寧寧

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院 （天津 301900）

在自然分娩的過程中，子宮收縮的疼痛會(huì)使產(chǎn)婦變得煩躁不安、沮喪悲痛，甚至失去理智，嚴(yán)重?fù)p害其身心健康[1]。近年來，有效減輕自然分娩產(chǎn)婦的分娩疼痛已成為產(chǎn)科臨床的關(guān)注熱點(diǎn)。自控式硬膜外鎮(zhèn)痛是產(chǎn)科進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的常用方法，是將麻醉藥物通過腰椎管注入產(chǎn)婦體內(nèi)，對(duì)其腰部、腹部及下肢進(jìn)行局部麻醉，以減輕宮縮過程引起的疼痛，達(dá)到無痛分娩的目的。分娩鎮(zhèn)痛措施一般在產(chǎn)婦宮口開至2～3 cm 后應(yīng)用，不但可減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，還可消除緊張情緒，從而縮短產(chǎn)程時(shí)間。基于此，本研究旨在探討自控式硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在自然分娩產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2020 年6 月我院婦產(chǎn)科收治的92 名待分娩足月產(chǎn)婦為研究對(duì)象，按照隨機(jī)原則將產(chǎn)婦分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各46 名。試驗(yàn)組年齡23～34 歲，平均（27.16±2.56）歲；孕周37～42 周，平均（39.43±1.98）周；其中，初產(chǎn)婦28 名，經(jīng)產(chǎn)婦18 名。對(duì)照組年齡22～32 歲，平均（26.37±3.21）歲；孕周37～41 周，平均（39.55±1.86）周；其中，初產(chǎn)婦25 名，經(jīng)產(chǎn)婦21 名。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。產(chǎn)婦及其家屬均對(duì)本研究知情同意，并簽字。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎頭位妊娠；孕周37周及以上；均行陰道試產(chǎn)；產(chǎn)前檢查顯示無妊娠合并癥；無陰道分娩失敗史及硬膜外麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：高危妊娠；雙胎妊娠或多胎妊娠；有剖宮產(chǎn)史；合并心、肝、腎功能不全；精神異常；有鎮(zhèn)靜治療史；無法進(jìn)行硬膜外穿刺；有麻醉藥物過敏史。

1.2 方法

試驗(yàn)組采用自控式硬膜外鎮(zhèn)痛進(jìn)行無痛分娩：產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程活躍期，即宮頸口開至2～3 cm 時(shí)，連續(xù)監(jiān)測胎心，建立靜脈通道，給予吸氧，同時(shí)連續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、心率、血氧飽和度；核對(duì)所用藥物后，麻醉師于L2～L3或L3-L4椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，成功后置管；用3～5 ml 2%利多卡因（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11022396，規(guī)格：2%×20 ml）作為試驗(yàn)劑量，觀察并確認(rèn)產(chǎn)婦無不良反應(yīng)后，置入硬膜外導(dǎo)管，連接PCA 泵（患者自控鎮(zhèn)痛泵），開始硬膜外自控鎮(zhèn)痛；手術(shù)過程中所用到的麻醉藥物包括10 ml 0.1%羅哌卡因（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203095，規(guī)格10 ml‥100 mg）、0.1 mg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格 2 ml‥100 μg）、40 ml 0.9%氯化鈉注射液；記錄產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間；助產(chǎn)士行20 min 胎心監(jiān)護(hù)，正常后鼓勵(lì)產(chǎn)婦下地行走，及時(shí)補(bǔ)水、臥床休息；等待生產(chǎn)過程中，產(chǎn)婦若出現(xiàn)疼痛情況可自主給藥，當(dāng)宮口接近開全后，停止給藥。

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)自然分娩：即不給予產(chǎn)婦任何鎮(zhèn)痛措施，給予其常規(guī)分娩配合，安排助產(chǎn)士助產(chǎn)，觀察記錄產(chǎn)婦血壓、脈搏、血氧飽和度等指標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）分娩方式：包括自然分娩、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。（2）新生兒評(píng)分：記錄兩組胎兒娩出后1 min、5 min 的Apgar 評(píng)分，0～10分，10分為正常新生兒，評(píng)分在7分及以下為異常（考慮患有輕度窒息）。（3）鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[2]比較兩組產(chǎn)婦宮口開全時(shí)的疼痛評(píng)分，評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，總分為10分；0分為無痛，即產(chǎn)婦能夠安靜合作；1～3分為產(chǎn)婦感到輕微疼痛，但可以忍受；4～6分為中度疼痛，產(chǎn)婦腰腹處痛感明顯；7～10分為重度疼痛，產(chǎn)婦痛感十分劇烈，難以忍受。（4）產(chǎn)程時(shí)間：統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)程時(shí)間，包括第一產(chǎn)程（正式臨產(chǎn)到宮口開全）、第二產(chǎn)程（子宮頸口開全到胎兒娩出）與第三產(chǎn)程（胎兒娩出至胎盤娩出）；在第一產(chǎn)程中，宮口開至4～6 cm，直至開全，這段時(shí)間為活躍期。（5）產(chǎn)后出血量：采取稱重法對(duì)產(chǎn)婦分娩前后出血量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，檢測產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2 h 出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 分娩方式及新生兒Apgar 評(píng)分

