江國棟，林小清，陳秋波，張雪英，陳春燕，揭育丹

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 湛江 524000

危急重癥患者的搶救治療至關(guān)重要，目前，臨床上危急重癥患者的治療過程中連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）被廣泛應(yīng)用，CRRT 可有效清除機(jī)體炎性因子及有毒物質(zhì)，保持機(jī)體酸堿平衡及血流動力學(xué)穩(wěn)定等［1］。危急重癥患者搶救過程中血管通路最為重要，血管通路是保證CRRT 治療的前提，往往決定了患者的生死存亡，若是血管通路不暢，極易因為凝血導(dǎo)致CRRT治療的終止，增加工作人員的負(fù)擔(dān)，還會影響患者的治療［2］。重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者很難保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，難以移動治療所需的各種儀器和管道使得護(hù)理難度加大，保持血管暢通是護(hù)理干預(yù)中所面臨的最大問題［3］。而臨床護(hù)理中CRRT護(hù)理質(zhì)量往往難以達(dá)到預(yù)期水平，影響患者治療效果，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上以問題為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)方法具有較高的運(yùn)用率，是一種新型的護(hù)理方法［4］，近年來，CRRT 技術(shù)在危急重癥疾病的搶救中應(yīng)用效果較好。本研究旨在探討基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)模式在危急重癥患者CRRT 血管通路不暢中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2020年5月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的86例危急重癥且符合CRRT的患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和研究組，每組各43例。對照 組 中 男21 例，女22 例；年 齡27～72 歲,平 均 年 齡（56.24±10.54）歲；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分為（24.44±11.48）分。研究組中男19例，女24 例；年齡28～71 歲,平均年齡（56.42±10.43）歲；APACHEⅡ評分（24.76±10.02）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均行CRRT 且持續(xù)24 h。（2）選擇雙腔導(dǎo)管血液凈化通路。（3）具有完整認(rèn)知和行為能力。（4）患者及其家屬均知情并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CRRT 時間＜24 h者。（2）未選擇雙腔導(dǎo)管血液凈化通路者。（3）凝血功能障礙者。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。所有患者已簽署知情同意書，本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。（1）在患者治療期間準(zhǔn)時檢測患者的生命體征，保持周圍環(huán)境干凈，注意患者的日常情緒，及時對患者進(jìn)行開導(dǎo)，對患者講述CRRT具體實施過程以及治療方案。（2）隨時觀察患者在治療過程中導(dǎo)管是否打折，及時處理CRRT 報警，監(jiān)測儀器參數(shù)變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。（3）給予患者日常翻身治療，防止患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，在改變體位時，管路位置也要更換。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)模式。（1）置管護(hù)理。詳細(xì)評估對患者進(jìn)行置管的醫(yī)護(hù)人員，統(tǒng)計記錄相關(guān)不利因素，選擇合適的置入部位，依據(jù)患者自身體重等指標(biāo)選擇適宜長度導(dǎo)管，確保置管后用肝素進(jìn)行封管，無菌操作，室溫保持25℃。醫(yī)護(hù)人員觀察管道連接是否正常，要求相關(guān)醫(yī)護(hù)人員維護(hù)好置管位置的血管通路。患者取臥位，中凹臥位，床頭抬高45°左右，下肢抬高30°左右，肢體外展45°。（2）封管護(hù)理。封管前洗凈殘留在導(dǎo)管內(nèi)的殘余血液，緩慢注入與患者相適應(yīng)的封管液體，注射速度不能過快或過慢，注射完成后夾住導(dǎo)管防止泄露。（3）血栓后溶栓護(hù)理。確認(rèn)導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成，及時采用尿激酶溶栓治療。將20 萬IU 的尿激酶溶入50 mL的生理鹽水中緩慢持續(xù)注入導(dǎo)管，對于已完全堵塞的導(dǎo)管，先采用靜脈注射器抽吸血栓，再注入尿激酶。（4）心理護(hù)理。告知患者及其家屬相同疾病患者的成功經(jīng)驗，采取放松療法以避免患者心生恐懼。必要時可按ICU 患者治療指南給予丙泊酚注射，提高患者鎮(zhèn)靜水平。（5）導(dǎo)管抗凝護(hù)理。每間隔15 min 就對管路進(jìn)行沖洗，結(jié)合患者具體情況調(diào)整水量，防止導(dǎo)管被血脂堵塞。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計并比較兩組患者APACHEⅡ評分、生命體征（包括患者體溫、呼吸、心率及血壓）、24 h 肌酐水平、活化凝血時間（ACT）及血管通暢率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后APACHEⅡ評分情況

干預(yù)前，兩組患者APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后APACHEⅡ評分情況（±s） 分

