廉麗華，滕月，陳偉豪，盧曉麗，俞曉藝

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405）

近視是屈光不正的一種，是目前世界上導(dǎo)致視力損害的主要原因之一。全球目前約有14.5億人患有近視，發(fā)病率高達(dá)22%，而預(yù)計(jì)到2050年，全球的患病率將增至49.8%[1-2]。我國(guó)的近視發(fā)病率已居于世界首位[3]，且我國(guó)的近視發(fā)病已呈高發(fā)、低齡化的趨勢(shì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于近視的發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，在治療上亦無(wú)特效方法。

定志丸出自明代龔?fù)①t的《壽世保元》，主要由遠(yuǎn)志、石菖蒲、人參、茯神、黃柏、蛤粉等組成，用于治療白濁經(jīng)年不愈或時(shí)有夢(mèng)遺、形體瘦弱等。明代傅仁宇的《審視瑤函》記載定志丸（由遠(yuǎn)志、石菖蒲、人參、茯神、朱砂組成）用于治療近視，之后多部眼科著作亦有相關(guān)記載。本文基于近視的中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制的文獻(xiàn)分析，探討定志丸防控近視的思路，以期為中醫(yī)藥防控近視提供參考。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)近視病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

近視一病，傳統(tǒng)中醫(yī)多稱之為“目不能遠(yuǎn)視”或“能近怯遠(yuǎn)癥”。有關(guān)其病因病機(jī)，歷代醫(yī)家均有所闡釋。如唐代王燾在其《外臺(tái)秘要》中認(rèn)為，近視“蓋陽(yáng)不足，陰有余，病于火者，故光華不能發(fā)越于外，而偎斂近視耳”；明代傅仁宇的《審視瑤函·能近怯遠(yuǎn)癥》認(rèn)為，近視緣于“陽(yáng)不足，陰有余，病于火少者也……無(wú)火，是以光華不能發(fā)越于遠(yuǎn)，而拘斂近視耳”，當(dāng)“責(zé)其有水，不能遠(yuǎn)視，責(zé)其無(wú)火，當(dāng)宜補(bǔ)心火”；清代程杏軒在其《醫(yī)述》中提出：“凡不能遠(yuǎn)視者，必陰勝陽(yáng)也；不能近視者，必陽(yáng)勝陰也……不能遠(yuǎn)視者，陽(yáng)氣不足也；不能近視者，陰氣不足也”。綜合歷代醫(yī)家的觀點(diǎn)，可認(rèn)為近視的主要成因在于陽(yáng)氣不足，不能發(fā)越于外，從而導(dǎo)致不能視遠(yuǎn)，唯能視近，而陽(yáng)氣之中，心之陽(yáng)氣尤為重要。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陽(yáng)化氣，陰成形”；“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”“陰?kù)o陽(yáng)躁。陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏”。可見(jiàn)，陽(yáng)氣對(duì)于人體功能的維持具有非常重要的作用。陽(yáng)氣的功能包括溫養(yǎng)與氣化推動(dòng)功能。心陽(yáng)即心中之陽(yáng)氣，屬于氣的范疇[4]。心為陽(yáng)臟，為陽(yáng)中之陽(yáng)，為人體一身陽(yáng)氣最盛之所在。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心的生理功能主要包括主血脈和主神志兩個(gè)方面，兩者密切相關(guān)。由于血液是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，故在二者中，心主血脈功能顯得尤為重要。心主血脈的功能主要體現(xiàn)在通過(guò)心臟的搏動(dòng)將血液輸送到全身，以發(fā)揮其濡養(yǎng)的功能，保證人體正常機(jī)能。心主血脈功能的實(shí)現(xiàn)有賴于心之陽(yáng)氣?；诮暤牟C(jī)在于陽(yáng)氣（尤其是心陽(yáng)）不足，故通過(guò)補(bǔ)益心陽(yáng)，振奮陽(yáng)氣，可防控近視。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)近視發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)及其防控概況

