香雪芳

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是氣道慢性疾病,存在不完全可逆的氣流受限,常伴有慢性咳嗽、氣促、喘息、呼吸困難等持續(xù)性呼吸道癥狀,隨著人口老齡化加重和工業(yè)化的發(fā)展,COPD 的發(fā)病率和死亡率逐漸升高,在嚴(yán)重影響人類身體健康的同時(shí),還給家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)壓力［1］。隨著COPD 患者增加,用藥種類的增多,藥物治療方案逐漸復(fù)雜,因此易發(fā)生用藥安全問(wèn)題。DRPs 是指在用藥過(guò)程中出現(xiàn)影響治療終點(diǎn)和治療安全性的干擾事件［2］,常見(jiàn)的DRPs 包括藥物選擇不當(dāng)、用藥錯(cuò)誤、可能遭受的不良反應(yīng)等,在影響療效的同時(shí),還會(huì)增加患者的醫(yī)療成本和住院次數(shù),影響生活質(zhì)量,因此,如何快速有效發(fā)現(xiàn)和解決DRPs 問(wèn)題尤為關(guān)鍵。本文以歐洲藥學(xué)監(jiān)護(hù)聯(lián)盟(PCNE)分類系統(tǒng)V9.1 版本對(duì)DRPs 進(jìn)行分析,藥師可借助該分類方法評(píng)價(jià)藥學(xué)監(jiān)護(hù)干預(yù)患者的治療效果和用藥安全性［3］。因此,本文研究基于DRPs 的藥師參與分類藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)COPD 患者用藥安全性和監(jiān)護(hù)質(zhì)量的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2022 年6 月于本院就診的120 例COPD 患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為監(jiān)護(hù)組和參照組,每組60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)生理學(xué)、胸部X 線等檢查確診為COPD［4］；②年齡18～80 歲；③自愿接受藥學(xué)監(jiān)護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知交流障礙或患有其他惡性腫瘤疾?。虎诨加兄夤芟?、急性支氣管炎等肺部感染疾?。虎鄄辉敢饨邮芘R床藥師隨訪和用藥指導(dǎo)。經(jīng)以上標(biāo)準(zhǔn)篩選,患者均由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、并有至少3 年的工作經(jīng)驗(yàn)的藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。兩組患者性別、年齡、住院時(shí)間、病程、合并癥、服用藥物種類等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較［n(%),］

表1 兩組患者一般資料比較［n(%),］

注：兩組比較,P>0.05

1.2 方法

1.2.1 參照組 患者采用常規(guī)醫(yī)護(hù)服務(wù)?；颊呷朐汉笥芍髦吾t(yī)生詢問(wèn)病史、觀察病情,確定治療方案,由護(hù)士對(duì)患者的基本情況進(jìn)行評(píng)估,督促患者遵醫(yī)囑治療,出院后,再由醫(yī)生護(hù)士分別對(duì)其進(jìn)行用藥指導(dǎo)和隨訪。

1.2.2 監(jiān)護(hù)組 患者在參照組基礎(chǔ)上增加基于DRPs的藥師參與分類藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)。①入院前措施：藥學(xué)監(jiān)護(hù)開(kāi)展前,需提前通過(guò)會(huì)議、宣教等對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn),并與?？漆t(yī)師和護(hù)師溝通,減少藥學(xué)監(jiān)護(hù)中與醫(yī)護(hù)人員重復(fù)的步驟。②藥物治療回顧：在患者入院時(shí),藥師需查閱患者的電子病歷,采集患者COPD 病情、既往用藥史、過(guò)敏反應(yīng)、不良反應(yīng)等基本信息。③藥物監(jiān)護(hù)和干預(yù)：患者住院期間,藥師需記錄每例患者用藥起始時(shí)間、每日用藥時(shí)間、藥物用法用量、用藥終止時(shí)間等基本藥物治療情況,若有藥物變更,則需及時(shí)更新記錄。同時(shí)以《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021 年修訂版)》［4］和藥品說(shuō)明書(shū)等指導(dǎo)性文件為依據(jù),評(píng)價(jià)患者是否存在潛在DRPs,使用PCNE 分類系統(tǒng)V9.1 版本對(duì)DRPs 進(jìn)行分析,主要從醫(yī)師和患者層面對(duì)DRPs 進(jìn)行干預(yù)。a.醫(yī)師層面干預(yù)：主要包括處方藥物的選擇是否正確、劑量和用藥療程是否妥當(dāng)、用藥對(duì)象是否有禁忌證等,及時(shí)與醫(yī)師溝通和解決DRPs。b.患者層面干預(yù)：由科室里專業(yè)素養(yǎng)高、工作經(jīng)驗(yàn)豐富的藥師,負(fù)責(zé)解答患者對(duì)藥物相關(guān)疑問(wèn),告知正確的用藥方式、建議最佳用藥時(shí)間以及藥物服用過(guò)程中的不良反應(yīng)和處理方法等。統(tǒng)計(jì)患者DRPs 的類別、原因、干預(yù)層面、干預(yù)接受度。④用藥指導(dǎo)和教育：出院前1 d,需根據(jù)患者出院用藥清單,對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一用藥指導(dǎo)和教育,告知其在后續(xù)長(zhǎng)期治療過(guò)程中需要關(guān)注的地方,詳細(xì)介紹藥物用法用量、服藥注意事項(xiàng)、特殊藥品的儲(chǔ)存方式、COPD 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后等,強(qiáng)調(diào)患者自我行為管理的重要性,同時(shí)對(duì)其進(jìn)行飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),應(yīng)避免吸煙,控制吃動(dòng)物內(nèi)臟、雞蛋蛋黃等膽固醇含量較高的食物,宜進(jìn)食新鮮蔬菜和水果,同時(shí)應(yīng)保持適宜的運(yùn)動(dòng)量,如呼吸操、太極拳等體育鍛煉方式。⑤出院后隨訪：于出院后3 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話、微信隨訪或門(mén)診復(fù)查,監(jiān)測(cè)患者用藥期間不良反應(yīng),若患者的治療效果不理想或嚴(yán)重不良反應(yīng),建議其及時(shí)就診。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析監(jiān)護(hù)組DRPs,比較兩組患者入院時(shí)和出院后3 個(gè)月運(yùn)動(dòng)耐量、臨床癥狀控制情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.1 DRPs 分析 使用PCNE 分類系統(tǒng)V9.1 版本分析監(jiān)護(hù)組DRPs 類別、原因,干預(yù)層面、干預(yù)接受度和最終結(jié)果。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)耐量 在患者入院時(shí)和出院后3 個(gè)月分別通過(guò)6 min 步行試驗(yàn)記錄6MWD。