試驗(yàn)組自然分娩率高于對(duì)照組，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組新生兒Apgar 評(píng)分≤7分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組分娩方式及新生兒Apgar 評(píng)分比較[名（%）]

2.2 鎮(zhèn)痛效果

宮口開全時(shí)，試驗(yàn)組44 名自然分娩產(chǎn)婦的VAS 評(píng)分為（2.36±1.04）分，對(duì)照組38 名自然分娩產(chǎn)婦的VAS 評(píng)分為（8.29±1.16）分，試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.427，P＜0.05）。

2.3 產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量

試驗(yàn)組第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組產(chǎn)婦第二、第三產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量比較（±s）

產(chǎn)后出血量（ml）試驗(yàn)組 44 122.43±21.80 55.68±34.85 6.64±3.41 185.64±63.18對(duì)照組 38 187.50±30.08 57.79±38.90 6.50±3.82 181.39±58.34 t 11.319 0.259 0.171 0.314 P＜0.001 0.796 0.865 0.754組別 人數(shù) 第一產(chǎn)程活躍期（min）第二產(chǎn)程（min）第三產(chǎn)程（min）

3 討論

自然分娩過程會(huì)給產(chǎn)婦帶來劇烈的疼痛，長時(shí)間疼痛還可導(dǎo)致產(chǎn)婦體力消耗過多、產(chǎn)程延長，易引起應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而使產(chǎn)婦內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫[3]，增加分娩危險(xiǎn)。近年來，部分產(chǎn)婦因懼怕陰道分娩疼痛轉(zhuǎn)而要求行剖宮產(chǎn)；剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛于術(shù)后24 h 內(nèi)表現(xiàn)最為劇烈，急性疼痛下的鎮(zhèn)痛效果不佳可導(dǎo)致一系列術(shù)后并發(fā)癥[4]，不利于產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)。隨著局部麻醉技術(shù)的發(fā)展，自控式硬膜外鎮(zhèn)痛在自然分娩鎮(zhèn)痛中獲得應(yīng)用；相較于其他鎮(zhèn)痛方式，自控硬膜外鎮(zhèn)痛更為靈活方便，產(chǎn)婦可自主控制給藥頻率和給藥劑量。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組自然分娩率高于對(duì)照組，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見，自控式硬膜外分娩鎮(zhèn)痛用于自然分娩有助于提高產(chǎn)婦自然分娩率，降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)臨床。剖宮產(chǎn)的弊端遠(yuǎn)超自然分娩，且產(chǎn)婦身體完全恢復(fù)需要兩個(gè)月甚至更久的時(shí)間。相較于剖宮產(chǎn)，自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)速度更快，更有利于早期泌乳與母乳喂養(yǎng)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間短于對(duì)照組、試驗(yàn)組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果說明，自控式硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能有效縮短產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間，鎮(zhèn)痛效果明顯。其原因?yàn)?，羅哌卡因是一種局麻藥，具有心臟毒性低、安全性較高、感覺神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離明顯等特點(diǎn)，常被作為產(chǎn)科硬膜外鎮(zhèn)痛的首選藥物[5]，與其他麻醉藥物相比，羅哌卡因具有長效性。舒芬太尼屬于阿片類受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)，作用時(shí)間持久，且小劑量舒芬太尼對(duì)新生兒呼吸功能及心功能均無影響[6]；兩者聯(lián)用，對(duì)產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)肌力方面亦無抑制作用，產(chǎn)婦能夠充分發(fā)揮自身產(chǎn)力，加速產(chǎn)程進(jìn)展[7]，既滿足了縮短產(chǎn)程時(shí)間的要求，又避免了單次單藥的缺點(diǎn)，增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、兩組新生兒Apgar 評(píng)分≤7分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明，自控式硬膜外分娩不會(huì)增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，對(duì)新生兒也無不良影響，而且，自控硬膜外鎮(zhèn)痛可保持鎮(zhèn)痛平面的穩(wěn)定，減少運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，降低產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率。

綜上所述，自控式硬膜外分娩鎮(zhèn)痛用于自然分娩產(chǎn)婦可以快速有效地減輕分娩疼痛，縮短產(chǎn)程，且對(duì)新生兒無影響。