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于近視的成因及發(fā)病機(jī)制，目前未完全明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其根本原因?yàn)檫z傳和多種后天性因素引起鞏膜質(zhì)地異常及代謝紊亂所致[5]。已有研究指出，近視可能是局部視網(wǎng)膜信息調(diào)控所致的鞏膜主動(dòng)重塑的結(jié)果[6]。在近視的后天性因素中，近距離用眼及戶外活動(dòng)時(shí)間是兩個(gè)關(guān)鍵的因素[6]。近距離用眼時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可降低脈絡(luò)膜血液灌注，使得鞏膜處于相對(duì)缺氧狀態(tài)，從而激活低氧誘導(dǎo)因子1α（HIF-1α）信號(hào)通路，促進(jìn)鞏膜組織的重塑，導(dǎo)致近視的發(fā)展；而通過(guò)改善缺氧，可以抑制近視的發(fā)生發(fā)展[7-8]?？梢?jiàn)，眼球的缺血缺氧可能是近視發(fā)生與發(fā)展的潛在因素。研究表明，在低中度近視患者中，已經(jīng)出現(xiàn)視網(wǎng)膜血流的下降；當(dāng)發(fā)展為高度近視時(shí)，患者的眼軸增長(zhǎng)，出現(xiàn)黃斑區(qū)淺層血流密度明顯下降[9-11]。一項(xiàng)采用彩色多普勒超聲觀察高度近視患者鞏膜改變的研究顯示，高度近視患者出現(xiàn)了視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及睫狀后動(dòng)脈的血流降低，而且隨著眼軸的延長(zhǎng)，其降低的程度越低[12]。以上研究表明，近視是在各種誘發(fā)因素的作用下，導(dǎo)致視網(wǎng)膜淺層微循環(huán)障礙，出現(xiàn)缺血缺氧，這種異常的信號(hào)通過(guò)視網(wǎng)膜深層傳導(dǎo)至脈絡(luò)膜層，進(jìn)一步影響了脈絡(luò)膜的血液灌注，從而導(dǎo)致鞏膜缺血缺氧，影響鞏膜組織重塑，引起眼軸延長(zhǎng)，最終導(dǎo)致近視的發(fā)生與發(fā)展。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防控近視的措施主要有外用阿托品滴眼液、佩戴角膜塑形鏡、加強(qiáng)戶外活動(dòng)及實(shí)施后鞏膜加固術(shù)等。阿托品滴眼液是目前唯一被大量研究證明能長(zhǎng)期持續(xù)控制近視進(jìn)展的藥物[13]，其作用機(jī)制目前尚未明確。根據(jù)阿托品具有解除平滑肌痙攣、緩解內(nèi)臟絞痛、改善血液循環(huán)、抑制腺體分泌等藥理學(xué)作用，推測(cè)其延緩近視的可能機(jī)制與改善眼部的微循環(huán)障礙有關(guān)。佩戴角膜塑形鏡可通過(guò)減緩眼軸生長(zhǎng)而顯著控制青少年近視的進(jìn)展[14]；佩戴角膜塑形鏡后，近視患者的脈絡(luò)膜厚度可增厚，其原因可能與增加脈絡(luò)膜血流有關(guān)，而脈絡(luò)膜血流的增加，可以明顯改善鞏膜組織的缺血缺氧[15-16]。戶外活動(dòng)可接受到強(qiáng)光照射，戶外活動(dòng)能有效控制近視的發(fā)生與發(fā)展[17]，其療效機(jī)制認(rèn)為與強(qiáng)光照射導(dǎo)致維生素D[18]及多巴胺的分泌代謝有關(guān)[19]，還可能與戶外活動(dòng)的增加可使近距離用眼的時(shí)間減少了，從某種程度上也減少了產(chǎn)生缺血缺氧的機(jī)會(huì)。后鞏膜加固術(shù)可有效控制近視的進(jìn)展，其主要的作用機(jī)制是加固了眼球，限制后部鞏膜擴(kuò)張[20]，同時(shí)可刺激鞏膜新生血管形成，增加脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜血液供應(yīng)，改善局部微循環(huán)[21]。從上述分析可知，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所采用的能有效控制近視進(jìn)展的方法，都有不同程度的改善微循環(huán)的作用。

現(xiàn)代中醫(yī)藥防控近視的方法也多具有活血通絡(luò)的作用，其作用機(jī)制亦與通過(guò)改善局部微循環(huán)及缺血缺氧狀態(tài)有關(guān)，如養(yǎng)血補(bǔ)腎方可改善高度近視動(dòng)物模型的中央動(dòng)脈供血，從而改善鞏膜的血供[22-23]；益精通絡(luò)方可以通過(guò)改善近視豚鼠的脈絡(luò)膜血液循環(huán)，從而改善鞏膜缺氧，控制近視的進(jìn)展[24]；針刺可以改善眼部血流，促進(jìn)眼周的血液循環(huán)，從而達(dá)到防控青少年近視的目的[25]。