表1 兩組患者干預(yù)前后APACHEⅡ評分情況（±s） 分

組別研究組（n=43）對照組（n=43）χ2值P值干預(yù)前24.44±11.48 24.76±10.02 0.238＞0.05干預(yù)后9.53±3.72 15.24±7.14 5.214＜0.05

2.2 兩組患者干預(yù)后生命體征情況

兩組患者干預(yù)后體溫、心率及血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)后呼吸變化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后生命體征情況（±s）

表2 兩組患者干預(yù)后生命體征情況（±s）

注：1 mmHg = 0.133 kPa。

組別研究組（n=43）對照組（n=43）t值P值體溫（℃）36.77±0.79 37.21±1.24 2.356＞0.05呼吸（次/分）20.87±3.79 20.86±4.25 2.264＞0.05心率（次/分）92.42±16.68 97.20±21.00 0.026＞0.05收縮壓（mmHg）134.20±18.61 129.48±20.79 1.654＞0.05舒張壓（mmHg）74.78±13.68 74.00±8.94 0.725＞0.05

2.3 兩組患者干預(yù)后24 h肌酐和ACT值情況

干預(yù)后，兩組患者24 h肌酐和ACT值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后24 h肌酐和ACT值情況（±s）

表3 兩組患者干預(yù)后24 h肌酐和ACT值情況（±s）

組別研究組（n=43）對照組（n=43）t值P值24 h肌酐（μmol/L）ACT值（s）初始259.71±268.13 434.40±536.02 24 h-185.92±333.62 323.71±246.30差值153.84±189.53 181.22±143.01 0.489＞0.05初始162.12±38.63 180.32±121.85 24 h 174.82±19.95 174.72±50.41差值0.24±4.23 0.26±3.64 0.886＞0.05

2.4 兩組患者干預(yù)后血管通暢率情況

干預(yù)后，研究組患者血管通暢率為58.14%（25/43），明顯高于對照組的18.60%（8/43），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.210，P＜0.05）。

3 討論

隨著近些年醫(yī)療水平的提升，CRRT 用于搶救危急重癥患者的技術(shù)逐漸趨于成熟，在ICU的應(yīng)用中，提高了危急重癥患者的搶救成功率。血管通路是CRRT 治療的基礎(chǔ)，危急重癥患者的病情不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)血管通路不暢，容易在管道和濾器中發(fā)生凝血問題，嚴(yán)重影響患者的治療效果。ICU 護(hù)士常進(jìn)行超負(fù)荷工作，護(hù)理安全性較低，而臨床對血管通路護(hù)理的重視度不高，容易產(chǎn)生管道生凝血等問題而停止治療［5-7］。因此，尋找有效管理血管通路的護(hù)理措施十分重要［8-10］。

以問題為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)模式，是一種在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上找出患者亟待解決的問題，再制訂科學(xué)護(hù)理方式的新型護(hù)理方法。在臨床護(hù)理中運(yùn)用率較高，護(hù)理效果較好，具有一定創(chuàng)新性，可提高護(hù)理質(zhì)量［11-12］。張慧等［13］對腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者采用以問題為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，可促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，改善患者負(fù)性情緒。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組APACHEⅡ評分低于對照組?；颊呱w征得到改善，治療效果理想。干預(yù)后，治療效果若與預(yù)期目標(biāo)不符，原因可能是沒有進(jìn)行長時間的干預(yù)，療效評價指標(biāo)不足［14-15］，可加入尿素氮等評價指標(biāo)。由于CRRT已經(jīng)得到認(rèn)可，血管通路是否通暢可影響患者的治療效果。ACT代表活化凝血所需時間，24 h肌酐提示著腎臟功能水平。結(jié)合ACT 值可調(diào)整肝素用量。本研究中，研究組ACT 值基本符合文獻(xiàn)［16-17］報道。本研究結(jié)果顯示，研究組患者血管通暢率高于對照組，分析其主要原因在于，護(hù)理過程中采用生理鹽水沖洗后，防止了導(dǎo)管堵塞情況，合適的置入部位，確保無菌操作，封管前洗凈殘留在導(dǎo)管內(nèi)的殘余血液，保證導(dǎo)管暢通，維持血管通路，降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高治療效果［18］。

綜上所述，危急重癥CRRT 患者治療過程中需要做好相應(yīng)的護(hù)理，防止患者在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)在CRRT患者中應(yīng)用，能夠?qū)颊哐軙惩十a(chǎn)生一定的影響，提高CRRT 護(hù)理質(zhì)量，提高患者的生命質(zhì)量，還能降低護(hù)理人員的工作量，防止出現(xiàn)過度疲勞，提升護(hù)理的安全性。