李京南 武全瑩

新型冠狀病毒感染(COVID-19)是新型冠狀病毒(SARS-CoV-2,以下簡稱新冠病毒)感染導(dǎo)致的急性呼吸道傳染病,主要表現(xiàn)為咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等,重癥病人多在發(fā)病5～7 d后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥,嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克及多器官功能衰竭等[1]。截至2023年3月28日,全世界已有超過7.61億人被診斷患有COVID-19,其中死亡超過687萬人[2]。老年人感染新冠病毒,更容易發(fā)展成重型及危重型,高齡是其預(yù)后不良的危險因素[3]。肺康復(fù)是一種有效、多維度的干預(yù)措施,大量研究表明,及時、準(zhǔn)確的肺康復(fù)措施,對減少COVID-19并發(fā)癥和改善不良預(yù)后具有積極作用[4]。本文綜述老年特殊人群肺康復(fù)的相關(guān)研究,以期更精確、有效地為老年COVID-19肺炎病人實施肺康復(fù)提供理論依據(jù)及指導(dǎo)。

1 肺康復(fù)實施原則

1.1 安全性原則 老年COVID-19病人康復(fù)的安全性是第一位的,要有很好的建立在科學(xué)評估基礎(chǔ)上的計劃,康復(fù)過程中實施遠(yuǎn)程監(jiān)測,更能保障其安全性。首先,肺康復(fù)要在多學(xué)科團隊的綜合評估及指導(dǎo)下進(jìn)行,包括康復(fù)科醫(yī)生、呼吸治療師、?？漆t(yī)生、護(hù)士、心理師等[5]。評估后,多學(xué)科共同參與康復(fù)計劃的制定。其次,評估和監(jiān)測要貫穿整個康復(fù)過程,有條件的老年人可使用便攜式穿戴設(shè)備遠(yuǎn)程指導(dǎo),動態(tài)調(diào)整肺康復(fù)計劃[6]。

1.2 個性化原則 (1)按照病情程度,對于輕型、普通型、重型、危重型病人,要根據(jù)具體情況為其制定個性化的運動康復(fù)方案。(2)根據(jù)老年COVID-19病人肺康復(fù)評估的客觀指標(biāo),并結(jié)合社會環(huán)境因素及生活習(xí)慣等,制定適宜的肺康復(fù)干預(yù)計劃[6]。

1.3 全面性原則

1.3.1 肺康復(fù)策略的全面性:要綜合考慮病人的身體層面、社會層面、心理層面等因素,因地適宜、因人而異、循序漸進(jìn)地進(jìn)行肺康復(fù)干預(yù)。

1.3.2 肺康復(fù)干預(yù)的全面性:堅持全程的肺康復(fù)評估與指導(dǎo),鼓勵采用遠(yuǎn)程醫(yī)療模式,利用信息化的平臺,給予持續(xù)性的干預(yù)措施[7]。

2 肺康復(fù)實施時機

歐洲呼吸學(xué)會(ERS)和美國胸科學(xué)會(ATS)聯(lián)合推薦:建議COVID-19幸存者在出院后6～8周內(nèi)接受符合國際標(biāo)準(zhǔn)的綜合康復(fù)訓(xùn)練計劃,尤其是既往有肺功能損害的病人,在出院后前6個月可在家中進(jìn)行中低強度的運動訓(xùn)練[8];英國康復(fù)指南指出,如果病人病情穩(wěn)定,應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中開始康復(fù),并在出院后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)[9];意大利康復(fù)協(xié)會建議對所有病人進(jìn)行早期康復(fù)指導(dǎo),以急診、門診、病房分層管理,依托遠(yuǎn)程康復(fù)平臺進(jìn)行肺康復(fù)計劃[10];我國成人2019冠狀病毒病的診治與防控指南推薦:重型和危重型COVID-19病人達(dá)到病情穩(wěn)定狀態(tài)、滿足條件的普通型COVID-19病人,推薦進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)[11]。然而最新版COVID-19診療方案(試行第十版)中,推薦所有COVID-19病人早期進(jìn)行肺康復(fù),并未提出限定條件[1]。

3 肺康復(fù)實施評估內(nèi)容

評估對于肺康復(fù)計劃安全、有效地實施至關(guān)重要[12]。所有老年COVID-19病人肺康復(fù)實施前需進(jìn)行綜合評估,評估內(nèi)容以軀體、呼吸功能為核心,仍需考慮病人社會、心理因素。主要評估內(nèi)容包括以下幾個方面。

