陳麗華 李娟 余歡 鄒敏 劉紀汝 田芳 唐歡

我國人口老齡化正在快速發(fā)展,預計2025年60歲及以上老年人口將突破3億,2033年突破4億,2035年前后將進入重度老齡化階段[1]。吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損,不能安全、有效地將食物由口送到胃內(nèi)的一種臨床癥狀[2],被認為是一種常見的老年綜合征[3]。吞咽障礙會引起誤吸、吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥,甚至導致窒息、死亡,嚴重影響老年人的生活質(zhì)量及生命安全[4],已成為一個需要預防和治療的嚴重健康問題。肌少癥是一種進行性和廣泛性的骨骼肌疾病,主要表現(xiàn)為肌肉質(zhì)量下降、力量喪失及功能減退[5]。相關研究指出,老年人吞咽障礙與肌少癥之間存在相關性,并在此基礎上提出肌少性吞咽障礙(sarcopenic dysphagia)這一新概念[6-7]。國外研究顯示,老年人肌少性吞咽障礙的患病率高達45%[8]。但對于肌少癥的診斷、結果的認識以及肌少癥影響吞咽功能的機制仍有許多空白。目前中國尚缺乏肌少性吞咽障礙的流行病學調(diào)查,且不同研究使用的肌少癥及吞咽障礙的測量工具不同,所報道的患病率和危險因素也有所差異。因此,本文對肌少癥與吞咽障礙的相關性及肌少性吞咽障礙的危險因素進行綜述,旨在增加醫(yī)護人員對肌少性吞咽障礙的認識,以便制定更有效的預防管理策略。

1 肌少性吞咽障礙的概念

肌少性吞咽障礙是指全身及吞咽相關肌肉質(zhì)量和力量的下降引起的吞咽障礙[7],肌少癥會引起全身肌肉質(zhì)量與功能的下降,同時也會影響與吞咽功能相關的肌肉,如下頜舌骨肌、頦舌肌、腭咽肌等,從而直接影響吞咽功能。Robbins等[9]指出,肌少癥可能會影響語言功能,并導致吞咽困難。2012年,“肌少性吞咽障礙”一詞被Kuroda等[10]首次提出。2014年,日本吞咽障礙康復協(xié)會正式將肌少性吞咽障礙定義為排除腦卒中等有明確病因的吞咽障礙,即只由肌少癥引起的吞咽障礙,并伴有全身性骨骼肌的減低及力量的下降[7]。2015年,“肌少性吞咽障礙”作為吞咽障礙的一個新概念被Clave等[11]在一篇綜述中提出。

2 老年肌少癥與吞咽障礙的相關性

近年來,對于肌少癥與吞咽障礙關系的研究逐漸增加。2016年,Maeda等[12]在一項納入224例日本老年住院病人的研究中指出,即使在調(diào)整了營養(yǎng)狀況后,肌少癥也是吞咽障礙的獨立影響因素(P=0.006)。同年,Maeda等[13]的一項前瞻性隊列研究顯示,在82例病人中,21例(26%)出現(xiàn)吞咽障礙,所有病人均有肌肉減少。之后,Maeda等[6]對8768例日本老年住院病人進行觀察性研究,發(fā)現(xiàn)肌少癥可能增加吞咽障礙的風險,伴有肌少癥和肌少癥相關疾病的病人在住院期間可能出現(xiàn)吞咽障礙。2018年,Zhao等[14]納入2033名老年人的Meta分析結果證實,在調(diào)整了年齡、性別、Barthel指數(shù)評分、營養(yǎng)狀況等混雜因素后,肌少癥與吞咽障礙呈正相關(OR=4.06,95%CI:2.27～7.29),且與不同肌少癥診斷標準、骨骼肌質(zhì)量和吞咽障礙評估工具無關。相關研究還指出,肌少癥與吞咽功能障礙可能存在著雙向因果關系,兩者相互影響,產(chǎn)生有害的協(xié)同作用[12,15]。我國學者薄瑩瑩等[16]對肌少癥病人進行分層研究,結果發(fā)現(xiàn)肌少癥組中有41.38%為嚴重肌少癥,肌少癥伴吞咽障礙組中嚴重肌少癥的比例為73.68%。因此,肌少癥可能導致吞咽功能變化,而發(fā)生吞咽障礙之后出現(xiàn)營養(yǎng)不良,也可能增加患肌少癥的風險,但這還未得到有力的證實,未來仍需進行大樣本、前瞻性研究來揭示兩者之間的因果關系。