3 定志丸防控近視：補(bǔ)益心陽(yáng)，振奮陽(yáng)氣

由以上分析可知，近視的中醫(yī)病機(jī)在于陽(yáng)氣（尤其是心陽(yáng)）不足?！澳康醚芤暋?，心之陽(yáng)氣不足，運(yùn)血無(wú)力，則目失血之濡養(yǎng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，近視是因各種誘發(fā)因素導(dǎo)致視網(wǎng)膜淺層微循環(huán)障礙，出現(xiàn)缺血缺氧，這種異常的信號(hào)通過(guò)視網(wǎng)膜傳導(dǎo)至脈絡(luò)膜層，進(jìn)一步影響了脈絡(luò)膜的血液灌注，從而導(dǎo)致鞏膜缺血缺氧，影響鞏膜組織重塑，引起眼軸延長(zhǎng)，最終導(dǎo)致近視的發(fā)生與發(fā)展。即近視的現(xiàn)代發(fā)病機(jī)制與微循環(huán)障礙導(dǎo)致的局部缺血缺氧有關(guān)。

定志丸出自明代龔?fù)①t的《壽世保元》，主要由遠(yuǎn)志、石菖蒲、人參、茯神、黃柏、蛤粉等組成，該書(shū)記載用于治療白濁經(jīng)年不愈或時(shí)有夢(mèng)遺、形體瘦弱等。明代傅仁宇的《審視瑤函》記載的定志丸（由遠(yuǎn)志、石菖蒲、人參、茯神、朱砂組成）則用于治療近視，認(rèn)為常服定志丸可“益心強(qiáng)志，令人不忘”。方中人參可大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)心安神，茯神可養(yǎng)心安神，遠(yuǎn)志可安神益智，朱砂鎮(zhèn)靜安神，石菖蒲可化痰開(kāi)竅、醒神益智；人參配茯苓，可達(dá)益氣養(yǎng)心之功效，石菖蒲配遠(yuǎn)志，可達(dá)定志開(kāi)竅之功效，遠(yuǎn)志配茯苓，可交通心腎[26]，諸藥合用，具有益氣養(yǎng)心、定志益智等功效[27]。

除《審視瑤函》一書(shū)記載采用定志丸治療近視外，尚有清代吳謙的《醫(yī)宗金鑒》、清代鄧苑的《一草堂目科全書(shū)》、清代潘楫的《醫(yī)燈續(xù)焰》等?，F(xiàn)代中醫(yī)出現(xiàn)了不少關(guān)于定志丸治療近視的臨床及理論研究。由陳達(dá)夫編纂的現(xiàn)代眼科類中醫(yī)著作《眼科六經(jīng)法要》，認(rèn)為脈絡(luò)膜為血管組織，屬心主血范疇，定志丸具有補(bǔ)心益智、開(kāi)竅明目的功用，可使心陽(yáng)充足，脈絡(luò)膜得以滋養(yǎng)，神光得以發(fā)越，故而可用治近視。借助現(xiàn)代的驗(yàn)光及實(shí)驗(yàn)技術(shù)，現(xiàn)代中醫(yī)已開(kāi)展定志丸治療近視的相關(guān)研究。如李光遠(yuǎn)[28]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，定志丸對(duì)具有虛寒體質(zhì)的近視患者效果明顯，而對(duì)具有熱象體質(zhì)的，則無(wú)明顯效果；唐偉其等[29]采用定志丸加減治療30例近視青少年，總有效率達(dá)86.67%；詹前賢等[30]采用定志丸加減用于治療近視，可在一定程度上延緩近視的進(jìn)展。本院眼科以定志丸為基礎(chǔ)，制成院內(nèi)制劑健脾致遠(yuǎn)片（近視Ⅰ號(hào)方）。臨床上采用近視Ⅰ號(hào)方聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)，能較好地控制近視尤其是高度近視的進(jìn)展，其機(jī)制可能與促進(jìn)鞏膜中的堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）的增殖，改善后極部微循環(huán)，且能夠有效提高高度近視青少年的對(duì)比敏感度[31-33]等有關(guān)。定志丸加減聯(lián)合堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）可影響豚鼠鞏膜重塑，抑制眼軸增長(zhǎng)，減緩視盤及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄[34-36]。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院的莊曾淵教授也常用定志丸治療近視[37]，并結(jié)合其臨床經(jīng)驗(yàn)，制成了啟明丸，用于延緩青少年近視的發(fā)展；通過(guò)對(duì)形覺(jué)剝奪性近視豚鼠鞏膜組織的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，啟明丸可能通過(guò)調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶2（MMP-2）的表達(dá)，使MMP-2與基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑2（TIMP-2）的表達(dá)趨于平衡，影響鞏膜的重塑，延緩眼軸的延長(zhǎng)[38]。

