鄧 娟，譚梅芳，趙蔚林

湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院臨床學(xué)院，湖南 湘潭 411104

肝硬化患者典型的臨床表現(xiàn)為門(mén)靜脈高壓，發(fā)生門(mén)靜脈高壓的主要原因是由于肝硬化導(dǎo)致門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻或壓力增高，從而使相應(yīng)血管靜力壓升高［1］。上消化道出血是肝硬化患者最為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，同時(shí)也是肝硬化患者死亡的主要原因［2］，肝硬化合并上消化道出血患者主要臨床表現(xiàn)為大量嘔血、黑便，加重了患者的肝損傷，并容易誘發(fā)肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂及肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，病情嚴(yán)重的患者由于大量失血，引發(fā)失血性休克，甚至死亡［3-4］。肝硬化合并上消化道出血患者病情發(fā)展迅速，且臨床預(yù)后結(jié)局差，相關(guān)研究［5-6］顯示，肝硬化合并上消化道出血患者病死率可達(dá)40%。因此，對(duì)患者臨床預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，準(zhǔn)確把握基本的發(fā)展動(dòng)態(tài)，采取及時(shí)有效的搶救措施，對(duì)于改善患者臨床預(yù)后、提高患者生存率具有重要的臨床價(jià)值［7-8］。本研究探討肝硬化合并上消化道出血患者預(yù)后相關(guān)因素，為患者的臨床治療干預(yù)和搶救提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年3 月—2020 年12 月樣本醫(yī)院收治的185例肝硬化合并上消化道出血患者的臨床資料，其中男106 例，女79 例；年齡33～75 歲，平均年齡（57.84±8.19）歲。兩組患者均經(jīng)胃鏡以及影像學(xué)相關(guān)檢查，確診為肝硬化，患者臨床資料完整。按照患者治療預(yù)后情況將患者分為死亡組34例和存活組151例，死亡患者包括住院期間死亡或由于治療療效不明顯自動(dòng)出院后死亡。兩組患者均給予短暫禁食，給予血壓、脈搏以及心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)使用抑酸以及止血藥物，如奧美拉唑、法莫替丁、氨甲環(huán)酸、立止血、止血敏等。食管胃底靜脈曲張出血患者聯(lián)合降門(mén)脈壓力藥物，如善得定、垂體后葉素及生長(zhǎng)抑素等。對(duì)于伴有失血性休克的患者，給予輸血、糾酸、輸血等抗休克治療方案。

1.2 方法

回顧性分析兩組患者的臨床資料，記錄患者性別、年齡、嘔血量、24 h 內(nèi)再出血、失血性休克、肝功能Chid-Pugh 分級(jí)、胃鏡檢查結(jié)果、肝性腦病、肝腎綜合征、腹水、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、總膽紅素（TBIL）、血肌酐（Cr）情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)可能影響肝硬化合并上消化道出血患者預(yù)后的各因素進(jìn)行單因素分析，對(duì)單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各因素進(jìn)一步采取logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化合并上消化道出血患者預(yù)后單因素分析

兩組患者年齡、嘔血量、24 h 內(nèi)再出血、失血性休克、肝功能Chid-Pugh 分級(jí)、胃鏡檢查結(jié)果、肝性腦病、肝腎綜合征、腹水、Hb、PLT、PT、TT、TBIL、Cr 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在性別分布上，兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1、表2。

表1 肝硬化合并上消化道出血患者預(yù)后單因素分析

表2 肝硬化合并上消化道出血患者預(yù)后單因素分析（±s）

表2 肝硬化合并上消化道出血患者預(yù)后單因素分析（±s）

因素年齡（歲）Hb（g/L）PLT（×109/L）PT（s）TT（s）TBIL（μmol/L）Cr（μmol/L）死亡組（n=34）62.84±7.22 81.27±11.83 51.21±13.40 24.96±4.93 24.07±3.78 41.96±12.37 158.49±40.21存活組（n=151）56.37±8.30 109.75±20.71 68.33±20.95 20.15±4.11 21.18±3.60 29.03±14.32 102.35±37.69 t值4.200 7.729 4.554 5.935 4.190 4.869 7.751 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 肝硬化合并上消化道出血患者預(yù)后多因素logistic 回歸分析

對(duì)上述單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各因素進(jìn)一步采取多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，失血性休克、肝性腦病、靜脈曲張破裂出血、肝功能Chid-Pugh 分級(jí)C 級(jí)以及24 h 內(nèi)再出血進(jìn)入回歸模型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），為影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 肝硬化合并上消化道出血患者預(yù)后多因素logistic回歸分析