3 老年肌少性吞咽障礙的危險因素

肌少癥被定義為與年齡相關的肌肉質(zhì)量、力量和功能的下降,按照病因其可分為原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性肌少癥的發(fā)生主要與年齡增長相關,無其他病理特征;導致繼發(fā)性肌少癥主要的原因為營養(yǎng)不良、活動減少和某些疾病等[5]。上述肌少癥的影響因素均與吞咽障礙密切相關,可加重吞咽障礙程度,同時通過引發(fā)肌少癥使吞咽相關肌肉質(zhì)量下降,導致肌少性吞咽障礙的發(fā)生。本文將這些因素分為社會人口學因素(年齡、性別)、生理因素(低舌壓、營養(yǎng)不良)、行為因素(日?；顒訙p少)及疾病相關因素(認知障礙及其他相關疾病)。

3.1 社會人口學因素

3.1.1 年齡:年齡與肌少癥和吞咽障礙有著顯著的相關性,肌少癥與吞咽障礙均為常見老年綜合征[3]。原發(fā)性肌少癥主要與年齡相關,80歲及以上老年人發(fā)生肌少癥的風險較80歲以下增加6倍[17]。隨著年齡的增長,身體構成會發(fā)生顯著變化,導致肌肉量減少,脂肪量增加。30歲以后肌肉質(zhì)量每10年下降約3%～8%,70歲以后上升到15%[18]。相關研究顯示,高齡是吞咽障礙的危險因素之一,吞咽障礙的患病率隨著年齡的增長而增加[3]。衰老伴隨著主要的病理生理變化,這些變化會對個體的功能狀態(tài)產(chǎn)生負面影響,吞咽功能可能會因年齡相關的咽部肌肉減少、咽腔體積增大、頭頸部解剖結構變化、口咽功能障礙、口腔水分減少和感覺(即味覺、嗅覺)障礙而改變,從而增加吞咽功能障礙的風險[15,19]。李雯艷等[20]一項納入4039例樣本的Meta分析結果發(fā)現(xiàn),年齡越大,肌少性吞咽障礙的患病率越高。年齡≥60歲的老年人肌少性吞咽障礙的患病率為4.0%;年齡>80歲的老年人肌少性吞咽障礙的患病率為26.0%。

3.1.2 性別:肌肉質(zhì)量是肌肉力量和功能的重要決定因素,保持肌肉質(zhì)量對保持個體獨立生活的能力至關重要;但研究發(fā)現(xiàn),女性的肌肉質(zhì)量和力量都低于男性[5]。李雯艷等[20]對肌少性吞咽障礙的患病率進行Meta分析,結果發(fā)現(xiàn)老年女性肌少性吞咽障礙的患病率為15.0%,明顯高于老年男性(5.0%)。Tay等[21]開展的一項針對新加坡200名社區(qū)老年人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),營養(yǎng)不良使女性患肌少癥的風險增加了5倍,而對于男性無統(tǒng)計學意義。分析原因可能與性激素的影響有關。雌激素對骨骼肌蛋白質(zhì)的維持有促進作用,并可能提高對合成代謝刺激的敏感性,從而增強肌肉質(zhì)量和力量。由于壽命的延長,女性約有超過1/3的時間處于絕經(jīng)后狀態(tài),其特征是循環(huán)中的雌激素和孕酮水平較低,而雌激素的缺乏可能會降低人體對合成代謝刺激的敏感性,加速肌肉流失[22]。所以,進入更年期后,女性的肌肉質(zhì)量、力量和功能會加速下降,從而增加患肌少癥或肌少性吞咽障礙的風險。

