康海藍，史翠娟，指導：吳深濤

天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津300381

重癥肌無力是由自身抗體介導的獲得性神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病[1]，典型臨床特征為全身骨骼肌受累和易疲勞，癥狀呈晨輕暮重。其起病隱匿，主要表現(xiàn)有表情淡漠、上瞼下垂、四肢無力、吞咽困難等。呼吸肌受累可致短期內(nèi)迅速發(fā)生肌無力危象，甚至危及生命。目前，現(xiàn)代醫(yī)學治療主要采用膽堿酯酶抑制劑、激素、免疫抑制劑及胸腺切除等，其一線藥物為糖皮質激素，但用藥周期長、不良反應明顯[2]。資料顯示，中醫(yī)對重癥肌無力療效顯著，且協(xié)同西醫(yī)干預時能減輕不良反應，改善患者生活質量[3-5]。

天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院吳深濤教授系第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事臨床及科研工作40余載，在傳承前人思想基礎上，結合自身多年經(jīng)驗，創(chuàng)新性提出以“內(nèi)毒論”及“氣-血-脈絡”思想指導辨證論治多系統(tǒng)疑難雜癥。筆者有幸隨師侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將吳師治療重癥肌無力經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

古代醫(yī)家對本病有較多相關論述，《目經(jīng)大成》有“瞼廢者，視目內(nèi)如常，自覺亦無恙，只上下左右兩瞼，日夜長閉而不能開，攀開而不能眨，患者一行一動，以手拈起眼皮方能視，針藥無憑，以此傳老”，《證治準繩》“痿者，手足痿軟而無力，百節(jié)緩縱而不收也”，《醫(yī)學衷中參西錄·治大氣下陷方》“胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻”?，F(xiàn)代醫(yī)家多認為，重癥肌無力病因以風、濕邪及飲食不節(jié)為主，其發(fā)生與正氣虧虛相關，病機以脾腎兩虛、脾胃虧虛為多見，病程后期往往夾雜不同程度的濕、濁、瘀、毒，致病情反復不愈，治療多以補脾益腎、健脾益氣為主[6-7]。吳師則指出，重癥肌無力與內(nèi)毒密切相關，元氣內(nèi)虛為其發(fā)病前提；元氣為內(nèi)毒所束縛，蝕損元氣為重癥肌無力之核心病機，其發(fā)生與飲食失節(jié)、勞逸過度、情志不調(diào)及環(huán)境污染等因素密切相關。內(nèi)毒蓄積，以濁毒形式致病。

1.1 內(nèi)毒蓄積

內(nèi)毒是因內(nèi)外傷致臟腑氣血運化失常而蘊積內(nèi)生之邪氣，是以機體升清降濁失司而釀生之具有濁穢疴痼特性，并具有因果雙重性的致病因素[8]。當今環(huán)境之毒、食物之毒、病原體感染之毒、藥物之毒等外侵內(nèi)伏于機體，漸蓄而成內(nèi)毒，加之現(xiàn)代人過食厚味、好逸惡勞、情志失調(diào)等因素觸發(fā)而損害發(fā)病。尤其長期的食物、環(huán)境之毒內(nèi)蓄最易損傷四肢百骸，涉及病證多且頑固。重癥肌無力是因機體異常的免疫應答產(chǎn)生針對自身抗原的抗體，形成有害的抗原抗體復合物，激活補體而損害神經(jīng)-肌肉接頭功能的自身免疫性疾病，是遺傳、環(huán)境和食物污染、病毒感染、用藥不當、過度勞累等因素，以及胸腺異常與相關自身免疫反應之間相互作用的結果[9-11]。攻擊性抗體本身作為毒性因子與內(nèi)毒類同，而這種由環(huán)境、藥物、病毒感染等產(chǎn)生的過量致病性自身抗原、抗體和免疫復合物正屬于中醫(yī)內(nèi)毒蓄損之病理機制。內(nèi)毒蓄積日久，必蝕傷臟腑，腐損肌腠，易攻四肢，元氣衰減，病情險惡。

