葉偉杰，吳林玉，付肖巖

福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003

腫瘤微環(huán)境是腫瘤細胞發(fā)展進程中所形成的異常局部微環(huán)境。在大腸癌發(fā)展進程中，腫瘤細胞會誘導(dǎo)局部的分子、細胞及物理環(huán)境發(fā)生變化，形成新的局部環(huán)境，即腫瘤微環(huán)境，以此支持腫瘤的生長和進展。這個新興的微環(huán)境由眾多類型的分子和細胞組成，包括腫瘤細胞、血管細胞、免疫細胞、基質(zhì)細胞、多種微生物組，以及腫瘤或基質(zhì)細胞分泌的可溶性因子等，這些分子和細胞以某種方式相互作用，以細胞非自主的方式正向或負向調(diào)控腫瘤細胞的增殖、死亡、生長抑制逃避、能量代謝和免疫逃避，并影響血管生成和腫瘤細胞侵襲[1]。腫瘤微環(huán)境中有許多治療干預(yù)的新靶點，對其進行有效干預(yù)可對腫瘤微環(huán)境進行重塑，達到防治腫瘤目的[2]。中醫(yī)學的“脾”與腫瘤微環(huán)境相關(guān)，從脾論治大腸癌可從多方面對腫瘤微環(huán)境起到調(diào)控、糾正作用，從而重塑大腸癌的腫瘤微環(huán)境，這與“脾為諫議之官”的理論有共通之處。茲闡述如下。

1 關(guān)于“脾為諫議之官”

“脾為諫議之官”見于《素問·刺法論篇》“脾為諫議之官，知周出焉”。所謂“諫”，即糾正之意；“知”通“智”，即通曉之義。諫議為古代官名，即諫議大夫，諫議大夫?qū)⑹篱g善惡面呈君王，以糾正君主的決斷，以明君主之“知”，避免貽誤社稷之治?！额惤?jīng)》曰：“脾藏意，神志未定，意能通之，故為諫議之官，慮周萬事，皆由乎意，故智周出焉。”脾藏意，在志為思，為心之諫議之官，“糾察”全身臟腑、形體官竅，及時反饋和糾正異常所在，發(fā)揮“諫議”之功，《素問·靈蘭秘典論篇》有“凡此十二官者……主明則下安……主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷”?？梢?，脾為諫議之官，在維持全身臟腑功能正常方面具有重要的意義。若脾不能行使“諫議”之功，五臟六腑、形體官竅均會受影響，人體就會產(chǎn)生疾病。

2 “脾為諫議之官”與大腸癌腫瘤微環(huán)境相關(guān)性

脾為諫議之官與其生理功能及特性密切相關(guān)[3]。脾屬“土”，為氣血生化之源，五臟六腑賴以滋養(yǎng)。《類經(jīng)圖翼》曰：“土居位之中，兼乎四方之氣?！逼⒕又薪?，氣機升降之樞紐，可調(diào)節(jié)余臟腑之氣，這可能是脾作為“諫議之官”調(diào)節(jié)臟腑的生理基礎(chǔ)之一。又“脾、胃、大腸……倉廩之本……通于土氣”（《素問·六節(jié)藏象論篇》），脾與大腸均“通于土氣”，為脾土失常與大腸癌發(fā)病的相關(guān)性提供了生理基礎(chǔ)。脾為坤土，“坤厚載物”（《易傳·彖傳》），可見“坤厚”與脾土的生理特性相關(guān)，《爾雅·釋詁》云：“腹，厚也?！北砻髌⑼恋牟∽儾课欢嘣诟共?，而大腸居腹中，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》有“脾下則下加于大腸，加于大腸則臟外善受邪”，按曰：“脾下即是大腸，故脾下加，出于脾臟所居之外，故喜受邪?！逼⑼凉δ苁С？芍麓竽c病變。大腸癌屬“積聚”范疇，《醫(yī)學入門》有“積聚、瘕、痞滿，皆太陰濕土之氣”，說明脾之太陰濕土氣機失常是大腸癌發(fā)病機理之一?！夺t(yī)述》曰：“凡人脾胃虛弱，或飲食過常，或生冷過度，不能克化，致成積聚結(jié)塊。”可見，脾之功能失常會導(dǎo)致大腸癌的發(fā)生。

1889年，英國外科醫(yī)生Paget S[4]提出著名的“種子-土壤”學說，所謂“種子”，指癌細胞，“土壤”即腫瘤微環(huán)境。作為大腸癌生長的“惡土”，腫瘤微環(huán)境的形成受多種類型細胞和分子的調(diào)控，其異常形成可能是中醫(yī)學“脾土”諫議功能失常所產(chǎn)生的病理表現(xiàn)。據(jù)此，脾病可致其“諫議”功能失常，惡土妄生，腫瘤微環(huán)境形成，故從脾論治大腸癌可重塑腫瘤微環(huán)境，達到防治大腸癌目的。

