常 斌

河南省焦作市婦幼保健院外科，河南 焦作 454000

小兒腹股溝疝是臨床上常見(jiàn)的小兒外科疾病，又稱(chēng)為疝氣，是指腹部?jī)?nèi)臟器通過(guò)腹股溝的缺損部位向體表突出而形成的，以男性為高發(fā)群體［1］。腹股溝疝病情嚴(yán)重，容易復(fù)發(fā)，如果沒(méi)有得到及時(shí)的治療，會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量［2］。目前，外科手術(shù)是治療小兒腹股溝疝的主要手段。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷推廣，腹腔鏡手術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)手術(shù)成為治療小兒腹股溝疝的主要方法［3］。腹腔鏡手術(shù)中以腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）、腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）在臨床上應(yīng)用較多。既往關(guān)于TAPP、TEP 的比較研究多集中于成年或老年患者的近期療效，缺乏對(duì)小兒腹股溝疝的近期療效、應(yīng)激反應(yīng)情況及股靜脈血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)價(jià)［4-5］。因此，本研究比較治療小兒腹股溝疝的臨床療效及對(duì)患兒血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、股靜脈血流速度的影響，以期為臨床選擇小兒腹股溝疝的治療方案提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2021年3月河南省焦作市婦幼保健院就診的104例腹股溝疝患兒作為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料，根據(jù)不同不同腹腔鏡手術(shù)方式分為T(mén)APP 組（n=52）與TEP組（n=52）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)臨床癥狀及特征、影像學(xué)檢查證實(shí)，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)會(huì)制定的腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡≤12歲。（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)I～I(xiàn)I 級(jí)，可耐受麻醉及腹腔鏡手術(shù)。（4）下腹部皮膚無(wú)明顯病變。（5）既往無(wú)腹部手術(shù)史。（6）臨床資料齊全。（7）家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證。（2）伴凝血功能障礙。（3）伴血液系統(tǒng)疾病。（4）滑動(dòng)疝、嵌頓疝或巨大陰囊疝。（5）伴精索靜脈曲張、鞘膜積液。（6）伴嚴(yán)重器質(zhì)性病變。（7）臨床資料不全。TAPP 組男44 例，女8 例，年齡3～12 歲；平均年齡（4.62±1.17）歲；疝部位：?jiǎn)蝹?cè)47 例，雙側(cè)5 例。TEP 組男46 例，女6 例，年齡3～12 歲；平均年齡（4.66±1.21）歲；疝部位：?jiǎn)蝹?cè)48 例，雙側(cè)4例。兩組患兒一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

TAPP 組患兒取平臥位，行氣管插管全麻，在兩側(cè)腹直肌外緣與臍部齊平的位置分布穿刺5 mm Trocar，將疝環(huán)上方3 cm處的腹膜分離直至腹膜前間歇，范圍為腹壁下動(dòng)脈和聯(lián)合肌腱—恥骨聯(lián)合—前上棘與腰大肌—恥骨髂恥束與恥骨梳韌帶—精索，在臍孔處置入9 cm×13 cm Band聚丙烯網(wǎng)狀補(bǔ)片以覆蓋股環(huán)、直疝三角以及內(nèi)環(huán)，將螺栓釘釘和，使用可吸收縫線(xiàn)縫合腹膜瓣以覆蓋補(bǔ)片。

TEP組患兒取平臥位，行持續(xù)聯(lián)合腰硬膜外麻醉，在患兒臍下0.5 cm處做一切口分離兩側(cè)腹直肌，進(jìn)入腹直肌后鞘及腹直肌之間的間歇，穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，采用鏡推法放入腹腔鏡并將鏡頭與恥骨方向一致，在無(wú)血管區(qū)域前后移動(dòng)以擴(kuò)大腹膜前間歇，在臍孔和恥骨聯(lián)合兩者正中連線(xiàn)的1/3 處穿刺5 mm Trocar，分離疝囊，將腹膜前間歇解剖后以固定補(bǔ)片。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）采集兩組患兒術(shù)前1 d 及術(shù)后7 d 的早晨空腹肘靜脈血5 mL 置于EDTA管中抗凝，搖勻后置于離心機(jī)中以3 000 r/min的速度旋轉(zhuǎn)10 min，分離血清置于低溫環(huán)境中保存待用，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA） 檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）、皮質(zhì)醇（Cor）水平，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，試劑盒購(gòu)自上海一基實(shí)業(yè)有限公司，所有操作步驟均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。（3）于術(shù)前1 d 及術(shù)后7 d 應(yīng)用美國(guó)GE公司Vivid7全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀，檢查兩組患兒的股靜脈血流動(dòng)力學(xué)，探頭頻率3.5～6.0 MHz，將探頭置于下肢卵圓窩—恥骨結(jié)節(jié)外下方3 cm處，在大隱靜脈匯入股靜脈處近側(cè)端，以橫切法測(cè)量股靜脈直徑，以脈沖多普勒測(cè)量股靜脈血流速度、血流量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用單樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況

兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；TEP 組患兒的腸胃功能恢復(fù)時(shí)間顯著低于TAPP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

組別TAP組（n=52）TEP組（n=52）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）59.84±3.43 58.24±5.17 1.859 0.066術(shù)中出血量（mL）34.92±5.35 33.36±4.11 1.667 0.099下床活動(dòng)時(shí)間（h）11.10±2.63 11.46±2.29 0.744 0.458住院時(shí)間（d）5.85±0.61 6.02±0.57 1.468 0.145腸胃功能恢復(fù)時(shí)間（d）18.47±2.75 16.31±2.46 4.221＜0.05