內(nèi)毒隨血流注、隨氣升降而無處不到，至正虛之處，便內(nèi)伏蓄積，無不損蝕。內(nèi)毒能否蓄積進而損害為病，取決于元氣的強弱[12]。元氣循環(huán)周身，內(nèi)而五臟六腑，外而肌膚腠理，無處不到，是生命活動的原動力，并具抗邪外出，祛除疾病的功能。內(nèi)毒起病隱匿，隨其蓄積，損傷臟腑而耗其真元，元氣無力抵抗，繼而發(fā)病。“真氣……非胃氣不能滋之”（《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》），脾胃升清降濁失司，不能滋養(yǎng)元氣以激發(fā)臟腑經(jīng)絡功能，進而諸病皆生。重癥肌無力表現(xiàn)出一派痿廢不用之象，實為內(nèi)毒束縛元氣，氣失周行所致。所謂“人之元氣強壯，邪氣焉能為害”（《醫(yī)方集解》），元氣勝毒，自能化毒、解毒，并提高機體自身免疫功能，促使疾病向愈。若真元之氣頹廢，內(nèi)毒蝕損元氣，氣血逆亂，臟腑九竅、四肢百骸將皆失其濡養(yǎng)而推動無力，上瞼下垂，四肢乏力，諸癥紛沓而至，甚則呼吸欲絕，險象叢生。

1.2 濁毒貫穿始終

《金匱要略心典》有“毒，邪氣蘊結不解之謂”，重癥肌無力因異常的免疫應答生成有害的自身抗體和免疫復合物屬于“邪氣”范疇，而邪氣皆可生毒性[13]?！镀⑽刚摗酚小扒鍤獠簧?，濁氣不降，清濁相干，亂于胸中，使周身血逆行而亂”，內(nèi)毒蓄積，首傷脾胃，脾虛不散精，升清降濁失司，水谷不化精微而反內(nèi)生瘀濁，濁邪腐化釀毒，繼以濁毒形式致病，此過程多始于飲食失節(jié)。亦有因勞逸失調(diào)等，致氣失升降，壅滯于內(nèi)，即“氣澀血濁”，而濁穢釀毒，加之感染、藥物、環(huán)境污染等內(nèi)伏生濁毒[14]。濁邪其質膠著，易結滯脈絡，纏綿耗氣；毒邪其性暴戾，易敗壞形體，腐蝕氣血。濁毒為患，不能及時排解，則蝕傷臟腑氣血脈絡。濁毒既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，其生成過程復雜且漫長，涉及病證多纏綿難愈?！陡裰掠嗾摗酚小皾釟庋簦宓啦煌?，沉重而不爽利，似乎有物以蒙冒之”，重癥肌無力常見表現(xiàn)有頭身困重、倦怠乏力、視物模糊、肢體麻木或疼痛、納呆、脘腹痞脹、嗜睡或夜寐不安、大便溏或燥結或黏滯不暢伴惡臭、舌淡紅或紫、苔厚濁膩或舌邊白涎等。

2 治療

2.1 病證結合，分期論治

重癥肌無力外現(xiàn)之征雖多為虛象，治療當注重解毒，以化濁解毒、培補真元為基本治法，并貫穿疾病始終，祛內(nèi)毒并解其束縛之元氣。吳師臨證謹守病機，強調(diào)治療重癥肌無力當以解內(nèi)毒為主，否則內(nèi)毒不去，大補無益；元氣虛損，毒亦難祛，欲固護元氣以強其解毒復愈之功，首當促其斡旋中州，升清降濁，斷毒基源而調(diào)本。吳師臨證根據(jù)病機演變，將重癥肌無力分為氣分期、血分期、脈絡期，結合臟腑辨證論治。濁瘀蘊蓄于氣分期，常伴脾虛失運表現(xiàn)，如倦怠乏力、納呆便溏等，方用佩蘭合七味白術散化裁益氣健脾、芳香化濁，以斷毒之源；內(nèi)毒隨氣血流注周身為害，濁毒內(nèi)蘊于血分期，伴隨癥狀復雜多變，表現(xiàn)有脅腹?jié)M痛、嘔惡便結等，以升降散為基礎方斡旋氣機以化濁解毒；內(nèi)毒損傷臟腑脈絡，正虛毒留之脈絡期，外現(xiàn)之弱象明顯，表現(xiàn)為瘦弱無神、筋骨痿軟等，方用健步虎潛丸或四神煎化裁以扶元解毒。濁毒可單獨致病，又因其性膠固易兼他邪，若兼夾風、濕邪者，常合用搜風解毒湯加減以祛風除濕等。重癥肌無力患者伴頭暈昏沉、眼瞼下垂或視物模糊者，常合用益氣聰明湯加減，以益氣升清。