3.2 生理方面的因素

3.2.1 低舌壓:吞咽需要與頭部和頸部的許多肌肉和結構進行復雜而協(xié)調(diào)的相互作用,吞咽過程被清晰地細分為5個階段,低舌壓與舌協(xié)調(diào)和口腔運輸異常、用餐時間較長、食物攝入量較低有關,舌頭在每個階段中均有著重要的作用[23]。因此,對吞咽功能的評估可能需要對舌頭肌肉的功能進行評估,檢查舌頭肌肉功能的方法之一是測量舌頭的最大壓力。低舌壓與肌肉力量下降和吞咽功能下降有關,肌少性吞咽障礙的病人會出現(xiàn)舌壓和吞咽功能的下降[24]。研究表明,加強舌頭肌肉的鍛煉可以改善吞咽功能[9]。Suzuki等[25]對社區(qū)居住的245名老年女性進行橫斷面研究發(fā)現(xiàn),在調(diào)整年齡后,肌少癥組的最大舌壓和口腔張力明顯低于正常組。Ogawa等[26]針對日本55例接受吞咽障礙康復治療的老年病人的研究指出,與無肌少性吞咽障礙病人相比,肌少性吞咽障礙病人的舌肌質(zhì)量較低,超聲上舌肌回聲強度較高。在第19屆日本吞咽障礙康復協(xié)會的研討會上,建議將舌壓<20 kPa作為可能診斷肌少性吞咽障礙的條件之一[7],但并未明確診斷肌少性吞咽障礙的標準。同時,部分研究也指出,肌少癥組和健康組在舌頭壓力方面差異無統(tǒng)計學意義,有無肌少性吞咽障礙病人的舌壓差異亦無統(tǒng)計學意義[27-28]。這可能是因為吞咽肌和軀體肌來源于不同的胚胎起源,吞咽肌受腦干呼吸中樞的影響,莖突舌肌在解剖學上不受肌少癥的影響[7],但具體原因還需進一步的研究證實。

3.2.2 營養(yǎng)不良:營養(yǎng)不良可能是肌少性吞咽障礙的主要原因之一[24]。一方面,食物攝入量減少、食欲不振和營養(yǎng)吸收減少引起的營養(yǎng)不良是低肌肉量和肌少癥的一個重要預測因子。一項針對巴西100名老年人的橫斷面調(diào)查研究顯示,有營養(yǎng)不良風險的老年人發(fā)生肌少癥的風險較無營養(yǎng)不良的老年人增加13倍,而超重與骨骼肌減少的風險呈負相關,被認為是一個保護因素[17]。另一方面,營養(yǎng)不良的病人更易發(fā)生吞咽障礙。這可能是因為吞咽肌肉中Ⅱ型纖維所占比例較高,而Ⅱ型纖維較Ⅰ型纖維更容易受到營養(yǎng)不良的影響[14]。新西蘭一項針對85例高齡病人的橫斷面研究發(fā)現(xiàn),超過2/3的病人有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良的危險,其中1/3的病人有吞咽障礙的風險,營養(yǎng)不良與吞咽障礙風險呈正相關(P<0.001)[29]。吞咽障礙與營養(yǎng)不良之間存在交互作用,營養(yǎng)不良會導致吞咽相關肌肉功能下降,引起吞咽障礙;反之,吞咽功能下降使病人進食能力減退,也可加重營養(yǎng)不良。

3.3 行為相關因素 日常不活動或缺乏活動是肌少癥和吞咽障礙的危險因素。老年人由于機體功能退化,身體基本處于低運動狀態(tài),長期不活動會導致骨骼肌廢用性萎縮,并影響到吞咽肌,從而增加肌少癥和吞咽障礙的風險[23]。薄瑩瑩等[16]指出,運動習慣是老年肌少癥住院病人合并吞咽功能障礙的獨立影響因素,不運動的老年肌少癥病人更容易出現(xiàn)吞咽功能障礙(OR=4.138,95%CI:1.276～13.423)。此外,Maeda等[30]采用回顧性隊列研究方法,將331例吸入性肺炎病人分為早期經(jīng)口進食組和暫時禁食組,發(fā)現(xiàn)暫時禁食組的吞咽功能下降率明顯高于早期經(jīng)口進食組。經(jīng)口進食被認為是一種有效的吞咽康復行為[31],禁食使吞咽肌活動減少,導致吞咽功能下降,增加吞咽障礙的風險。