綜上所述，近視的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制為微循環(huán)障礙而導(dǎo)致的局部缺血缺氧，造成鞏膜組織的重塑，故探索改善缺血缺氧的治療措施，是目前近視防控研究的重點(diǎn)。而定志丸可補(bǔ)益心陽(yáng)，振奮陽(yáng)氣，可加強(qiáng)心主血脈之功能，促進(jìn)眼部的血液循環(huán)，利于改善眼部缺血缺氧，故可用于防控近視。

4 驗(yàn)案舉隅

患者朱某，男，7歲，學(xué)生，2021年7月4日就診?；颊?個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)雙眼視物模糊，刻下主要表現(xiàn)為雙眼視遠(yuǎn)模糊，視近清楚，全身無(wú)明顯不適，偶有神疲，舌淡，脈弱。患兒平素喜讀書(shū)，每次讀書(shū)時(shí)間較長(zhǎng)（每次持續(xù)約2 h），且戶外活動(dòng)時(shí)間較少（每天約半小時(shí)）。其父母雙方均有輕度近視（約-3.00 D）。眼部檢查：雙眼視力0.6，雙眼散瞳驗(yàn)光結(jié)果-0.50 D，無(wú)外隱斜癥狀，眼前段及眼底均無(wú)明顯異常。西醫(yī)診斷：雙眼單純性近視。根據(jù)其全身表現(xiàn)，中醫(yī)診斷為能近怯遠(yuǎn)癥，辨證為心陽(yáng)不足。考慮到口服用藥時(shí)間較長(zhǎng)，且患兒不易接受服用中藥湯劑，治療采用由定志丸化裁而成的院內(nèi)制劑近視1號(hào)丸（主要組成藥物為黨參、黃芪、遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯苓、女貞子、僵蠶、秦艽、丹參等），每次2粒，每日3次，并囑其戶外活動(dòng)每日至少2 h，每次讀書(shū)持續(xù)時(shí)間不超過(guò)半小時(shí)。

患兒6個(gè)月后復(fù)診，雙眼視力維持在0.6，散瞳驗(yàn)光結(jié)果為雙眼-0.75 D，近視度數(shù)基本穩(wěn)定（每年增加度數(shù)≤0.50 D）。

按：兒童與青少年是近視發(fā)生的危險(xiǎn)人群，原因多為用眼過(guò)度及缺乏戶外活動(dòng)而導(dǎo)致陽(yáng)氣不足、氣血虧虛。兒童一旦發(fā)生近視，如不加以及時(shí)干預(yù)，進(jìn)展迅速。此病例為7歲男童，雙眼裸眼視力為0.6，散瞳驗(yàn)光結(jié)果為-0.50 D。對(duì)于此類初發(fā)的單純性近視以及近視前期發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)視儲(chǔ)備不足的兒童，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床多不予光學(xué)干預(yù)，囑其注意用眼習(xí)慣，增加戶外活動(dòng)，定期復(fù)查為主，待其近視度數(shù)加深后再予以治療。本課題組認(rèn)為，這種處理原則與中醫(yī)治未病的理念相悖，對(duì)此類患兒的治療應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)藥的特色及優(yōu)勢(shì)。對(duì)于此類中醫(yī)藥辨證為心陽(yáng)不足證的患兒，通過(guò)口服定志丸加減，補(bǔ)益心陽(yáng)，結(jié)合減少用眼時(shí)間，增加戶外活動(dòng)時(shí)間，振奮陽(yáng)氣，可使近視得以控制、穩(wěn)定。故臨床上，對(duì)于遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量不足、近視前期、低度近視的兒童與青少年，可以在戶外活動(dòng)或光學(xué)矯正的同時(shí)結(jié)合辨證論治予以口服定志丸加減治療，以防控近視。