2.1 “脾為諫議之官”與腫瘤細胞代謝

根據(jù)Warburg效應(yīng)[5]，氧氣充足情況下的腫瘤細胞傾向以有氧糖酵解而非氧化磷酸化方式獲取能量，提示腫瘤細胞可能存在細胞線粒體功能受損。有氧糖酵解產(chǎn)生ATP是低效的，缺氧依然是腫瘤微環(huán)境的主要特征，卻賦予腫瘤細胞很多優(yōu)勢，這得益于細胞代謝的重新編程。腫瘤微環(huán)境缺氧區(qū)域的存在促進了異常的血管生成、結(jié)締組織增生和局部環(huán)境炎癥，從而導(dǎo)致腫瘤發(fā)展和治療抵抗[6]。此外，腫瘤微環(huán)境中重新編程的細胞代謝為高增殖的癌細胞提供了糖酵解中間體用于生物分子的合成，如脂類、核苷酸和氨基酸，這些異常的代謝產(chǎn)物支持癌細胞快速生長、分裂和生存[7-8]。

健脾療法可通過改變細胞氧代謝程序?qū)Υ竽c癌腫瘤微環(huán)境進行重塑。《素問·靈蘭秘典論篇》“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”闡述胃受納水谷、脾運化精微物質(zhì)的功能，脾為后天之本，其化生的氣血是支持人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。氣血是脾藏意主思的營養(yǎng)物質(zhì)基礎(chǔ)，若脾氣虧虛，氣血乏源，則脾“諫議”功能失職[3]。氧是細胞生物活動的能量基礎(chǔ)，線粒體是人體細胞氧化代謝的主要場所，脾虛代表腫瘤細胞廣泛的線粒體活性降低，而健脾中藥可改善腫瘤細胞的氧代謝[9]。藥理研究顯示，健脾益氣中藥能夠明顯改善脾虛大鼠線粒體損傷和能量代謝障礙[10]。缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）-1α在缺氧反應(yīng)觸發(fā)的細胞機制中起核心作用，它能介導(dǎo)缺氧誘導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，并與大腸癌的上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）、癌細胞遷移侵襲相關(guān)[6]。劉楊青[11]發(fā)現(xiàn)，健脾化瘀方能下調(diào)裸鼠移植瘤HIF-1α及葡萄糖轉(zhuǎn)運體（GLUT）表達，從而達到重塑腫瘤微環(huán)境作用。可見，以缺氧為主的能量代謝失調(diào)可能是脾的“諫議”功能失職機制之一，從脾論治大腸癌，恢復(fù)脾的正?！爸G議”功能，可改善大腸癌腫瘤微環(huán)境的乏氧狀態(tài)。

2.2 “脾為諫議之官”與腫瘤微環(huán)境血管形成

缺氧是大腸癌腫瘤微環(huán)境的主要特征，這與腫瘤新生血管異常有關(guān)[12]。血攜帶氧，氧氣是驅(qū)動細胞生物能量代謝所必需，而腫瘤快速增長刺激了血管形成，但新生成的血管分布多不規(guī)則，局部毛細血管之間的間隙增加，導(dǎo)致實體瘤局部缺氧，腫瘤局部的缺氧環(huán)境又可刺激新生血管的形成[6]。在缺氧的腫瘤微環(huán)境中，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、血小板衍生生長因子（PDGF）及表皮生長因子（EGF）可在HIF-1α誘導(dǎo)下啟動血管發(fā)芽。血管內(nèi)皮由單層的內(nèi)皮細胞構(gòu)成，可協(xié)助血管形成，在促進癌細胞侵襲和轉(zhuǎn)移方面起著關(guān)鍵作用。憑借高度可塑性，內(nèi)皮細胞在腫瘤進展過程中可被轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）及骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）誘導(dǎo)發(fā)生EMT，成為癌癥相關(guān)的成纖維細胞，并導(dǎo)致細胞間連接喪失、分離和伸長、遷移增強和內(nèi)皮特性喪失[13]，這也為浸潤腫瘤細胞進行血行播散創(chuàng)造條件。

