趙榮亞

天津市天津醫(yī)院，天津 300000

老年髖部骨折是所有老年骨折患者中常見的類型之一，是患者低能量損傷跌倒所致，跌倒發(fā)生率為41%［1］。年齡是老年髖部骨折的獨立危險因素，年齡每增加1 歲，髖部骨折風(fēng)險增加1.137 倍。與65～74 歲的老年髖部骨折患者比較，75～84歲或≥85歲患者在住院期間死亡率分別增加2.1 倍和4.1 倍［2］。入院后予以患者統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化治療，圍手術(shù)期予以低分子肝素鈉抗凝，肢體加壓物理治療，手術(shù)后患者，常規(guī)予以頭孢呋辛抗感染，依據(jù)下肢深靜脈血栓形成（DVT）、感染情況，比較患者臨床特征，圍手術(shù)期炎性指標(biāo)變化，動態(tài)評估與該指標(biāo)變化的關(guān)系，評價治療效果。因此，研究老年髖部骨折患者DVT的危險因素顯得尤為重要，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月—2020年9月天津市天津醫(yī)院收治的152 例老年髖部骨折患者作為研究對象，其中老年髖部骨折患者82 例，同期住院的骨質(zhì)疏松患者70 例。收集所有患者年齡，性別，住院至手術(shù)時間，受傷至手術(shù)時間，是否合并糖尿病、冠心病、高血壓、心律失常、慢性肺病、腦卒中，是否手術(shù)、合并內(nèi)科病數(shù)量＞3，手術(shù)患者術(shù)后是合并感染，術(shù)后是否合并DVT?；颊吣挲g61～88歲，平均年齡（76.9±7.95）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合跌倒所致的老年髖部脆性骨折，其中股骨頸骨折實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者須符合排除標(biāo)準(zhǔn)。（1）術(shù)前下肢深靜脈血栓形成。（2）凝血功能異常。血小板＜100×109/L，凝血酶原活動度＜60%。（3）風(fēng)濕免疫病、各種感染、嚴(yán)重的心、肝、腎、肺疾病。（4）多發(fā)骨折。

1.2 方法

所有患者隔夜空腹12 h 抽取靜脈血測量白細(xì)胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血肌酐、血紅蛋白、白蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶。分別于術(shù)前3 d和術(shù)后3 d隔日晨空腹抽取患者靜脈血3～5 mL 置入抗凝管，離心，取上清。CRP采用免疫比濁法測定，其余指標(biāo)均采用全自動生化儀檢測。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合老年髖部骨折診療專家共識（2017年）中對老年髖部骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，高血壓病史、糖尿病病史、心律失常病史、慢性肺病史、腦卒中病史均有二、三級醫(yī)院明確診斷。下肢深靜脈血栓診斷應(yīng)用彩色超聲多普勒血流探測儀具有無創(chuàng)、操作簡便、價廉等優(yōu)點。既往有文獻(xiàn)報道［3］，若以靜脈造影為參考的金標(biāo)準(zhǔn)，彩色超聲多普勒血流探測儀診斷DVT 敏感性為80%，特異性為98%，準(zhǔn)確性為97%，其陽性預(yù)測值為67%，陰性預(yù)測值為99%，提示該檢查結(jié)果具有較高的可靠性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。非參數(shù)檢驗以中位數(shù)、四分位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗。二項logistic 回歸分析老年髖部骨折患者DVT 的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前臨床資料情況

老年髖部骨折組患者相對于同期住院的所有骨質(zhì)疏松患者，年齡、男性、糖尿病、心律失常、慢性肺病及腦卒中比例升高。所有患者入院后第2 d 清晨空腹抽取CRP、白細(xì)胞計數(shù)、肌酐、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶水平均高于骨質(zhì)疏松患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；血紅蛋白、白蛋白水平均低于骨質(zhì)疏松患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者高血壓、脂代謝紊亂比例，尿酸水平均之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料情況

2.2 老年髖部骨折患者DVT二項logistic分析

82 例老年髖部骨折患者中，有23 例患者存在DVT。以內(nèi)科合并癥數(shù)＞3、糖尿病、是否手術(shù)、脂質(zhì)代謝紊亂作為自變量并賦值，見表2，DVT 作為因變量，DVT 是為“1”，否為“0”。logistic 回歸分析結(jié)果顯示：手術(shù)、內(nèi)科合并癥數(shù)＞3 是老年髖部骨折患者下肢DVT 的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR＞1，P＜0.05），見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 老年髖部骨折患者DVT二項logistic分析

