王劍龍 王衛(wèi)國(guó) 程 哲 王國(guó)偉 張 磐

1.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院脊柱外科 湖南長(zhǎng)沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院感染科 湖南長(zhǎng)沙 410013；3.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410008

研究生教育是本科畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成，在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，更是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的重要階段。對(duì)于骨科學(xué)專(zhuān)業(yè)型研究生，本科課程的鞏固、骨科專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)、骨科常見(jiàn)病診治及治療技術(shù)的熟練掌握、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S的培養(yǎng)成為研究生階段教育的目標(biāo)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，則是指高等院校醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生，在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性規(guī)范化培訓(xùn)，此培訓(xùn)的目標(biāo)以能夠勝任臨床工作的合格的住院醫(yī)師為主[1]。專(zhuān)業(yè)型研究生按照要求進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練，完成臨床培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)，通過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所規(guī)定的各科考核、年度考核和結(jié)業(yè)綜合考核，并參加論文答辯。通過(guò)該模式，專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生將獲得研究生畢業(yè)證、學(xué)位證、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書(shū)及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)，即所謂的“四證合一”。

我科作為研究生培養(yǎng)兼住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的重要組成科室，其培養(yǎng)了大量的研究生及住培醫(yī)師。這兩種方法“并軌”銜接，具有其科學(xué)性。合格的專(zhuān)業(yè)型碩士研究生畢業(yè)生理應(yīng)具備住院醫(yī)師水平，其骨科基礎(chǔ)理論知識(shí)、基本操作、手術(shù)技術(shù)同住院醫(yī)師的要求相近。同時(shí)，“雙軌合一”將本科學(xué)歷學(xué)生的畢業(yè)后繼續(xù)教育精簡(jiǎn)規(guī)范，在嚴(yán)格的考核制度及標(biāo)準(zhǔn)化的培養(yǎng)目標(biāo)的前提下節(jié)省了醫(yī)生的培養(yǎng)時(shí)間及培訓(xùn)基地的各項(xiàng)資源。目前，在“雙軌合一”制度下，學(xué)生兼具骨科專(zhuān)業(yè)型碩士研究生及住院醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員的雙重身份，其培訓(xùn)成果關(guān)系到其學(xué)術(shù)、臨床能力及以后整個(gè)學(xué)科的發(fā)展，其重要性不言而喻[2]。同時(shí),達(dá)到研究生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)及住院醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)是我們的目標(biāo)，但在具體實(shí)施過(guò)程中，難免會(huì)存在各種各樣的問(wèn)題，值得我們?nèi)グl(fā)現(xiàn)、思考及解決。筆者結(jié)合自己所在的住培基地對(duì)研究生培養(yǎng)過(guò)程中存在的一般性問(wèn)題進(jìn)行歸納思考，并嘗試提出解決方法。

1 骨科各個(gè)亞專(zhuān)科的理論知識(shí)學(xué)習(xí)

