王睿弘，蔡業(yè)峰，2，3，倪小佳，2，3

1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；3.廣東省中醫(yī)藥科學院，廣東 廣州510120

非運動癥狀（non-motor symptoms，NMS）是帕金森?。≒arkinson disease，PD）的重要臨床特征，常見有神經(jīng)精神癥狀、自主神經(jīng)功能障礙、睡眠-覺醒障礙、疼痛及疲勞等[1]，其特異性低、發(fā)病率高、治療困難。某些NMS甚至早于運動遲緩、震顫、肌強直等運動癥狀出現(xiàn)并貫穿PD全程。由于NMS個體差異大，涉及多個系統(tǒng)，中醫(yī)辨證論治可有效改善癥狀，提高患者生存質量[2]。廣東省中醫(yī)院腦病中心主任黃培新教授臨證50余年，長期從事中醫(yī)腦病臨床、教學、科研工作，有豐富的臨床經(jīng)驗，認為PD NMS關鍵是陽氣虛弱、清陽不升，主張運用益氣升陽法。茲將黃教授相關經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

結合臨床表現(xiàn)，PD可歸屬中醫(yī)學“顫證”“痙證”等范疇，《醫(yī)宗己任編》認為“大抵氣血俱虛，不能榮養(yǎng)筋骨，故為之振搖而不能主持也”，多屬本虛標實[3]，可由氣血兩虛、肝腎不足，復有痰濁內擾、瘀血阻絡而作。氣血俱虛、陽氣不足貫穿PD全程，而NMS正由陽氣虛弱，清陽不升，精微不得布散，復因陰陽反作，濁陰內停所致。臨床常見病癥包括抑郁、焦慮、認知障礙等神經(jīng)精神癥狀，體位性低血壓、慢性便秘、藥物相關的惡心嘔吐、流涎、泌尿功能障礙等自主神經(jīng)功能障礙，失眠、日間過度嗜睡、睡眠發(fā)作等睡眠-覺醒障礙，以及疲勞、疼痛等[4]。根據(jù)這些特點，NMS可歸屬中醫(yī)學“郁證”“不寐”“便秘”“虛勞”等范疇。其病機為陽氣虛弱、清陽不升。陽氣為一身之本，運行失度則百病由生，《素問·生氣通天論篇》有“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，“陽者，衛(wèi)外而為固也”，陽氣維系和推動生命活動，為人身藩籬，護衛(wèi)肌表，又內養(yǎng)精神意識，外濡筋骨皮肉，是生命活動之本，一身動力之源。陽氣布散全體，溫養(yǎng)機體，則精神爽利，經(jīng)絡通達，血脈和暢，肢體靈敏；一旦陽氣虛弱，臟腑失于溫煦，神明不安，清陽不發(fā)，陰邪內蘊，阻滯經(jīng)絡，閉塞清竅，則諸癥叢生。

1.1 陽氣虛則神失所養(yǎng)

《素問·生氣通天論篇》有“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰”，人之陽氣正如自然界之太陽，自然界失去太陽則萬物消亡，人身沒有陽氣則神去機息?！侗静菥V目》謂“腦為元神之府”，腦中元神依賴陽氣溫養(yǎng)，陽氣充盛以溫養(yǎng)神明，是維持思維敏捷、神識聰慧的基礎。

陽性主動，振奮神明，使精力充沛，性格開朗，情緒活躍。PD NMS的神經(jīng)精神癥狀包括抑郁和焦慮、情志淡漠、癡呆及認知障礙等，皆為陽氣虛弱、溫養(yǎng)無權之弊。因陽氣虛弱，鼓動無力，或陽氣郁結，疏達無權，推動無力，無以興奮機體，不能振奮精神，則表現(xiàn)為情緒低迷、精力減退、消極低落，默默不語、郁郁寡歡，呈現(xiàn)安靜低落的狀態(tài)，失去光明溫煦之性，表現(xiàn)出一派低落消極的陰靜之象，如抑郁、焦慮、情志淡漠等。若腎中元陽虧損，精消髓減，腦髓消削，或脾胃中陽不振，后天生化無源，氣血無以上奉，復因陽虛陽郁，氣化推動無力，痰濕內生，血行瘀滯，濁陰蘊結，閉塞清竅，陽氣失于溫養(yǎng)，神機不明，則發(fā)為NMS的癡呆、認知障礙。