健脾療法可調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境血管形成?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！逼⑽妇又薪?，血的化生有賴脾胃對飲食水谷的腐熟和運化?！峨y經(jīng)·四十二難》有“（脾）主裹血，溫五臟”，《古今名醫(yī)匯粹》載“脾統(tǒng)諸經(jīng)之血”。脾土之氣有統(tǒng)攝、控制血液正常運行的功能，故脾與全身血供有著密不可分的關(guān)系。王寧[14]發(fā)現(xiàn)，益氣健脾抗癌法可下調(diào)腫瘤EGF、VEGF表達，從而抑制腫瘤血管新生。而具有健脾功能的四君子湯[15]、參苓白術(shù)散[16]、黃芪建中湯[17]等可直接下調(diào)或抑制VEGF表達，并且，從脾論治大腸癌還可通過抑制TGF-β上調(diào)E-鈣黏蛋白（E-cadherin）表達[18]，從而抑制血管內(nèi)皮細胞向間質(zhì)轉(zhuǎn)化，降低大腸癌的侵襲性。由此可認為，中醫(yī)學“脾”可糾正異常的腫瘤新生血管，發(fā)揮其“諫議”之功。

2.3 “脾為諫議之官”與腫瘤微環(huán)境免疫監(jiān)視

腫瘤免疫監(jiān)視是指免疫系統(tǒng)通過識別突變細胞中的抗原，從而產(chǎn)生記憶和效應(yīng)細胞，控制并殺滅新生腫瘤細胞。免疫細胞是腫瘤微環(huán)境的重要組成部分，既能抑制腫瘤生長，又能促進腫瘤進展[13]，其主要分為兩類：先天免疫細胞如中性粒細胞、巨噬細胞、樹突細胞、肥大細胞和自然殺傷（NK）細胞，以及適應(yīng)性免疫細胞如T淋巴細胞和B淋巴細胞[19]。大腸腫瘤細胞在形成過程中可通過腫瘤免疫編輯躲過免疫清除，獲得促腫瘤特性并降低其免疫原性，從而得以發(fā)展[20]。調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）通常參與抑制炎癥反應(yīng)及控制自身免疫，其分泌的生長因子可直接支持癌細胞的生長，還可通過分泌白細胞介素（IL）-3、IL-4、IL-10、TGF-β、前列腺素E2（PGE2）抑制免疫效應(yīng)，并以此馴化巨噬細胞，使之轉(zhuǎn)化成腫瘤相關(guān)巨噬細胞（TAM），間接支持癌細胞進展。腫瘤相關(guān)巨噬細胞分泌的細胞因子如IL-10、TGF-β，在促進腫瘤細胞生長、侵襲和轉(zhuǎn)移，以及抑制細胞毒性T淋巴細胞和NK細胞對腫瘤細胞的殺傷作用上起重要作用。在腫瘤微環(huán)境中，B細胞主要分布在腫瘤細胞邊緣，同時具有抗腫瘤與促進癌變的雙向作用。B細胞的促癌機制與Treg類似，通過分泌IL-10、TGF-β促進巨噬細胞、中性粒細胞，以及細胞毒性T淋巴細胞免疫抑制表型發(fā)生[13]。巨噬細胞主要有2種表型，即負責吞噬和殺死細胞的炎癥性M1型巨噬細胞，以及參與傷口愈合的免疫抑制性M2型巨噬細胞。在缺氧的腫瘤微環(huán)境及IL-4等細胞因子共同作用下，巨噬細胞向M2表型化生，以抑制腫瘤免疫效應(yīng)[21]。

如前所述，脾之“諫議”之功乃是“監(jiān)察”和糾正全身臟腑的異常，與現(xiàn)代醫(yī)學中腫瘤免疫監(jiān)視有相似之處?！鹅`樞·五癃津液別》有“心為之主……脾為之衛(wèi)”，所謂“脾為之衛(wèi)”，是指脾具有抗御外邪的作用，如同免疫系統(tǒng)?！捌橹l(wèi)”是“脾為諫議之官”的功能基礎(chǔ)[22]，可糾正失調(diào)的免疫監(jiān)視系統(tǒng)，及時清除突變的腫瘤細胞。韓欽芮等[23]認為，脾虛是腫瘤微環(huán)境的關(guān)鍵病機，并與腫瘤免疫逃逸有關(guān)。有報道，肝郁脾虛腸癌模型小鼠脾淋巴細胞增殖率和巨噬細胞吞噬功能存在一定程度的降低[24]。通過健脾益氣等治法可增強腫瘤免疫效應(yīng)。孫波等[25]研究發(fā)現(xiàn)，扶正健脾方聯(lián)合化療能提高大腸癌術(shù)后NK細胞水平。王歌等[26]發(fā)現(xiàn)，用補虛健脾法能提高CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞、IL-2、IL-4水平，同時降低CD8+T細胞、TNF-α水平，因此認為從脾論治能改善大腸癌患者免疫功能。有報道，脾虛濕阻證腸癌患者腫瘤組織切片M2型TAM浸潤明顯多于其他證型，提示脾虛可致脾的“諫議”功能失職，抗腫瘤免疫功能低下，從而促進大腸癌的進展[27]。