2.2 隨癥加減，標本兼治

濁毒勢緩，當扶元為主，兼以解毒。吳師常重用黃芪（30～60 g）以扶元托毒，并隨癥狀減輕而漸增用量。研究表明，除抗疲勞、抗免疫、正性肌力作用外，黃芪治療重癥肌無力具有多成分、多靶點的特點[15]。其他扶元解毒之品還有仙鶴草、蜂蜜、甘草等。臨床上對伴有眼部干澀者，加菊花、蒺藜、夏枯草等清解目中之熱毒；內(nèi)毒蝕損筋絡，表現(xiàn)為四肢抽筋麻木者，加赤芍、牛膝、木瓜、刺五加等，伍以藤類藥物，如雞血藤、忍冬藤等解毒通絡止痛；伴疼痛者，加制乳香、制沒藥、赤芍等，配以徐長卿活血解毒；伴脘腹脹痛者，加厚樸、預知子、烏藥等疏理氣機；伴焦慮寐差者，加酸棗仁、首烏藤、合歡花等養(yǎng)心安神。對已服用激素藥物者，配合中藥可減輕其不良反應，并逐步遞減劑量直至停用。

3 典型病例

患者，男，67歲，2018年11月29日初診。7年前因“眼瞼下垂，下肢軟弱無力伴抽搐麻木”被外院診斷為“重癥肌無力”，長期予激素、甲氨蝶呤片治療（具體不詳）后，眼瞼下垂明顯改善，但下肢諸癥未見緩解?？淘\：神倦乏力，下肢痿細軟弱尤甚，小腿麻木僵硬，夜間動輒抽筋而難安寐，伴脘腹脹滿，大便溏，舌黯，苔白濁，脈沉滑?，F(xiàn)服甲氨蝶呤片5 mg，2次/d。既往類風濕關節(jié)炎病史。中醫(yī)診斷：痿證，虛勞。辨證：濁毒阻絡、脾虛失養(yǎng)。治法：化濁解毒、扶脾通絡。方以搜風解毒飲合升降散、四神煎、芍甘瓜湯化裁：熟大黃4 g，蟬蛻6 g，片姜黃15 g，炒僵蠶6 g，土茯苓30 g，黃芪30 g，金銀花6 g，麩炒薏苡仁30 g，麩炒枳實5 g，木瓜30 g，白芍30 g，赤芍20 g，甘草10 g，牛膝20 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。停甲氨蝶呤片。

2018年12月6日二診：患者自覺體力較前好轉，下肢麻木與夜間抽筋亦稍減，腹脹，舌淡略紫，苔白干，脈沉小滑。守方改黃芪40 g，加預知子20 g、姜厚樸6 g。繼服14劑。

2018年12月20日三診：精神狀態(tài)轉佳，小腿抽筋與麻木緩解，腿力顯增，仍時腹脹，便滯，舌黯紅而干，脈細。守方繼服14劑。

2019年1月3日四診：無腹脹，抽筋明顯減輕，小腿麻木間作，大便調(diào)，舌紫紅，苔白，脈沉細。守方去蟬蛻、姜厚樸，赤芍增至30 g，牛膝增至30 g，加佛手12 g、刺五加30 g。繼服14劑。

2019年1月24日五診：抽筋明顯好轉，體力大增，近日左腘窩有不適感，舌黯紅，苔薄黃，脈沉。暫停湯藥。改予榮筋片（院內(nèi)制劑）5片，2次/d，口服；補腎抗衰片（院內(nèi)制劑）5片，2次/d，口服。冀“丸以緩之”功效。