2.2 兩組患兒手術(shù)前后血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)情況

兩組患兒術(shù)后7 d 的血清TNF-α、hs-CRP、β-EP、Cor 水平與術(shù)前比較明顯升高，但TEP 組顯著低于TAPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒手術(shù)前后血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患兒手術(shù)前后血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)情況（±s）

a表示組內(nèi)比較，P＜0.05；b表示組間比較，P＜0.05。

組別TAPP組（n=52）術(shù)前1 d術(shù)后7 d TEP組（n=52）術(shù)前1 d術(shù)后7 d TNF-α（pg/mL）hs-CRP（mg/mL）β-EP（pg/mL）Cor（mmol/L）6.37±1.14 9.23±2.27ab 3.88±0.59 14.41±2.76ab 33.93±7.04 42.55±11.49ab 41.69±5.71 53.03±6.92ab 6.34±1.09 12.79±1.76a 3.94±0.68 23.65±4.23a 33.45±7.75 50.21±8.57a 41.23±5.45 58.68±8.65a

2.3 兩組患兒手術(shù)前后股靜脈血流動(dòng)力學(xué)情況

兩組患兒術(shù)后7 d 的股靜脈直徑、血流速度、血流量與術(shù)前比較明顯增大，且TEP 組顯著大于TAPP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒手術(shù)前后股靜脈血流動(dòng)力學(xué)情況（±s）

表3 兩組患兒手術(shù)前后股靜脈血流動(dòng)力學(xué)情況（±s）

a表示組內(nèi)比較，P＜0.05；b表示組間比較，P＜0.05。

組別TAPP組（n=52）術(shù)前1 d術(shù)后7 d TEP組（n=52）術(shù)前1 d術(shù)后7 d直徑（mm）血流速度（cm/s）血流量（mL/s）7.67±0.79 9.11±1.04a 17.84±2.15 27.62±2.85a 10.08±0.31 12.78±0.45a 7.70±0.85 9.84±1.17ab 17.79±2.68 22.83±2.77ab 10.21±0.36 11.82±0.42ab

3 討論

腹股溝疝根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系可分為腹股溝斜疝和直疝，斜疝又可分為先天性及后天性腹股溝斜疝。據(jù)報(bào)道，小兒腹股溝疝多為先天性腹股溝斜疝，是因?yàn)樾焊构蓽蠀^(qū)域內(nèi)肌肉以及腹壁薄弱，容易在腹腔內(nèi)形成較大空隙，而腹腔內(nèi)容物通過(guò)空隙向體表突出，從而形成疝[6]。腹股溝疝會(huì)導(dǎo)致患兒消化功能降低，身體素質(zhì)變差，同時(shí)還會(huì)引起腹部劇烈疼痛，影響生殖系統(tǒng)發(fā)育［7］。因此，臨床上應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以對(duì)癥治療，以消除臨床癥狀，改善患兒的預(yù)后。外科手術(shù)是治療小兒腹股溝疝的唯一可靠手段。目前，腹腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)效應(yīng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)而成為治療小兒腹股溝疝的首選術(shù)式。但關(guān)于腹腔鏡手術(shù)的不同術(shù)式選擇尚未達(dá)成共識(shí)。TAPP 與TEP 均是腹腔鏡標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但在入路及操作方面存在差異，導(dǎo)致其臨床療效及安全性也不同［8］。

TAPP 是切開(kāi)腹膜直達(dá)腹腔前間隙，在鏡下清晰觀(guān)察局部解剖結(jié)構(gòu)，提出疝囊以補(bǔ)片覆蓋肌恥骨孔，具有術(shù)野清晰、操作空間大、可發(fā)現(xiàn)隱匿疝生優(yōu)點(diǎn)，但需剝離前腹膜，增加腹內(nèi)創(chuàng)傷，導(dǎo)致患兒術(shù)中并發(fā)癥率高［9］。TEP與TAPP 的操作步驟大致相同，但區(qū)別在于操作空間不同，TEP 式無(wú)需進(jìn)入患兒腹腔，僅經(jīng)腹膜前間隙完成補(bǔ)片植入，可有效減輕對(duì)患兒造成的手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)操作時(shí)間短，患兒術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；TEP組患兒的腸胃功能恢復(fù)時(shí)間顯著低于TAPP組。這提示TAPP與TEP治療小兒腹股溝疝均安全可行，但經(jīng)TEP治療的患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，側(cè)面反映TEP對(duì)患兒腹腔損傷較小，對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾更小，有利于患兒素問(wèn)胃腸功能恢復(fù)［10］。TNF-α是由單核—巨噬細(xì)胞分泌的一種小分子蛋白，是一種多向性的促炎性細(xì)胞因子，能夠反映機(jī)體炎癥反應(yīng)狀況。hs-CRP 是由肝臟合成及分泌的急性期蛋白，反應(yīng)機(jī)體感染及手術(shù)創(chuàng)傷程度。β-EP 是神經(jīng)調(diào)節(jié)激素，在機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)期表達(dá)出現(xiàn)異常。Cor 是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的靈敏指標(biāo)，其表達(dá)水平隨機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)增高而不斷升高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TEP 組患兒術(shù)后7 d 的血清TNF-α、hs-CRP、β-EP、Cor 水平均顯著低于TAPP 組，提示與TAPP 相比，TEP 對(duì)患兒造成手術(shù)創(chuàng)傷更輕微，可有效減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，TEP組患兒術(shù)后7 d 的股靜脈直徑、血流速度、血流量顯著大于TAPP組，說(shuō)明TEP在一定程度可改善患兒的下肢股靜脈血流動(dòng)力學(xué)。

綜上所述，TAPP 與TEP 治療小兒腹股溝疝均安全可行，但TEP引起患兒的短期應(yīng)激反應(yīng)更輕，對(duì)股靜脈血流有一定的改善作用，加快患兒術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。