陽氣者，晝行于表，夜入于里，陰陽交會而寐，《靈樞·口問》有“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”，《靈樞·大惑論》“晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”，陽氣的晝夜循行是維持寤寐節(jié)律的基礎，陽氣充沛，循行有度，營衛(wèi)之行不失其常，則神明安定，晝興夜寐如常。若陽氣虧虛，循行紊亂，營衛(wèi)流行不循常道，陰陽不交則寤寐失節(jié)，神明不安，發(fā)為不寐，尤其凌晨易醒，醒后難以復睡。若陽氣不振，清氣不升，或元陽衰敗，脾胃虛損，氣化無力，內蘊痰濕，瘀血閉竅，濁邪蒙蔽，清竅失利，神無所養(yǎng)，神機不明，則出現(xiàn)嗜睡，甚則出現(xiàn)不可抗拒的睡眠發(fā)作。故陽氣虛弱是NMS中睡眠-覺醒障礙如失眠、日間過度嗜睡和睡眠發(fā)作的重要病機。

1.2 陽氣不升則清濁相干

“清陽出上竅，濁陰出下竅”（《素問·陰陽應象大論篇》）為人體陰陽之常態(tài)。陽氣失度，清陽不舉，濁陰內閉，則陰陽失衡而病生，所謂“清濁相干，命曰亂氣”（《靈樞·陰陽清濁》）。

1.2.1 清陽不升

陽性升發(fā)，布散精微，上榮頭目，外養(yǎng)軀體。陽氣濡養(yǎng)筋骨肌表，維持肢體活動，臟腑陽氣升發(fā)不及，精微不布，則筋骨肌肉無氣血以生。其中脾胃主四肢肌肉，一旦虧虛，中陽不振，氣血生化無源；肝為罷極之本，主疏泄氣機，條達陽氣，肝氣郁結，陽氣不通，精微無以宣發(fā)；腎為先天之本，主精元，腎陽衰敗，一身元氣不足，則精力虧損，肢體乏力懈怠，精神疲弱，故清陽不升，陽失布散則導致PD患者出現(xiàn)疲勞。此外，若陽氣下陷，升舉無力，氣血精微無以上奉，清竅失養(yǎng)，可見體位性低血壓，出現(xiàn)黑矇、暈厥等。陽氣還有固攝津液之功，涎為脾之液，口為脾之竅，脾陽不振，中氣不升，則口自流涎而不能制約。若腎陽不固，元陽虧虛，溫煦無力，氣化失司，陽不化水，則陽虛水泛，可見尿頻、夜尿等泌尿系統(tǒng)功能障礙。

1.2.2 濁陰不降

陽氣不升，宣散無力，濁陰內蘊，阻而不降，則變生諸患。中焦脾胃為陰陽升降之樞紐，樞機不利，清濁相干，胃氣不降，腑氣不通，傳導失司，濁邪內閉，則出現(xiàn)慢性便秘，是常見的PD NMS。PD 患者服用藥物所致納差和嘔吐惡心，皆因陽氣不舉，濁氣內阻，中焦壅塞不得宣散，胃不和降，氣機上逆而發(fā)。若濁陰內停，痹阻經(jīng)絡，陽氣不榮，邪氣內湊，經(jīng)絡不和，氣血失于濡潤，復有痰濁阻滯，瘀血內停，相互膠結痹阻經(jīng)絡，肢體無以溫煦，則發(fā)為疼痛。

2 益氣升陽治法

因陽氣為生命活動之本，故歷代醫(yī)家強調扶陽、升陽?！镀⑽刚摗妨⒁鏆馍柕闹畏?，指出“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余”，并創(chuàng)制補中益氣湯、升陽益氣湯等系列升陽益氣方，常用防風、荊芥、柴胡、白芷等風藥以升發(fā)少陽春生木令。鑒于PD NMS病機為陽氣虛弱、清陽不升，黃教授重視益氣升陽治法，包括升舉清陽、健脾補腎、通陽疏肝、豁除濁陰四方面。