3.1 呼吸功能的評估

3.1.1 呼吸困難:mMRC呼吸困難量表、Borg呼吸困難量表。

3.1.2 肺功能:FEV1、FVC、FEV1/FVC、最大通氣量(maximal voluntary ventilation,MVV)、深吸氣量(inspiratory capacity,IC)、肺總量(total lung capacity,TLC)、最大吸氣壓/最大呼氣壓(maximal inspiratory pressure/maximal expiratory pressure,MIP/MEP)。

3.2 軀體功能的評估

3.2.1 心肺功能:6分鐘步行試驗(6 minutes walk test,6MWT)、2分鐘踏步測試(2 minutes step test,2MST)、心肺功能運動試驗(cardiopulmonary exercise test,CPET)。

3.2.2 肌力:六級肌力評定(the UK Medical Research Council,MRC)、徒手肌力評定(manual muscle testing,MMT)、等速肌力測試(isokinetic muscle test,IMT)。

3.2.3 柔韌性:徒手柔韌性評估。

3.2.4 平衡功能:徒手平衡評估、Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)。

3.2.5 體力活動:國際體力活動量表(international physical activity question-naire,IPAQ)、老年人體育活動量表(physical activity scale for the elderly,PASE)。

3.3 日常生活能力及生活質(zhì)量的評估 生活質(zhì)量評估采用健康狀況調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey, SF-36),日常生活能力的評估采用Barthel指數(shù)。

3.4 心理狀態(tài)的評估 包括焦慮自評量表、抑郁自評量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表、總體幸福感量表[6]。

4 肺康復(fù)實施策略

4.1 體位管理 體位管理對于重型、危重型病人心血管和心肺功能有很重要的急性效用,貫穿整個治療期間。體位性治療可以增加肺容量、功能殘氣量,改善通氣血流比值,優(yōu)化呼吸力學(xué)和增加氣道廓清的能力[13]。

4.1.1 體位擺放方法:體位擺放包括俯臥位、半臥位、側(cè)臥位、坐位和直立位。在生理狀況允許的情況下,逐步增加模擬抗重力體位直至病人能保持直立體位,如半臥位時,枕頭下緣墊于肩胛骨上1/3以防止頭過伸,腘窩下墊一枕頭使下肢和腹部放松。

4.1.2 時間和頻次:體位性治療每次30 min,3次/d。

4.1.3 俯臥位通氣:具有重癥高風(fēng)險因素,病情進(jìn)展較快的中型、重型和危重型病例,應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療,建議每天不少于12 h。接受經(jīng)鼻高流量濕化氧療或無創(chuàng)呼吸機輔助通氣的病人,在無禁忌證的情況下,建議同時實施俯臥位通氣,即清醒俯臥位通氣,俯臥位治療時間每天應(yīng)大于12 h[1]。

4.2 運動康復(fù) 運動康復(fù)對老年COVID-19病人至關(guān)重要,適當(dāng)?shù)倪\動康復(fù)可有效增加老年人多器官組織儲備功能,恢復(fù)日常生活能力,進(jìn)而提高生活質(zhì)量[14]。

4.2.1 有氧運動:有氧運動是由全身大肌群參與的周期性、動力性活動,主要使心肺得到有效的刺激,從而提高心肺功能[15]。針對老年病人合并的基礎(chǔ)疾病和遺留的功能障礙問題制訂有氧運動處方,包括踏步、慢走、快走、慢跑、游泳等運動形式。以運動后第2天不出現(xiàn)疲勞的運動強度為宜,從低強度開始,循序漸進(jìn),每次10～20 min,每周3～5次,餐后1 h后開始。對于容易疲勞的老年COVID-19病人可采取間歇運動形式,如每30～60 s的周期作為間隔(運動或恢復(fù))階段的時間長度,初始總運動持續(xù)時間為10～20 min,每周2～3次。運動過程中,老年COVID-19病人需采用Borg呼吸困難評分量表進(jìn)行自評,以Borg評分<4分、血氧飽和度≥93%為宜[16]。運動強度可根據(jù)病人呼吸困難程度和血氧飽和度指標(biāo)動態(tài)調(diào)整。

4.2.2 力量訓(xùn)練:又稱為抗阻運動,通常指身體克服阻力以達(dá)到肌肉增長和力量增加的過程。對于輕型及普通型COVID-19老年病人,推薦使用沙袋、啞鈴、彈力帶等漸進(jìn)式力量訓(xùn)練,達(dá)到鍛煉膝關(guān)節(jié)伸肌、胸部肌、手臂屈肌、手臂提升肌、髖關(guān)節(jié)伸肌和上背部肌等核心肌群的目的[14]。每個目標(biāo)肌群的訓(xùn)練負(fù)荷為每組重復(fù)8～15個動作,每次1～3組,每組訓(xùn)練間歇為2 min,頻率為每周2～3次,鍛煉過程中仍需關(guān)注病人呼吸困難程度及血氧飽和度變化,動態(tài)調(diào)整力量訓(xùn)練方案[16]。

