安思蘭 鄭群怡

(北京大學(xué)人民醫(yī)院,北京 100044)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是指髖臼及股骨頭發(fā)育異常,通常表現(xiàn)為髖臼小而淺、股骨近端髓腔狹窄和股骨前傾過大等畸形,隨著患者年齡增加以及疾病進(jìn)展,髖關(guān)節(jié)逐漸出現(xiàn)損傷從而引起疼痛、功能障礙和畸形等一系列癥狀[1-3]。我國DDH發(fā)病率約為0.4%[4-5],髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是治療成人DDH的常用方法。由于該類患者髖臼和股骨的解剖結(jié)構(gòu)異于常人,因此手術(shù)難度更大,術(shù)后更易發(fā)生脫位等并發(fā)癥[6]。人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)(revision of total hip arthroplasty,RTHA)是指髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,由于各種原因?qū)е录袤w脫位、感染和松動等并發(fā)癥,需要取出假體再次進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的手術(shù)[7]。翻修手術(shù)相較于常規(guī)置換手術(shù)難度更大,其術(shù)后并發(fā)癥,如假體脫位、假體周圍骨折、感染和無菌性松動等發(fā)生率也更高[8]。有研究表明,初次THA后假體脫位發(fā)生率約為 1.7%～3.5%[9],而RTHA后假體脫位發(fā)生率高達(dá)20%[10],同時脫位至盆腔患者極為罕見。2022年6月我院收治了1例55歲DDH行THA術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)二次脫位至盆腔的患者,手術(shù)難度大且風(fēng)險高,術(shù)后護(hù)理難度大。經(jīng)積極診治和精心護(hù)理后,患者順利康復(fù)出院?，F(xiàn)將相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者女,55歲,因“左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后18個月伴疼痛、活動受限”入院?；颊哂?8個月前因左側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和股骨頭無菌性壞死在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)后4 d出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位,脫位后1周行翻修手術(shù),術(shù)后切口愈合良好,出院后患者可輔助助行器或雙拐行走,但左下肢不能完全負(fù)重,術(shù)后10個月患者感左大腿根部疼痛,輔助行走狀態(tài)較前困難,疼痛逐漸加重,左小腿皮溫降低,因疫情原因未予就診,逐漸出現(xiàn)左下肢不能踩地且左髖部活動障礙,為進(jìn)一步診治來我院就診,拍片示:左側(cè)髖臼假體突破臼底至盆腔。入院后查體:左髖部屈曲被動體位,大轉(zhuǎn)子壓痛及叩痛伴頂點(diǎn)上移,腹股溝區(qū)壓痛,下肢縱向叩擊痛;關(guān)節(jié)活動度:(屈曲)90°～20°,(內(nèi)收)0°～(外展)0°,(內(nèi)旋)0°～(外旋)0°;左小腿及左足皮溫較右側(cè)略低,足背動脈搏動較弱,左下肢較對側(cè)短3.1 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查:紅細(xì)胞沉降率42 mm/h,纖維蛋白原4.36 g/L,D-二聚體328 ng/mL,全血細(xì)胞分析正常?；颊呒韧哐獕翰∈?0年,口服替米沙坦1片,1次/d,拜阿司匹林1片,1次/d,服藥后血壓可控制在140/90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。

1.2方法 術(shù)前行三維重建,明確假體脫位位置,邀請骨腫瘤科醫(yī)生共同制定手術(shù)方案。此外,術(shù)前留置尿管和頸內(nèi)靜脈,予重癥監(jiān)護(hù)室備床。患者于2022年6月21日在全麻下行左髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。手術(shù)過程如下:首先,患者取右側(cè)臥位,取左髖部直接外側(cè)切口,顯露假體失敗,再選擇前方入路見臀中肌攣縮,無法顯露關(guān)節(jié)囊,于大轉(zhuǎn)子下方3 cm處截骨,將骨塊向近端翻開,顯露假體,見股骨柄深入髖臼頂部進(jìn)入骨盆,骨刀分離股骨頭與股骨柄,拉出股骨柄。然后,漂浮體位下經(jīng)腹部切口取出髖臼杯、聚乙烯內(nèi)襯和2枚螺釘,過程中分離腹肌和髂肌,注意保護(hù)股神經(jīng)、輸尿管和腹壁下血管等關(guān)鍵組織。最后再次安裝新的髖臼、股骨頭和股骨柄,牽引并復(fù)位髖關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)松緊度良好,屈髖90°及中立位外旋無脫位。術(shù)中出血量約為1 500 mL。術(shù)后予患肢外展中立位,腹部沙袋壓迫,腹部和髖部切口各留置1根引流管,給予止痛、預(yù)防感染和血栓、保護(hù)胃黏膜及補(bǔ)液等支持治療。