2.3 髖關(guān)節(jié)置換患者手術(shù)前后CRP動態(tài)水平監(jiān)測

30 例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，手術(shù)前后CRP 動態(tài)水平配對t 檢驗結(jié)果：術(shù)后3 d 患者的CRP 水平為（57.80±30.91）mg/L，明顯高于手術(shù)前3 d（38.55±35.10）mg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.402，P=0.027＜0.05）。

2.4 感染患者手術(shù)前后CRP水平情況

實施人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的30例患者中，術(shù)后4例發(fā)生感染，2 例肺炎，1 例泌尿系感染，1 例肺炎及泌尿系感染，獨立樣本t檢驗結(jié)果：感染組患者CRP術(shù)前3 d，CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，CRP 水平感染組明顯高于非感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 感染組與非感染組手術(shù)前后CRP水平情況（±s） mg/L

表4 感染組與非感染組手術(shù)前后CRP水平情況（±s） mg/L

組別感染組（n=4）非感染組（n=26）t值P值手術(shù)前3 d 52.00±30.58 71.75±30.58-1.203＞0.05手術(shù)后3 d 116.67±5.77 50.00±32.58 4.025＜0.05

3 討論

在感染的情況下，炎性指標(biāo)CRP是肝臟中產(chǎn)生的肽類物質(zhì)，由IL-6的刺激產(chǎn)生，有研究［4］顯示，老年髖部骨折關(guān)節(jié)置換或內(nèi)固定術(shù)后48～60 h，CRP 升高組顯著高于CRP 未升高組，然而，術(shù)后4～5 d 升高組CRP 開始下降，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可以為患者出院和手術(shù)后隨訪期間的指導(dǎo)。骨折手術(shù)前，應(yīng)用頭孢呋辛對于患者的術(shù)后感染及炎性應(yīng)激狀態(tài)均有積極的控制效果。老年髖部骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后合并有2型糖尿病的患者術(shù)后并發(fā)感染可能性升高，可能與圍手術(shù)期血糖控制欠佳、免疫減弱，酸堿代謝紊亂等因素有關(guān)。

下肢DVT是常見的血管疾病之一，老年髖部骨折長期臥床會導(dǎo)致靜脈血流淤滯。另外，機械、化學(xué)、感染性等多因素導(dǎo)致的血管壁損傷，幾種因素共同作用導(dǎo)致下肢DVT，因此研究下肢DVT的危險因素至關(guān)重要。下肢DVT與內(nèi)科合并癥數(shù)量、是否手術(shù)有關(guān)，骨折手術(shù)持續(xù)時間長，術(shù)后DVT風(fēng)險高［5］，提示圍手術(shù)期治療骨折的同時注重下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險。患者術(shù)前即有較高的DVT發(fā)生率，入院后應(yīng)盡早行彩色多普勒血流圖像檢查，以及時發(fā)現(xiàn)和處理DVT 患者。術(shù)后具有較高的下肢DVT 發(fā)生率，提示即使在應(yīng)用低分子肝素抗凝預(yù)防下肢DVT 的同時，也避免不了髖關(guān)節(jié)術(shù)后下肢DVT，因此術(shù)后應(yīng)完善下肢超聲檢查，及時進(jìn)行下腔靜脈濾器治療，避免肺栓塞等不良后果的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)［6］，骨折術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的發(fā)病率并未降低，老年髖部骨折手術(shù)前后DVT發(fā)生率均較高，并以遠(yuǎn)端血栓為主，傷后3～5 d 及術(shù)后3 d 內(nèi)為血栓高發(fā)時間段。老年髖部骨折患者入院后予以肢體加壓物理治療及低分子肝素鈉預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。有研究發(fā)現(xiàn)［3］，術(shù)后下肢DVT患者經(jīng)治療后炎性因子及D-D水平較前下降，且低分子肝素與苦碟子注射液聯(lián)合治療，相對于單純低分子肝素治療，下肢DVT患者減少，與降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的血液流變學(xué)指標(biāo)及炎癥因子水平，減輕患者疼痛及患肢腫脹有關(guān)，從而減少DVT發(fā)生。

因此，應(yīng)針對高危因素盡早的篩查和預(yù)防，降低骨折的發(fā)生率。積極控制內(nèi)科病，尤其是內(nèi)科病數(shù)＞3 的老年髖部骨折患者，重視圍手術(shù)期治療，對骨折感染，DVT的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防至關(guān)重要。