2.1 升舉清陽

陽氣以升發(fā)為常，陽氣不升可導致精神不振，癥見疲倦乏力、神清淡漠；若陽氣精微升發(fā)不及而出現(xiàn)體位性低血壓，易出現(xiàn)眩暈、黑矇；如陽氣不升、濁陰不降，則清濁相干而現(xiàn)慢性便秘。故治療NMS首要升舉清陽，布散精微，黃教授臨證常用甘溫之劑，并配伍風藥升發(fā)陽氣，以補中益氣湯、益氣聰明湯、升陽散火湯加減。方中重用黃芪益氣升陽，《本草新編》謂之“陽中之陽也”，擅入脾胃，升陽舉陷，為升發(fā)陽氣之要藥，配合升麻、柴胡、防風等升發(fā)陽氣，蓋風藥味薄，其性辛散浮動，以鼓舞陽氣上升。《四圣心源》有“脾主升清，胃主降濁”，陽氣下陷乃脾氣虛弱，中焦不振，升舉無力所致，而木性升發(fā)向上，風藥能升發(fā)春夏之氣，以行生長之令，舉脾胃之陽氣，故對清陽不舉、陽氣下陷之證，需以風藥升陷，即《脾胃論》所言“清氣在陰者，乃人之脾氣衰，不能升發(fā)陽氣，故用升麻、柴胡助辛甘之味，以引元氣上升”。

升舉陽氣的基本用藥有黃芪、升麻、柴胡、白術、葛根、人參、當歸。若因陽氣不升而精神萎靡、神清淡漠者，配伍羌活、蔓荊子、藁本、生曬參，其中羌活其性升散，疏布陽氣，《雷公炮制藥性解》謂其“氣清屬陽，善行氣分”；蔓荊子善利頭目；藁本辛溫發(fā)散；生曬參補益陽氣。諸藥合用能升舉陽氣、醒神利竅，使精神振奮。對易出現(xiàn)體位性低血壓者，伍以山萸肉、淫羊藿，其中山萸肉補益肝腎，淫羊藿溫補元陽。若陽虛不升，清濁相干而致慢性便秘者，可在黃芪、白術、升麻、柴胡、人參、當歸基礎上，加枳實、厚樸行氣寬腸；白芍柔陰；火麻仁潤燥通便；再入砂仁芳香建中；肉蓯蓉補腎益精，鼓舞元陽，兼有潤腸之功，使清陽升舉，濁陰下降，大便通暢。

值得注意的是，黃芪為升陽益氣要品，宜重用以發(fā)清陽，一般30 g以上。

2.2 健脾補腎

陽氣充盛有賴脾腎，脾主后天，為氣血之源，腎主先天，司元陽之根。脾腎不足，痰濁蒙竅，可見嗜睡、癡呆；或因脾腎不足，神失所養(yǎng)而出現(xiàn)不寐；或因脾腎陽虛，攝納無權，而出現(xiàn)口角流涎、泌尿障礙、尿頻夜尿等。陽氣受元氣的激發(fā)和推動而生生不息，《脾胃論》重視脾胃之氣與元氣的關系，“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”，脾胃虛衰，失于納運，精微匱乏，氣血無以生化，則陽氣無源，清陽不升。腎為陽氣之根，腎精充沛，化生元氣，鼓舞真陽。陽氣根于腎中元陽，受脾胃后天氣血充養(yǎng)而不斷隆盛，以升發(fā)清竅，布散全身，“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”（《脾胃論》）。

健脾補腎的基本用藥為黨參、生曬參、麩炒白術、茯苓、淫羊藿、益智仁、巴戟天。其中黨參、生曬參、麩炒白術、茯苓健運中焦、振奮脾陽，使后天生化有源。若有嗜睡、懈怠、癡呆等痰濁蒙竅者，酌以法半夏、石菖蒲、浙貝母豁痰通竅，砂仁、豆蔻、藿香等芳香行滯、溫脾化濕，使陽氣充沛，神明得養(yǎng)；有夜寐不安、難以入睡者，加麥冬、黃連、肉桂交通心腎；老年患者元陽虛弱，下元不足，或見尿頻、夜尿者，加淫羊藿、益智仁、巴戟天、山萸肉補益肝腎、強壯腎陽，固攝下元，鼓舞陽氣，振奮精神。