1.3結(jié)果 術(shù)后17 d患者未發(fā)生脫位、深靜脈血栓和感染等并發(fā)癥,切口愈合良好,順利出院。出院后12周隨訪,X線示髖關(guān)節(jié)假體位置良好,患者可拄單拐行走,單次行走距離可達(dá)500 m。

2 護(hù)理

2.1明確假體脫位原因,預(yù)防術(shù)后再次脫位 有研究[11]表明,二次翻修術(shù)后患者發(fā)生脫位的風(fēng)險是初次THA術(shù)后的5倍,預(yù)防翻修術(shù)后再脫位是醫(yī)護(hù)人員面臨的重要問題。導(dǎo)致脫位的常見原因包括關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、感染和無菌性松動等[12]。該患者本次為術(shù)后第2次脫位,且假體脫位嚴(yán)重,明確脫位原因?qū)τ陬A(yù)防再次脫位至關(guān)重要?；颊咝g(shù)前紅細(xì)胞沉降率偏高,術(shù)中進(jìn)行假體細(xì)菌培養(yǎng)取樣,取樣結(jié)果為陰性,排除感染發(fā)生,明確患者脫位原因?yàn)榧袤w無菌性松動伴髖關(guān)節(jié)不穩(wěn),因此,術(shù)后護(hù)理應(yīng)以促進(jìn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為主。

術(shù)前對患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo),教會患者翻身時大腿間放置軟枕,床上3點(diǎn)支撐,活動時防止屈髖過度。需過床時,護(hù)士指導(dǎo)正確搬運(yùn)患者,即專人托住患側(cè)髖部和下肢,保持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,將患者平放于床上。術(shù)后指導(dǎo)患者穿“丁”字鞋,確保臥位時患肢保持外展中立位,放置便盆時注意保護(hù)患側(cè)髖關(guān)節(jié),防止外旋和內(nèi)收動作,術(shù)后前7 d避免直腿抬高訓(xùn)練,預(yù)防術(shù)后早期脫位。出院時,予患者及家屬強(qiáng)化預(yù)防脫位相關(guān)知識,研究[13]表明,家屬參與可有效提升患者依從性,患者與家屬同步進(jìn)行相關(guān)知識的健康教育,可防止家庭康復(fù)過程中脫位的再次發(fā)生。

2.2預(yù)防相關(guān)神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生 髖臼發(fā)育不良患者行THA手術(shù),由于其解剖結(jié)構(gòu)異常,發(fā)生神經(jīng)損傷的概率更高,其中坐骨神經(jīng)為5.83%,股神經(jīng)為2.24%[14]。患者入院時存在患肢短縮,術(shù)中糾正短縮畸形和復(fù)位髖關(guān)節(jié)后,導(dǎo)致牽拉坐骨神經(jīng);三維重建顯示坐骨神經(jīng)解剖位置變異,手術(shù)操作易發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷;患者術(shù)前因假體位置異常壓迫相關(guān)血管,出現(xiàn)患肢足背動脈搏動減弱及皮溫降低癥狀,提示患肢血運(yùn)循環(huán)障礙,而缺血可加重神經(jīng)損傷。此外,坐骨神經(jīng)纖維中腓總神經(jīng)纖維斜行排列于表面,周圍結(jié)締組織包繞較少,故腓總神經(jīng)也較易受損。綜上,患者術(shù)后發(fā)生坐骨神經(jīng)和腓總神經(jīng)神經(jīng)損傷的概率較大。需嚴(yán)密觀察患者下肢運(yùn)動、感覺和血運(yùn)恢復(fù)情況;術(shù)后早期禁止抬高患肢,予患肢穿“丁”字鞋,使患肢處于外展中立位,以減輕坐骨神經(jīng)張力;每2 h協(xié)助患者正確翻身1次,防止固定體位時間過長,壓迫相關(guān)神經(jīng)?；颊叻祷夭》考s10 h后,患肢感覺及運(yùn)動恢復(fù),未發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)損傷。

2.3保證出入量,做好出血的觀察與護(hù)理 患者術(shù)前長期服用拜阿司匹林,可增加術(shù)后出血風(fēng)險,且翻修手術(shù)難度高,創(chuàng)傷面積大,手術(shù)操作易損傷盆腔位置相關(guān)血管,因此,術(shù)后出血風(fēng)險高,應(yīng)嚴(yán)密觀察和積極預(yù)防出血并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咝g(shù)中出血量共計(jì)約1 500 mL,返回病房時血壓下降較明顯,由入院至術(shù)前波動在143～150/100～105 mmHg,下降為126/83 mmHg。遵醫(yī)囑予輸注紅細(xì)胞2個單位,補(bǔ)液2 000 mL,返回病房6 h后血壓升至148/83 mmHg。

