚴重干眼患者，進行淚點塞治療效果自身前后的對比實驗。這28例嚴重干眼患者接受彈性硅淚點塞治療，發(fā)現(xiàn)與治療前基線對比，治療3個月后患者癥狀及體征得到極大改善，而且這種治療可以部分緩解患者的焦慮和抑郁。淚點塞使用安全，除局部不適外，沒有發(fā)現(xiàn)溢淚，局部炎癥反應，小管性化膿性肉芽腫等并發(fā)癥[44]。但Ervin等[45]的研究卻有相反的結果，他們搜索了2016年之前發(fā)表的來自各個國家關于淚點塞的所有文獻，發(fā)現(xiàn)淚點塞無法最終改善干眼癥狀，也沒有明確證據(jù)證明淚點塞優(yōu)于口服毛果蕓香堿或局部滴用滴眼液如CyA、人工淚液等。該研究還得出淚點塞可能與溢淚有關，有時伴有更嚴重的情況，如淚囊內(nèi)的感染或腫脹等。目前關于淚點塞使用的有效性及安全性仍不明確，需要更多研究來證明。

4.2.2 眼瞼縫合術

對于角膜潰瘍經(jīng)久不愈、經(jīng)常穿孔的cGVHDDE的患者，可以采用眼瞼縫合術。它是一種減少淚液蒸發(fā)的方法，并能有效保護角膜及結膜。

4.2.3 多層羊膜移植術和穿透性角膜移植術

因為其可能發(fā)生復雜的免疫過程，所以allo-HSCT患者角膜和羊膜移植相關的風險可能高于非造血干細胞移植的患者。而且羊膜移植對cGVHD角膜穿孔患者只有短期療效，大多數(shù)患者要進行再次的穿透性角膜移植術。

4.3 有研究前景的治療方案

4.3.1 維生素A有研究[46]發(fā)現(xiàn)血清維生素A水平與cGVHDDE患者眼部表現(xiàn)的嚴重程度有關。血清維生素A濃度越低，cGVHD-DE的眼部評分就會越高，而眼局部使用維生素A軟膏治療后，眼部評分就會下降，這些結果表明維生素A參與了與cGVHDDE相關的眼部表現(xiàn)的發(fā)病機制。也增加了一種治療的可能性，全身補充維生素A或者局部維生素A滴眼液眼膏的使用可能會改善cGVHD-DE的癥狀及體征。

4.3.2 自體血小板裂解液

自體血小板裂解液(platelet lysate，PL)滴劑的長期治療對于cGVHD-DE是安全有效的，并且從cGVHD-DE的初始階段開始可以是有效的治療選擇，可以防止永久性眼部損傷和改善患者的生活質量[47]。與AS滴劑相比，PL滴劑有更高水平的生長因子，因為其從生長因子更豐富的血小板中獲得，濃度通過誘導PL的凍融方案進一步增加。特別是較高水平的EGF能增強角膜上皮細胞的增殖和遷移、加速傷口愈合。此外，與AS滴劑相比，在PL滴劑中檢測到更高水平的FGF、轉化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)和PDGF，可以促進成纖維細胞的增殖和遷移活性。使用時從患者中抽取40 mL抗凝外周血并以900 r/min離心以獲得富含血小板的血漿。然后，將其用無菌鹽水溶液稀釋使終濃度為30%(v/v)，并等分于1.5 mL無菌小瓶中，在?80 ℃下冷凍至少60 min后在4 ℃解凍，以誘導血小板溶解和PDGF釋放。然后將最終產(chǎn)物在?20 ℃下再次冷凍并儲存在患者自己的冰箱中最多45 d。將每個小瓶解凍后最多使用24 h，每天滴眼4次[48]。

4.3.3 細胞療法

細胞療法是治療難治性眼病的有前景的方法。間充質基質細胞(mesenchymal stromal cells，MSCs)具有不影響宿主保護性免疫應答的免疫調節(jié)特性。它們具有多向分化能力，并且正在成為一種有希望的增強移植耐受性的治療方式[49-51]。研究表明通過靜脈注射MSCs能改善cGVHD-DE患者的臨床癥狀、干眼評分、眼表疾病指數(shù)評分和Schirmer I test的結果[52]。MSCs可能通過觸發(fā)CD8+CD28?T細胞的產(chǎn)生來調節(jié)Th1和Th2之間的平衡發(fā)揮其作用。cGVHD-DE是一種炎癥和纖維化過程，MSCs通過調節(jié)局部和全身性炎癥反應來發(fā)揮潛在的治療作用，并且可能導致與cGVHD-DE的完全消退。

4.3.4 重鏈透明質酸/穿透素

重鏈透明質酸(heavy chain-hvaluronan，HCHA)/穿透素(pentraxin 3，PTX3)是一種從人羊膜中提純的復合物，具有抗炎及抑制瘢痕形成的作用。有研究[53]利用cGVHD-DE的小鼠模型實驗來驗證HC-HA/PTX3是否對cGVHD-DE小鼠有改善眼部相關體征及抑制炎癥和結膜瘢痕形成的作用。結果表明其皮下或結膜下注射或可提高cGVHD-DE鼠的淚液分泌量和結膜杯狀細胞密度，還可以抑制炎癥反應及抑制結膜瘢痕形成。

4.3.5 抑制纖維化相關藥物

Ogawa等[54]發(fā)現(xiàn)淚腺區(qū)活化的成纖維細胞高表達HSP47；Yamakawa等[55]觀察到cGVHD小鼠滴用HSP47拮抗劑后，成纖維細胞中HSP47表達受到抑制，淚腺纖維化和干眼癥狀均減輕。對細胞因子的研究[56-57]發(fā)現(xiàn)TGF-β及IL-6在cGVHD患者皮膚、肺和肝纖維化中起重要作用；國外學者實驗[58]證明cGVHD-DE患者局部滴用TGF-β抑制劑曲尼司特后癥狀較對照組顯著改善；cGVHD模型小鼠在使用IL-6 拮抗劑MR 16-1 后淚腺纖維化減輕[59]，推測IL-6、TGF-β 拮抗劑在抑制cGVHD-DE纖維化中具有應用前景。

5 總結

綜上所述，雖然allo-HSCT的適應證在逐漸擴大，拯救了很多血液病患者，但是cGVHD仍是導致術后預后不良的主要原因，因此如何減少cGVHD所帶來的負面效果成了當今的研究熱點。盡管allo-HSCT術后cGVHD-DE的發(fā)生率已有很多研究報道，但對其長期眼部并發(fā)癥和預后的研究報道較少。此外，目前雖然有了一些針對cGVHD-DE的治療方法，但效果不佳，沒有非常理想的治療方案。盡管很多研究表明諸如FK506等藥物可改善患者預后，但該治療均是在淚腺和結膜組織發(fā)生永久性損害之后才開始實施的，預防性治療措施尚少。因此還需要收集更多cGVHD-DE的長期預后資料，以便對其治療性和預防性方案進行療效評價。

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