1.3.3 臨床癥狀控制情況 在患者入院時(shí)和出院后 3 個(gè)月分別采用CAT［5］評(píng)價(jià)臨床癥狀控制情況,從咳嗽、咳痰、氣喘、睡眠、社會(huì)影響等8 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分,每項(xiàng)0～5 分,分?jǐn)?shù)越高則代表COPD 癥狀越嚴(yán)重。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)兩組患者服藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括胃腸道反應(yīng)(口干、便秘)、呼吸系統(tǒng)反應(yīng)(鼻竇炎、咽炎)、念珠菌感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)護(hù)組DRPs 分析

2.1.1 DRPs 的類別 監(jiān)護(hù)組共發(fā)現(xiàn)65 個(gè)DRPs,涉及治療有效性問(wèn)題39 個(gè)(60.00%)、治療安全性問(wèn)題 20 個(gè)(30.77%)、其他問(wèn)題6 個(gè)(9.23%)。治療有效性主要為治療效果不佳和存在未經(jīng)治療的癥狀或指征,治療安全性主要為不良事件發(fā)生情況,其他問(wèn)題主要為不必要的藥物治療。見(jiàn)表2。

表2 監(jiān)護(hù)組DRPs 的類別及占比［個(gè)(%),65 個(gè)］

2.1.2 DRPs 的原因 1 個(gè)問(wèn)題可能由多個(gè)原因引起,監(jiān)護(hù)組DRPs 發(fā)生的原因共有78 個(gè),其中多與藥物選擇和患者自身有關(guān),其中與藥物選擇有關(guān)23 個(gè)(29.49%),與患者自身有關(guān)26 個(gè)(33.33%)。見(jiàn)表3。

續(xù)表3

2.1.3 DRPs 干預(yù)層面、干預(yù)接受度和最終結(jié)果 根據(jù)DRPs 發(fā)生的原因進(jìn)行干預(yù),針對(duì)醫(yī)師層面干預(yù)39 個(gè) (60.00%),患者層面干預(yù)26 個(gè)(40.00%)；干預(yù)接受 59 個(gè)(90.77%)；DRPs 問(wèn)題被完全解決51 個(gè)(78.46%)。

2.2 兩組患者入院時(shí)和出院后3 個(gè)月運(yùn)動(dòng)耐量和臨床癥狀控制情況比較 入院時(shí),兩組患者6MWD、CAT評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后3 個(gè)月,兩組患者6MWD 長(zhǎng)于本組入院時(shí),CAT 評(píng)分低于本組入院時(shí),且監(jiān)護(hù)組患者6MWD 長(zhǎng)于參照組,CAT 評(píng)分低于參照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者入院時(shí)和出院后3 個(gè)月運(yùn)動(dòng)耐量和臨床癥狀控制情況比較()

表4 兩組患者入院時(shí)和出院后3 個(gè)月運(yùn)動(dòng)耐量和臨床癥狀控制情況比較()

注：與本組入院時(shí)比較,aP<0.05；與參照組出院后3 個(gè)月比較,bP<0.05

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 監(jiān)護(hù)組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%,低于參照組的21.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