骨科一般可分為創(chuàng)傷外科、脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、手足及顯微外科、小兒骨科等運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科亞專(zhuān)科，內(nèi)容豐富，覆蓋面廣。這就意味著：想要成為一名合格的骨科專(zhuān)科醫(yī)生，對(duì)骨科各個(gè)亞專(zhuān)科的專(zhuān)業(yè)知識(shí)有詳盡了解與掌握是基礎(chǔ)[3]。從基本的解剖知識(shí)到骨、軟骨、椎間盤(pán)、脊髓等結(jié)構(gòu)的發(fā)生、生理病理改變，再到骨科體查、輔助檢查，以及治療技術(shù)、手術(shù)入路及方法，都離不開(kāi)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的記憶與掌握。沒(méi)有前述知識(shí)的鋪墊，便不會(huì)有熟練的臨床操作、手術(shù)技巧，進(jìn)而影響到科學(xué)研究、疾病診治、醫(yī)患談話(huà)溝通等各個(gè)方面?？梢哉f(shuō)，理論知識(shí)即為骨科學(xué)的“地基”，沒(méi)有對(duì)骨科基礎(chǔ)理論的熟練掌握，便沒(méi)有深入實(shí)踐骨科學(xué)、發(fā)展骨科學(xué)的機(jī)會(huì)。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試對(duì)此做出了一定的要求，對(duì)于研究生來(lái)講，對(duì)某種疾病不僅應(yīng)該“知其然”，更應(yīng)該“知其所以然”，如此才能達(dá)到研究生水平的科學(xué)素養(yǎng)并為以后的科研思維、科研工作做下鋪墊[4]。因而，相較于單純的骨科住院醫(yī)師培訓(xùn)，專(zhuān)業(yè)型研究生的培養(yǎng)理念對(duì)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)提出了更為嚴(yán)格的要求。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的要求往往停留在臨床實(shí)踐中,對(duì)于骨科專(zhuān)業(yè)型研究生的培養(yǎng)，應(yīng)在適當(dāng)減少臨床工作壓力的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)的引導(dǎo)與考核。針對(duì)不同學(xué)年的學(xué)生制定詳細(xì)的科室講課以及基于各個(gè)亞專(zhuān)科內(nèi)要求的學(xué)習(xí)成果考核，指導(dǎo)學(xué)生在科室內(nèi)各個(gè)亞專(zhuān)科內(nèi)輪轉(zhuǎn)時(shí)全面而熟練掌握基礎(chǔ)知識(shí)，使學(xué)生不僅僅會(huì)診斷，更能對(duì)于疾病的病因誘因、病生機(jī)制及治療、診治的前沿研究等做出更為全面的掌握，做到對(duì)骨科各個(gè)方面的基礎(chǔ)知識(shí)全面而系統(tǒng)地融會(huì)貫通。

同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)導(dǎo)師建設(shè)，完善對(duì)研究生科研實(shí)踐的指導(dǎo)，以提高科研創(chuàng)新能力，為其后的科學(xué)研究打下基礎(chǔ)[5]。如此，學(xué)生才能為臨床操作、手術(shù)技巧及科學(xué)研究方法的學(xué)習(xí)做好充分的準(zhǔn)備。

2 重視操作實(shí)踐的培養(yǎng)與考核

骨科是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，強(qiáng)調(diào)操作與理論的緊密結(jié)合。研究生僅掌握基本的解剖結(jié)構(gòu)知識(shí)，骨、關(guān)節(jié)、軟組織、神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)的生理病理顯然是不夠的，臨床中，損傷、病變沒(méi)有固定的形式，影像學(xué)的表現(xiàn)各不相同，這就要求研究生培養(yǎng)要重視骨科專(zhuān)科技能的學(xué)習(xí)。專(zhuān)科技能包括疾病的診斷，治療的原則及具體的治療技術(shù)、手術(shù)操作等。以脊柱外科常見(jiàn)病頸椎病的診治為例，想要準(zhǔn)確有效地診治頸椎病，則頸椎的解剖結(jié)構(gòu)及正常生理狀態(tài)下的功能是基礎(chǔ)，結(jié)合各型頸椎病的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)表現(xiàn)做出診斷。同時(shí)應(yīng)了解頸椎病的各種保守治療方案，微創(chuàng)、開(kāi)放手術(shù)方式及頸椎病預(yù)防、頸椎保養(yǎng)的方法。顯然，如果僅僅以臨床收治病人為基準(zhǔn)要求學(xué)生，學(xué)生往往不能熟練掌握以上專(zhuān)科疾病診治技術(shù)。臨床上各種骨折的處置，例如何種分型，治療方案的選擇，手術(shù)復(fù)位、石膏固定的具體方法及術(shù)中手術(shù)切口、固定方法的選擇等，均為研究生培養(yǎng)中需要注意的方面。