2.4 “脾為諫議之官”與腫瘤微環(huán)境腸道菌群

腸道菌群及其代謝產(chǎn)物是腫瘤微環(huán)境的重要組成部分。腸道菌群位于結(jié)直腸上皮附近，與宿主細胞相互作用以調(diào)節(jié)多種生理過程，如能量收集、新陳代謝及免疫反應(yīng)等[28]。腸道菌群包括有益菌及有害菌。目前已確認與大腸癌發(fā)生發(fā)展相關(guān)的腸道微生物主要有具核梭桿菌、產(chǎn)腸毒素脆弱擬桿菌，以及某些大腸桿菌、牛鏈球菌、卟啉單胞菌屬等[29]。相較健康人群，大腸癌患者腸道有害菌菌落具有更高的豐度[28]。有害菌群及其代謝產(chǎn)物可通過影響腸道免疫監(jiān)視與炎癥反應(yīng)[30]，導(dǎo)致基因損傷與突變[31]，以及改變腫瘤細胞代謝[29]等，促進大腸癌的發(fā)生發(fā)展。具核梭桿菌主要與腸道抗腫瘤免疫降低相關(guān)，能降低腫瘤微環(huán)境T細胞的浸潤程度[32]，是腫瘤微環(huán)境的重要組成部分。產(chǎn)腸毒素脆弱擬桿菌主要與基因損傷及細胞黏附特性變化有關(guān)[33]，其分泌的脆弱擬桿菌毒素不僅能激活Wnt/β-catenin信號通路而引起腺瘤細胞增殖，還能裂解細胞黏附分子E-cadherin，誘導(dǎo)EMT而促進腫瘤細胞進展與侵襲。此外，產(chǎn)腸毒素脆弱擬桿菌豐度與炎癥相關(guān)性腸癌有關(guān)[34]。在菌群代謝產(chǎn)物方面，如短鏈脂肪酸（SCFA），是人體腸道未消化的膳食纖維和淀粉經(jīng)腸道菌群消化后所產(chǎn)生的一種腸道微生物代謝物，腫瘤微環(huán)境中SCFA變化會破壞正常的菌群生態(tài)，導(dǎo)致營養(yǎng)不良和糖酵解增加，促進大腸癌發(fā)展[35]。

從脾論治大腸癌可通過調(diào)節(jié)腸道菌群對大腸癌腫瘤微環(huán)境進行重塑，與“脾為之衛(wèi)”及腸道菌群調(diào)節(jié)免疫和消化代謝的功能有關(guān)。脾功能失調(diào)會引起腸道菌群紊亂[36]，導(dǎo)致運化功能失常、抗腫瘤免疫功能低下，與脾為諫議之官“糾察諸亂”功能相契合。研究表明，具有調(diào)脾胃功能的中藥可重塑大腸癌患者腸道菌群分布，如四君子湯可降低具核梭桿菌豐度，改善大腸癌患者臨床癥狀和預(yù)后[37]，并可通過調(diào)節(jié)大腸癌術(shù)后患者腸道菌群提高免疫力，重塑腸道微環(huán)境[38]。作為SCFA的一種，丁酸是構(gòu)成腫瘤微環(huán)境的重要組分，可通過抑制組蛋白去乙?；福瑢?dǎo)致組蛋白乙?；黾樱旧w穩(wěn)定性增加，從而抑制相關(guān)致癌基因轉(zhuǎn)錄表達，降低大腸癌的風險。有報道，運脾止瀉方可提高脾虛大鼠腸道微環(huán)境的丁酸水平，調(diào)節(jié)腸道菌群[39]，同樣佐證了脾為“諫議”之官與大腸癌腫瘤微環(huán)境的聯(lián)系。

3 結(jié)語

上述從“脾為諫議之官”理論與腫瘤微環(huán)境重塑機制的相似性出發(fā)，根據(jù)脾功能失調(diào)與大腸癌腫瘤微環(huán)境改變的關(guān)系，以及從脾論治對腫瘤環(huán)境的影響，闡明通過從脾論治可糾正并重塑大腸癌腫瘤微環(huán)境，以達到防治大腸癌目的。總之，通過腫瘤微環(huán)境理論加深對“脾為諫議之官”的理論研究，可為大腸癌的中醫(yī)辨治提供新思路。