2.3 通陽疏肝

陽氣以通達為順，人之一身氣血周流，精神爽利，思維敏捷，肢體活動靈活，均依賴陽氣推動和溫煦。陽氣不通，肝氣郁結，日久化火者，可見焦慮煩躁；氣機阻滯，胸陽不振者，可見胸悶心悸；肝郁乘脾者，可見腹脘脹悶、納呆食少。陽氣不能宣發(fā)布散，氣機凝滯，則精神失養(yǎng)，腑氣壅塞，經(jīng)絡不和。陽氣通達則精神自和，經(jīng)脈通利，百病自去。通達陽氣以疏肝為先，肝主一身之氣機，性喜條達，陽氣的盛衰和布散與肝的疏泄功能密切相關。

通陽疏肝應重視調暢氣機并調理肝脾，基本用藥為柴胡、香附、枳殼、白芍、茯苓、黨參、白術。若情緒抑郁，煩躁焦慮，坐立不安，悶悶不樂者，配以素馨花解郁行氣，郁金清心除煩、行氣解郁，梔子輕宣解煩，甘麥大棗湯調養(yǎng)心神；若心胸郁悶，氣結不暢者，伍以薤白、瓜蔞寬胸散結、滌除濁陰、通達胸陽；若脾胃不利，腹脘脹悶者，佐以砂仁、豆蔻芳香醒脾，藿香、佩蘭化濁和中。

2.4 豁除濁陰

陽氣不升者，濁陰內生，痰瘀膠結，進一步阻滯氣機，遏制陽氣，故豁除濁陰法旨在通行陽氣，與升陽益氣相輔相成。若陽氣受遏，血脈不利，濁陰阻滯，不通則痛，可見肢體關節(jié)疼痛。陽氣不通，氣失宣泄，血行不暢，水液氣化失司，血停為瘀，水滯成痰，痰瘀膠結，阻遏經(jīng)絡。治當通行陽氣、豁除濁陰、活血通經(jīng)為法?；居盟帪辄S芪、桂枝、赤芍、當歸，以奏通經(jīng)行氣血之功。若血脈阻滯，瘀血內停，肢體關節(jié)疼痛者，配伍川芎、三七、赤芍活血養(yǎng)血、化瘀通經(jīng)，威靈仙、豨薟草、秦艽、毛冬青、徐長卿活血通經(jīng)、行痹止痛，加牛膝補益下焦、活血化瘀、通經(jīng)行痹。

3 典型病例

患者，男，84歲，因“便秘伴雙下肢乏力麻木”于2019年3月14日就診?；颊咴谕庠涸\斷為“帕金森病”，平素服用多巴絲肼片、吡貝地爾緩釋片?？滔拢荷衿?，大便秘結、數(shù)日一行，腰膝酸軟，雙下肢乏力伴麻木，行動遲緩，無明顯震顫、拘攣，納眠尚可，舌黯紅，苔微黃濁，脈沉細。中醫(yī)診斷：便秘，病機為陽氣虛弱，清陽不升，濁陰內蘊。治以益氣升陽、行氣通腑。處方：黃芪45 g，麩炒白術15 g，黨參30 g，砂仁10 g，柴胡10 g，升麻10 g，厚樸15 g，枳實10 g，地榆15 g，槐花10 g，火麻仁30 g，炙甘草5 g。28劑，每日1劑，水煎服。

2019年4月11日二診：便秘緩解，偶需通便藥輔助，大便成形，舌脈同前。守方去地榆、槐花，加肉蓯蓉20 g、當歸10 g 以溫補腎陽、益氣養(yǎng)血。繼服14劑。

2019年4月25日三診：可自行排便，仍有雙下肢酸軟乏力伴麻木，舌黯紅，苔白厚膩，脈細滑。乃陽氣不振兼有風痰阻滯經(jīng)絡，治以溫陽益氣、滌痰通絡、養(yǎng)血熄風。處方：黃芪60 g，赤芍15 g，毛冬青30 g，丹參10 g，天麻15 g，全蝎5 g，當歸10 g，砂仁10 g，秦艽15 g，肉蓯蓉20 g，牛膝15 g。繼服14劑。