在研究生培養(yǎng)基地操作及手術(shù)方面，骨科研究生畢業(yè)時(shí)的要求是基本達(dá)到主治醫(yī)師水平，可以獨(dú)立完成技術(shù)難度低的常見(jiàn)手術(shù)。牽引、石膏外固定、手術(shù)復(fù)位固定等實(shí)踐在骨科學(xué)中占有重要地位，對(duì)于“雙軌合一”專(zhuān)業(yè)型的骨科研究生來(lái)說(shuō)更是意義重大。但在目前各個(gè)基地的“雙軌合一”培養(yǎng)方案中，專(zhuān)業(yè)型骨科研究生在骨科輪轉(zhuǎn)的評(píng)價(jià)與考核標(biāo)準(zhǔn)往往與其他科室規(guī)培生同質(zhì)化，鑒于目前的醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療環(huán)境以及臨床繁重的工作量，上級(jí)醫(yī)師也難以將專(zhuān)科住培研究生的技能培養(yǎng)置于重要的位置，使有些學(xué)生畢業(yè)了也只能做一些簡(jiǎn)單的清創(chuàng)縫合手術(shù)，而不能夠獨(dú)立完成各種一、二級(jí)手術(shù)及專(zhuān)科治療技術(shù)。

考核指標(biāo)是培訓(xùn)工作的重要風(fēng)向標(biāo)，專(zhuān)科技術(shù)考核的缺失往往意味著帶教醫(yī)師及學(xué)員對(duì)專(zhuān)科實(shí)踐的不夠重視，科室培養(yǎng)計(jì)劃中骨科治療技術(shù)培養(yǎng)計(jì)劃性缺失，進(jìn)而使最終培養(yǎng)效果大打折扣。鑒于以上原因，可以說(shuō)以培訓(xùn)同質(zhì)化、規(guī)范化住院醫(yī)師為目標(biāo)的現(xiàn)行住培方案不能完全指導(dǎo)骨科專(zhuān)科研究生的培訓(xùn)，研究生培訓(xùn)需對(duì)研究生提出更高、更全面的臨床實(shí)踐要求，也對(duì)帶教醫(yī)師、培訓(xùn)基地提出更為明確的培訓(xùn)及考核要求。

3 碩士研究生的科研思維與能力培養(yǎng)

同專(zhuān)科生、本科生、社會(huì)住培醫(yī)師不同，專(zhuān)業(yè)型研究生培養(yǎng)創(chuàng)新性的科研思維是至關(guān)重要的。因?yàn)樵谘芯可A段，學(xué)生剛剛步入臨床不久，本科階段學(xué)習(xí)的書(shū)本知識(shí)同大量的臨床所見(jiàn)所聞相碰撞，科研方向的選擇多種多樣，學(xué)生不僅有研究生導(dǎo)師的科研指導(dǎo)，還可利用醫(yī)院的科研資源。同時(shí)，研究生階段的科研實(shí)踐為以后的科研工作做出了鋪墊，對(duì)于學(xué)生至關(guān)重要[6]。然而，在現(xiàn)今的“雙軌合一”培養(yǎng)方案下，碩士研究生疲于收治病人，往往沒(méi)有時(shí)間與精力進(jìn)行基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的研究。在其他科室輪轉(zhuǎn)時(shí)收治病人任務(wù)繁重沒(méi)有時(shí)間進(jìn)行科研，在骨科，同樣面臨著臨床任務(wù)繁重、手術(shù)量大而自主支配學(xué)習(xí)時(shí)間較少等實(shí)際問(wèn)題，難以抽出大塊的時(shí)間進(jìn)行科學(xué)研究。目前，住培基地的解決辦法往往是鼓勵(lì)研究生充分利用零碎時(shí)間進(jìn)行臨床方面的簡(jiǎn)單研究而放棄耗時(shí)多且時(shí)間要求嚴(yán)格的基礎(chǔ)研究。此時(shí)，加強(qiáng)導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)，選擇真正有能力、有資源的導(dǎo)師來(lái)指導(dǎo)學(xué)生顯得尤為重要。同時(shí)應(yīng)區(qū)別對(duì)待專(zhuān)業(yè)型研究生與社會(huì)住培醫(yī)師，根據(jù)研究生的實(shí)際情況分配一部分時(shí)間專(zhuān)門(mén)進(jìn)行科研方面的實(shí)踐，但考核時(shí)對(duì)于碩士研究生依舊同樣甚至更加嚴(yán)格的要求，是一個(gè)可行且相對(duì)公正的解決辦法。否則，不如直接取消“四證合一”培養(yǎng)模式，轉(zhuǎn)向?qū)W術(shù)型碩士研究生同住院醫(yī)師并列的模式。隨之而來(lái)的學(xué)員時(shí)間成本需要在醫(yī)學(xué)研究生獎(jiǎng)學(xué)金資助、職稱(chēng)改革等方面切實(shí)跟進(jìn)[7]。