3.4 疾病相關因素

3.4.1 認知功能障礙:認知障礙與吞咽障礙有關,在充血性心力衰竭[32]及老年腦卒中[33]病人中,認知功能障礙是吞咽障礙的預測因子。此外,肌少癥也可能與認知障礙相關,一項針對社區(qū)老年人的認知障礙與肌少癥之間關系的Meta分析顯示,肌少癥與認知障礙顯著相關(OR=2.50,95%CI:1.26～4.92,P=0.008),即肌少癥可能導致認知能力的下降[34]。同時,另一項Meta分析也指出,肌少癥與輕度認知障礙和癡呆相關。與無肌少癥的病人相比,肌少癥病人發(fā)生輕度認知障礙和癡呆的風險大約增加2倍,且相對于沒有認知障礙的受試者,認知障礙受試者的肌少癥患病率更高。因此,我們推測認知障礙可能導致肌少性吞咽障礙的發(fā)生?；A科學和流行病學研究表明,肌少癥和認知障礙之間可能存在與炎癥標志物和激素途徑相關的共同病理生理學[35]。但兩者之間的明確機制尚未完全闡明,未來需要進行縱向研究來更好地解釋認知功能與肌少癥以及肌少性吞咽障礙之間的聯(lián)系。

3.4.2 其他相關疾病:一些導致肌少癥的疾病也會增加吞咽障礙的風險,如老年性癡呆、癌癥、吸入性肺炎、肝硬化等。Takagi等[36]發(fā)現(xiàn)老年癡呆可引發(fā)肌少癥,并導致吞咽功能下降。Wakabayashi等[37]的研究表明,骨骼肌質(zhì)量降低與癌癥病人嚴重吞咽障礙有關。患有癌癥等慢性進行性疾病的病人,由于營養(yǎng)物質(zhì)的消耗,放化療使病人食欲下降,易引起營養(yǎng)不良、消瘦、肌肉減少,比其他疾病的病人更容易出現(xiàn)吞咽障礙。Komatsu等[38]在臨床前小鼠模型和吸入性肺炎病人中發(fā)現(xiàn),吸入性肺炎會引起炎癥而誘導呼吸、骨骼和吞咽系統(tǒng)的肌肉萎縮,從而引發(fā)肌減少性吞咽障礙。一項評估老年肝硬化病人肌肉減少和吞咽障礙之間關系的研究顯示,在老年肝硬化病人中,肌少癥與吞咽障礙顯著相關(OR=7.27,P=0.028)[39]。

4 總結與展望

綜上所述,老年人肌少性吞咽障礙與高齡、女性、營養(yǎng)不良、舌壓降低、日?；顒訙p少和某些疾病等存在相關性。部分研究還指出,口腔衛(wèi)生健康狀況、睡眠質(zhì)量等也與肌少性吞咽障礙的發(fā)生有關[23,40]。這些因素可單獨為病,使肌少癥與吞咽障礙單獨存在,也可重疊而導致肌少性吞咽障礙,但無論哪種結果都嚴重影響到老年病人的生活質(zhì)量。因此,本文對未來研究提出幾點建議。第一,盡管上述危險因素已被提出,但目前的研究多為橫斷面設計,未來仍需進行多中心和大樣本前瞻性隊列研究來進一步探討這些因素與肌少癥及肌少性吞咽障礙之間的關系;第二,應充分考慮文化背景和飲食習慣對個體肌少性吞咽障礙發(fā)展的影響,開展國內(nèi)不同區(qū)域大眾肌少性吞咽障礙的調(diào)查,開發(fā)適合本土老年人肌少癥測評工具,對其進行常規(guī)篩查與評估;第三,制定老年肌少性吞咽障礙的干預方案時應充分考慮潛在的危險因素,并注意肌少癥與吞咽障礙的協(xié)同作用。根據(jù)病人的特點,針對口腔衰弱、營養(yǎng)不良、肌少癥等病因,提出針對性及綜合性的康復營養(yǎng)干預措施,構建一種跨學科的多模式預防管理方案,以預防或減少肌少性吞咽障礙的發(fā)生。