2019年5月9日四診：肢體麻木改善，仍有行動遲緩，雙下肢易乏力，偶有便秘，但較前減輕，舌脈同前。仍以益氣升陽為法。處方：黃芪60 g，麩炒白術15 g，黨參30 g，當歸10 g，砂仁10 g，柴胡10 g，升麻10 g，厚樸15 g，枳實10 g，肉蓯蓉20 g，火麻仁30 g，炙甘草5 g。繼服28劑。

2019年6月6日五診：服四診藥后癥狀明顯改善。近日出現(xiàn)活動欠靈活，雙下肢僵硬疼痛、麻木乏力，二便尚可，舌黯紅，苔白厚膩，脈細滑。乃陽氣虛弱，經(jīng)絡失養(yǎng)，痰瘀痹阻。治當重在益氣通經(jīng)。處方：黃芪45 g，赤芍15 g，川芎15 g，毛冬青30 g，天麻15 g，全蝎5 g，當歸10 g，葛根30 g，砂仁5 g，豨薟草15 g，威靈仙15 g，牛膝15 g。繼服28劑。

2019年7月4日六診：肢體疼痛減輕，但覺四肢冰冷，痰涎多，易乏力，行動遲緩，舌黯紅，苔水滑，脈細滑。屬陽氣不足之象。治以健脾益腎、溫陽化濁。處方：黨參30 g，茯苓15 g，麩炒白術15 g，天麻15 g，法半夏15 g，淫羊藿15 g，肉蓯蓉15 g，山萸肉20 g，當歸10 g，砂仁5 g，炙甘草5 g。繼服14劑。

2019年7月18日七診：仍乏力，頭暈、呈昏沉感，畏寒，納眠可，舌黯紅，苔白，脈細滑。仍以健脾益腎、振奮陽氣為法。處方：黨參30 g，茯苓15 g，麩炒白術15 g，天麻15 g，法半夏15 g，石菖蒲15 g，山萸肉20 g，肉蓯蓉20 g，秦艽15 g，淫羊藿15 g，砂仁5 g，大棗15 g，炙甘草5 g。繼服28劑。

2019年8月15日八診：諸癥減輕，舌脈同前。守益氣升陽之法。方藥：黃芪45 g，麩炒白術15 g，黨參30 g，當歸10 g，砂仁10 g，柴胡10 g，升麻10 g，淫羊藿15 g，肉蓯蓉15 g，秦艽15 g，大棗15 g，炙甘草5 g。繼服28劑善后。

按：本案患者年逾八旬，正氣已虛，病程較長，服用西藥穩(wěn)定控制PD運動癥狀，但NMS較為顯著，其核心病機是陽氣虛弱、清陽不升，故歷次方藥雖有不同，但不離益氣升陽，或用升清降濁搭配，或兼顧豁痰化瘀通經(jīng)，或側重健脾益腎溫陽，終而取效。

4 小結

目前，西醫(yī)對PD NMS的相關機制及表現(xiàn)進行了深入研究，在臨床分型和循證證據(jù)方面充分明確，但缺乏對疾病整體治療的理念，多針對某一癥狀進行干預。黃教授發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢，提綱挈領地將PD NMS病機歸納為陽氣虛弱、清陽不升，運用益氣升陽法整體論治，可歸納為四方面：升舉清陽，布散精微，常用補中益氣湯、益氣聰明湯加減；健脾補腎，使陽氣生化有源，常用四君子湯加淫羊藿、巴戟天、黃精等；通陽疏肝，條達氣機，常用四逆散加減；豁除濁陰，通行陽氣，活血通經(jīng)，常用黃芪桂枝五物湯加減?？傊?，對PD NMS應該積極發(fā)揮中醫(yī)藥的干預作用，將中西醫(yī)結合治療貫穿全程，促進中西醫(yī)優(yōu)勢互補，以有效改善患者生存質量，提高臨床療效。