4 重視醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷理念的培養(yǎng)

當(dāng)今時(shí)代，醫(yī)學(xué)由以往的生物醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)在的生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。在當(dāng)下的醫(yī)療環(huán)境下，作為特殊的服務(wù)行業(yè)，醫(yī)療工作對(duì)于醫(yī)患溝通提出了更高的要求?；颊叩脑V求往往是多方面的，如對(duì)自己疾病的了解，對(duì)治療方法方案的了解與參與，對(duì)疾病相關(guān)的醫(yī)保、費(fèi)用的了解等，若對(duì)任意方面處理不理想，即可能對(duì)治療效果、醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生不良影響。醫(yī)學(xué)是一門(mén)嚴(yán)謹(jǐn)卻又充滿(mǎn)了不確定性的科學(xué)，疾病的發(fā)生、進(jìn)展有其規(guī)律與證據(jù)可循，但也有醫(yī)學(xué)的局限性。在骨科研究生的培養(yǎng)中，這種局限性的理性的認(rèn)識(shí)與醫(yī)患關(guān)系的種種處理無(wú)疑是學(xué)生的一門(mén)必修課。而在現(xiàn)在的培養(yǎng)方案中，少有對(duì)于這種醫(yī)患溝通方面的系統(tǒng)教育與引導(dǎo)，使培養(yǎng)出的骨科研究生有時(shí)缺乏此方面的意識(shí)。這就為專(zhuān)業(yè)型研究生的培養(yǎng)提出了新的要求，即重視醫(yī)患溝通技巧與人文關(guān)懷觀(guān)念的樹(shù)立，并應(yīng)將其納入考核的指標(biāo)。

骨科專(zhuān)業(yè)型研究生教育暨住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”制度作為國(guó)家層面的政策，是我黨頂層設(shè)計(jì)方法的偉大成果，是意圖培養(yǎng)出優(yōu)秀的骨科專(zhuān)業(yè)高層次人才的重要舉措，有著重大的戰(zhàn)略意義。但從目前的實(shí)施結(jié)果上來(lái)看，還有許多需要關(guān)注的問(wèn)題、改進(jìn)的方面。對(duì)于專(zhuān)業(yè)型研究生骨科理論知識(shí)的學(xué)習(xí)指導(dǎo)與考核，技能、手術(shù)學(xué)習(xí)的系統(tǒng)化指導(dǎo)、科研方面的實(shí)際問(wèn)題以及人文溝通培養(yǎng)方面存在的不足，仍需要詳細(xì)分析定奪，制訂系統(tǒng)而規(guī)范的解決方案，減少學(xué)員培養(yǎng)中存在的時(shí)間、經(jīng)費(fèi)浪費(fèi)，同時(shí)提高研究生學(xué)員的各項(xiàng)能力，培養(yǎng)出年輕而優(yōu)秀的骨科醫(yī)生與研究者。