3 討論

肝硬化是由不同病因引起的慢性進(jìn)行性肝病，表現(xiàn)為肝細(xì)胞廣泛變性、壞死，纖維結(jié)締組織增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，早期無(wú)癥狀，肝功能失代償后，出現(xiàn)肝功能減退、門(mén)脈高壓等并發(fā)癥。在我國(guó)最常見(jiàn)的發(fā)生肝硬化原因是乙肝病毒，但隨著生活水平的日漸提高，酒精性肝硬化發(fā)病率上升明顯。由于肝硬化門(mén)脈高壓食管胃底靜脈破裂及肝功能受損凝血因子合成減少等原因，使上消化道出血成為肝硬化患者的一種典型的并發(fā)癥，肝硬化患者一旦出現(xiàn)上消化道出血，往往導(dǎo)致病情加重，引發(fā)機(jī)體臟器的進(jìn)一步損傷，容易誘發(fā)肝腎綜合征、肝性腦病等相關(guān)并發(fā)癥，具有很高的病死率，有報(bào)道［9-10］顯示，急性出血可致6周內(nèi)的死亡率達(dá)15%，再次或多次出血的死亡率高達(dá)80%，且臨床治療難度大。因此，了解肝硬化合并上消化道出血患者預(yù)后相關(guān)因素，對(duì)于改善患者的臨床治療預(yù)后具有重要的價(jià)值［11-13］。本研究結(jié)果顯示，失血性休克、肝性腦病、靜脈曲張破裂出血、肝功能Chid-Pugh 分級(jí)C 級(jí)以及24 h內(nèi)再出血進(jìn)入多因素logistic回歸模型，為影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究［14-15］顯示，肝硬化合并上消化道出血患者的主要死亡原因?yàn)榇罅砍鲅l(fā)的失血性休克，尤其對(duì)于胃底靜脈曲張破裂的患者來(lái)說(shuō)，發(fā)生大出血的危險(xiǎn)性更高，極容易引發(fā)休克或肝性昏迷。此外，機(jī)體大量失血將繼發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征、器官性衰竭及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，大大提升了搶救難度，這些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生往往是患者搶救無(wú)效的一個(gè)重要原因［16］。

肝功能Chid-Pugh 評(píng)分是目前國(guó)內(nèi)外用于評(píng)估肝硬化患者肝功能及預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期預(yù)后的重要依據(jù)，分為A（5～6分）、B（7～9分）、C（＞10分）3級(jí)，評(píng)分主要指標(biāo)包括血清膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間、腹水及肝性腦病，分值越高，肝臟功能及其代償能力越差［17］。肝功能Chid-Pugh 分級(jí)C 級(jí)的患者機(jī)體功能較差，對(duì)手術(shù)的耐受性也較差，此類(lèi)患者出血后搶救的難度大，因此，肝功能Chid-Pugh分級(jí)C級(jí)患者臨床治療預(yù)后差［18］。肝臟是合成凝血因子、滅活抗纖溶物、纖維蛋白溶解物的主要場(chǎng)所，對(duì)維持機(jī)體的凝血功能至關(guān)重要。肝功能失代償期門(mén)脈高壓，抑制維生素K，使凝血因子合成的必備原料缺乏，導(dǎo)致凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ合成障礙［19］，延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間。PT是定量測(cè)定凝血酶原活性的有效指標(biāo)，在肝功能進(jìn)行性惡化時(shí)，PT會(huì)不斷延長(zhǎng)，同時(shí)上消化道出血幾率也越高，因此，對(duì)評(píng)估肝功能、機(jī)體凝血狀態(tài)、出血傾向等方面具有良好的預(yù)測(cè)和診斷價(jià)值［20］。肝臟是攝取和代謝未結(jié)合性膽紅素的關(guān)鍵場(chǎng)所，肝功能受損，肝細(xì)胞大量壞死，處理膽紅素的能力急劇下降，導(dǎo)致膽紅素在體內(nèi)大量潴留，因此，血清膽紅素水平可用于肝硬化的診斷［21］。白蛋白由肝細(xì)胞合成，分泌到血液中，其正常濃度為35～50 g/L。肝硬化失代償期，肝細(xì)胞合成白蛋白能力明顯下降，導(dǎo)致膠體滲透壓降低，機(jī)體水腫，兩者相互交惡，因此，血清白蛋白水平是反映肝臟合成功能的重要指標(biāo)［22］。 多項(xiàng)相關(guān)研究［23-24］結(jié)果顯示，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、血清膽紅素升高、白蛋白降低、外周血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性減少與上消化道出血的發(fā)生有著密切聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，兩組患者入院時(shí)各生化指標(biāo)之間均存在明顯差異，提示機(jī)體凝血功能、免疫功能、肝腎功能均對(duì)患者預(yù)后具有一定的影響，但此類(lèi)生化指標(biāo)檢測(cè)并未進(jìn)入回歸模型，可能是與本研究調(diào)查樣本量不足等因素有關(guān)。

綜上所述，失血性休克、肝性腦病、靜脈曲張破裂出血、肝功能Chid-Pugh 分級(jí)C 級(jí)以及24 h 內(nèi)再出血嚴(yán)重影響肝硬化合并消化道出血患者預(yù)后，因此，對(duì)于肝硬化合并上消化道出血患者，快速止血、預(yù)防并發(fā)癥、改善機(jī)體功能對(duì)于改善患者臨床治療預(yù)后具有重要價(jià)值。