4.3 呼吸訓(xùn)練 對于有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病、“長新冠”癥狀的老年COVID-19病人,可在評估后針對性進(jìn)行呼吸模式訓(xùn)練及排痰訓(xùn)練[17]。

4.3.1 呼吸模式訓(xùn)練:主要是教會病人放松頸、胸部的輔助肌,更多地使用正常的呼吸模式,有效減少呼吸做功。呼吸控制訓(xùn)練一般為坐位,鍛煉強度根據(jù)病人能夠克服阻力的大小為宜。通過胸廓擴張技術(shù),改善病人肺功能。方法:病人處坐位、半坐臥位或站立位,囑病人將雙手置于需擴張的肺段,吸氣時用胸廓將雙手推開,可給予相應(yīng)區(qū)域輕微的阻力以增強抗阻意識。感受氣體到達(dá)相應(yīng)肺段后,憋氣0～3 s(視自身情況而定),再將氣體緩慢呼出。5～10次/min,3～5 min為1組,3組/d。

4.3.2 排痰訓(xùn)練:大量研究表明,排痰訓(xùn)練是管理任何慢性呼吸道疾病急性加重的最不可或缺的部分[18]?？赏ㄟ^叩拍、振動、搖動、體位引流以及咳嗽等方式排痰,也可采用主動呼吸循環(huán)技術(shù)(active cycle of breathing techniques,ACBT)幫助病人排痰,減少咳嗽耗能。病人處于坐位或半坐臥。一個典型的ACBT包括5次呼吸控制,3～4次胸廓擴張訓(xùn)練,5次呼吸控制和2次用力呼氣或咳嗽[19]。3～5個循環(huán)/組,2組/d。對于咳痰無力的老年病人,推薦使用手持振蕩正壓呼氣設(shè)備等輔助排痰。

4.3.3 呼吸肌訓(xùn)練:大多數(shù)老年中度至重度COVID-19病例肺順應(yīng)性系統(tǒng)會受影響,導(dǎo)致呼吸功增加和呼吸困難。Komorowski等[20]一項為期8周的家庭鍛煉計劃結(jié)果表明,進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練可以改善呼吸肌力量和呼吸困難程度。吸氣肌訓(xùn)練器(inspiratory muscle training,IMT)[21]訓(xùn)練吸氣肌肌力方法:病人處于坐位或站立位,口含咬口,根據(jù)實際情況調(diào)節(jié)吸氣時的阻力;3～5次/min,持續(xù)3～5 min為1組,2組/d。

4.4 中醫(yī)呼吸康復(fù) 通過穴位按摩、艾灸、隔物灸貼等中醫(yī)治療,以調(diào)暢氣機,修復(fù)臟腑功能。通過太極拳、八段錦、五禽戲等傳統(tǒng)鍛煉,動靜結(jié)合,提高病人體能,增強免疫力[22]。中醫(yī)傳統(tǒng)功法主要包括太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、呼吸六字訣等,是一種“三調(diào)”(調(diào)心、調(diào)息、調(diào)形)相結(jié)合的中低強度整體性運動,較少受時間、空間、場所的限制。研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)功法通過對意念、呼吸、身體姿勢和肢體動作進(jìn)行調(diào)整,具有調(diào)節(jié)心理狀態(tài)、改善心肺功能、提高機體免疫力等功效[23]。

5 小結(jié)

因老年人群的特殊性,新冠病毒所致的感染率、病死率更高[24],肺康復(fù)技術(shù)有利于緩解肺炎癥狀,增強心肺耐力,改善身心健康,有利于病人康復(fù)。研究表明,在穩(wěn)定階段,早期的康復(fù)干預(yù)會有更好的效果[25]。對于老年COVID-19病人肺康復(fù)的實施,應(yīng)盡早搭建多學(xué)科團隊,由專業(yè)人員全面評估后,進(jìn)行神經(jīng)肌肉、心臟、呼吸、吞咽、心理支持和改善生活質(zhì)量等干預(yù)措施。然而,目前對老年COVID-19病人肺康復(fù)長期性的研究尚為空白,本研究有利于指導(dǎo)制定個性化的自我管理策略和遠(yuǎn)程康復(fù)路徑,以期提供全程、全面的肺康復(fù)計劃,提高老年病人的生活質(zhì)量。