2019年3月4日六診：諸癥明顯緩解，抽筋基本消失，時覺乏力，納可，寐安，舌淡，苔白，脈沉。守四診方化裁，改黃芪至50 g，繼服14劑。停榮筋片、補腎抗衰片。

2019年10月17日七診：患者精神體力復如常，舌略黯紅，苔白干，脈弦滑。治法：補腎健脾、扶正固本。方以三甲復脈湯化裁：白芍30 g，熟地黃20 g，麥冬20 g，醋龜甲（先煎）15 g，牡蠣（先煎）20 g，醋鱉甲（先煎）15 g，百合25 g，甘草10 g，酒五味子10 g，黃芪20 g，桔梗15 g，木瓜30 g。繼服14劑善后。

患者2021年7月16日告知病情基本穩(wěn)定，尤以抽筋未再發(fā)作。

按：本案患者曾服激素及免疫抑制劑等，7年來下肢痿軟無力，伴抽筋麻木，頑固有加。其病本屬難治之病，加之藥毒蓄積，中氣受損，不能化生氣血，致四肢肌肉皆無氣以生，更因脾虛不運，濕濁阻絡，致虛實夾雜而“大筋軟短，小筋弛長”（《素問·生氣通天論篇》）。濕濁內(nèi)蘊釀毒，浸淫入絡，蝕損督脈則膠固難化，此時補益脾腎、滋補肝腎均非所宜，當從濁毒辨治。法以解毒通絡為主，輔以健脾化濁，剿扶兼施。首診時，患者自覺虛弱，但舌質黯、苔黃濁、脈弦滑，乃內(nèi)毒蝕損筋絡，治當解毒為先。升降散方取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，片姜黃、大黃降陰中之濁陰，四藥升降相施，使脾胃升降樞轉功能恢復，氣機上下出入?yún)f(xié)調(diào)，故楊栗山謂此方“一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”（《傷寒溫疫條辨》）；搜風解毒飲去其風藥取其利濕解毒之用；四神煎扶元祛邪，活血通利關節(jié)，重用黃芪補氣救其虛極，并托毒外出；芍甘瓜湯（木瓜、赤芍、白芍、牛膝、甘草）為吳師自擬常用方，治療筋脈失養(yǎng)轉筋。全方共奏化濁解毒、扶元通絡之效。二診時，病勢有所撼，但疴疾難以速效，遂加黃芪量，元氣得充則有力祛邪，益氣以助脾胃升清之力。三診始見療效，而脘腹脹滿乃氣機虛滯逆亂所致，故加預知子、姜厚樸以理氣消脹，促氣血充灌四肢。四診時，患者中氣復健，濁毒祛大半而正氣小復，唯小腿麻木仍間作，加佛手以理氣和中，牛膝、刺五加以助強筋骨之力。至五、六診時，小腿抽搐麻木已除，故守方加黃芪量以增強其扶元托毒之效。后考慮患者病程較長，予補腎健脾法方，固本善后而終解痼疾。從本案療程漫長可見，治療重癥肌無力需辨證用藥，當證治符合時，即堅守其方，不可急功近利，如此方能終解痼疾。

4 小結

重癥肌無力是一種獲得性自身免疫性疾病，屬臨床疑難病，常遷延難愈，病情易反復。吳師認為，其與內(nèi)毒密切相關，元氣內(nèi)虛為其發(fā)病前提，元氣為內(nèi)毒所束縛，蝕損元氣為其核心病機，其發(fā)生乃飲食失調(diào)、勞逸不節(jié)、環(huán)境污染等因素致機體升清降濁失司，釀生濁毒所致。據(jù)此，吳師臨證注重“濁毒”存在的特征，將病程分為氣分期、血分期、脈絡期，以化濁解毒、培補真元為基本治法，并貫穿始末。另外，對已明確診斷且常法難治之病從內(nèi)毒角度加以辨治亦可獲得良效，值得臨床借鑒。