COPD 作為臨床常見(jiàn)、多發(fā)的肺部疾病,藥物治療的目的多以控制急性加重的頻率和病情嚴(yán)重程度,若病情未見(jiàn)惡化,且無(wú)明顯不良反應(yīng),則需維持長(zhǎng)期治療,但多數(shù)患者在服藥期間存在治療有效性和安全性問(wèn)題［6,7］。因此,對(duì)于此類患者,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、干預(yù)和解決DRPs 的同時(shí)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)尤為關(guān)鍵。

本文所選基于DRPs 的藥師參與分類藥學(xué)監(jiān)護(hù),是利用PCNE 分類系統(tǒng),在傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)服務(wù)上增加藥學(xué)監(jiān)護(hù)。本文研究發(fā)現(xiàn),COPD 患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)的DRPs 大部分會(huì)影響其6MWD 水平。監(jiān)護(hù)組中存在65 個(gè)DRPs,主要與藥物安全性、有效性和不必要用藥相關(guān),說(shuō)明治療效果和不良反應(yīng)等安全性問(wèn)題是需要關(guān)注的方面,醫(yī)師和藥師需要結(jié)合療效、安全性和經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等方面考慮,確定最佳治療方案［8］。分析DRPs的原因共有78 個(gè),主要以藥物選擇不當(dāng)、患者無(wú)法按照要求正確服藥、食物對(duì)藥物造成影響有關(guān),如在COPD 穩(wěn)定期,對(duì)于低體重或有抑郁癥狀的患者,應(yīng)避免使用磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑［9-11］；使用抗菌藥物時(shí),需考慮患者是否存在銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)應(yīng)根據(jù)其病情變化調(diào)整用藥途徑,若靜脈注射 3 d 以上病情穩(wěn)定即可轉(zhuǎn)為口服用藥。而由于患者自身原因?qū)е炉熜Р患鸦虬踩詥?wèn)題,說(shuō)明患者對(duì)于藥物服用方法和注意事項(xiàng)存在疑慮,同時(shí)還可能與患者在COPD 急性加重期緩解出院后未按規(guī)定長(zhǎng)期服藥,未進(jìn)行自我行為管理有關(guān)［12-14］。通過(guò)對(duì)DRPs 干預(yù)層面、干預(yù)接受度和最終結(jié)果的分析,發(fā)現(xiàn)DRPs 干預(yù)主要是針對(duì)醫(yī)師和患者層面,其中90.77%的干預(yù)被接受并執(zhí)行,78.46%的DRPs 被完全解決,主要原因在于由專業(yè)化的藥師進(jìn)行宣教后,醫(yī)師和患者對(duì)于藥師的認(rèn)可度升高,對(duì)于干預(yù)的接受和執(zhí)行的接納程度較高。另外,在出院后對(duì)患者進(jìn)行健康教育和用藥指導(dǎo),特別是強(qiáng)調(diào)吸煙的有害性,提高患者對(duì)于COPD 病疾病的認(rèn)知程度［15-18］。

本研究對(duì)COPD 患者入院時(shí)和出院3 個(gè)月后的6MWD 和CAT 評(píng)分進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果顯示：出院后3 個(gè)月,兩組患者6MWD 長(zhǎng)于本組入院時(shí),CAT 評(píng)分低于本組入院時(shí),且監(jiān)護(hù)組患者6MWD(296.77±38.72)m 長(zhǎng)于參照組的(280.50±37.44)m,CAT 評(píng)分(19.56± 3.01)分低于參照組的(21.09±3.18)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明在藥師參與分類藥學(xué)監(jiān)護(hù)后,可提高COPD 患者的運(yùn)動(dòng)耐量和臨床癥狀控制情況,分析其原因?yàn)橥ㄟ^(guò)藥師和臨床醫(yī)護(hù)人員的共同協(xié)作,對(duì)患者用藥過(guò)程進(jìn)行監(jiān)護(hù),解決患者在服藥期間的DRPs和不良生活習(xí)慣,降低其對(duì)藥物治療效果的影響,從而保證治療效果。同時(shí)本研究中,監(jiān)護(hù)組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%,低于參照組的21.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示在基于DRPs 的藥師參與分類藥學(xué)監(jiān)護(hù)下,可有效預(yù)防不良反應(yīng),主要原因在于COPD患者在藥師和臨床醫(yī)護(hù)人員的正確指導(dǎo)下,提高規(guī)范用藥的意識(shí),特別對(duì)于已出院的緩解期COPD 患者,長(zhǎng)期服藥過(guò)程易發(fā)生藥物安全性問(wèn)題,此時(shí)通過(guò)藥學(xué)監(jiān)護(hù),避免錯(cuò)誤用藥事件的發(fā)生,改正不良生活習(xí)慣,降低其不良反應(yīng)發(fā)生率,提高用藥安全性。

綜上所述,基于DRPs 的藥師參與分類藥學(xué)監(jiān)護(hù)可改善COPD 患者的運(yùn)動(dòng)耐量、臨床癥狀,有利于降低用藥風(fēng)險(xiǎn),值得臨床推廣應(yīng)用。但本文研究中隨訪時(shí)間較短,還需長(zhǎng)期跟進(jìn)。