為了保護(hù)腹部切口,促進(jìn)切口愈合,遵醫(yī)囑給予患者腹帶加壓包扎,7 d后撤去腹帶,傷口愈合良好。嚴(yán)密觀察腹部和髖部傷口有無滲血滲液和引流液的顏色及量,患者腹部引流管首日引流量80 mL,次日50 mL,髖部引流管首日引流量180 mL,次日60 mL,顏色均為暗紅色,次日上午給予引流管全部拔除。術(shù)后患者未發(fā)生嚴(yán)重出血癥狀。

2.4預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生 關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后深靜脈血栓(venous thromboembolism,VTE)的風(fēng)險極高,而關(guān)節(jié)翻修手術(shù)具有創(chuàng)傷更大、手術(shù)時間更長及術(shù)后制動時間更長等特點(diǎn),因此,患者術(shù)后發(fā)生VTE的風(fēng)險相較于初次THA手術(shù)者更高[16]?；颊呷朐簩?shí)驗(yàn)室檢查顯示,纖維蛋白原為4.36 g/L,D-二聚體為328 ng/mL,提示患者術(shù)前即存在血栓發(fā)生的風(fēng)險,且入院Caprini血栓風(fēng)險評估量表評分為6分,屬血栓發(fā)生極高危人群,因此,術(shù)后VTE的預(yù)防尤為重要。

病情觀察方面:予患肢足部穿襪保暖,每日正確測量下肢周徑,評估肢體腫脹程度和皮溫變化,每班交接。基礎(chǔ)預(yù)防方面:術(shù)后使用術(shù)前留置的頸內(nèi)靜脈給藥,避免不必要的靜脈穿刺損傷靜脈粘膜;鼓勵患者多飲水,適度補(bǔ)液,避免血液濃縮;由于手術(shù)損傷較大,術(shù)后前3 d禁止患者下床活動,指導(dǎo)其床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動,10組/d,10個/組。機(jī)械預(yù)防方面:使用間歇充氣加壓泵,2次/d,30 min/次,直至出院;為保護(hù)手術(shù)切口,預(yù)防脫位,術(shù)后使用自粘彈繃帶代替抗血栓壓力帶,繃帶自足部纏繞至腘窩上約10 cm。藥物預(yù)防方面:骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周,一般術(shù)后抗凝藥物使用時長約為2周,指南建議應(yīng)適當(dāng)延長THA手術(shù)患者抗凝時間[16],綜合考慮該患者術(shù)后出血與凝血風(fēng)險,術(shù)后遵醫(yī)囑使用拜阿司匹林腸溶片(100 mg)預(yù)防血栓,2次/d,1片/次,直至術(shù)后4周。此外,在圍術(shù)期對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識宣教,使其意識到血栓發(fā)生的危害,掌握血栓預(yù)防的知識,提升患者依從性。

2.5預(yù)防感染的發(fā)生 關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染(periprosthetic joint infection,PJI)的發(fā)生率約為1%～2%,雖然罕見卻是災(zāi)難性的并發(fā)癥[17]。該患者感染危險因素較多,如術(shù)前即存在紅細(xì)胞沉降率值偏高(42 mm/h);手術(shù)時間長達(dá)4 h;術(shù)后存在髖部和腹部2個切口;同時留置了頸內(nèi)靜脈、尿管和傷口引流管3條管路。因此,感染發(fā)生風(fēng)險較高,應(yīng)予完善的術(shù)后預(yù)防感染措施。首先,遵醫(yī)囑規(guī)范應(yīng)用抗生素(萬古霉素),嚴(yán)格執(zhí)行每12 h給藥1次,保證血藥濃度,注意觀察藥物不良反應(yīng)。其次,避免觸碰及污染傷口,傷口滲血滲液時及時通知醫(yī)生,給予換藥。再次,早期拔除尿管(術(shù)后第4日)和引流管(術(shù)后第2日);管路留置期間做好管路維護(hù),定期消毒。最后,嚴(yán)格監(jiān)測患者體溫變化?；颊咝g(shù)后體溫未超過38 ℃,傷口愈合良好,未發(fā)生感染。

2.6實(shí)施個性化康復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)功能恢復(fù) 術(shù)后科學(xué)的康復(fù)鍛煉對功能恢復(fù)及并發(fā)癥的預(yù)防至關(guān)重要?；颊哂捎诜磸?fù)脫位和手術(shù)治療,髖關(guān)節(jié)周圍組織結(jié)構(gòu)松弛,且術(shù)中創(chuàng)面較大,術(shù)后早期過多的活動易造成假體脫位和血管神經(jīng)損傷。因此,術(shù)后早期康復(fù)原則以減少活動、促進(jìn)組織愈合和保證髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定為主。(1)術(shù)后當(dāng)天患肢保持外展中立位,忌抬高患肢,患肢運(yùn)動功能恢復(fù)后開始進(jìn)行踝泵運(yùn)動,以預(yù)防靜脈血栓的形成。(2)術(shù)后第1天,可抬高床頭,予以半臥位,注意避免髖關(guān)節(jié)屈曲超過30°,翻身時使用軸線翻身技術(shù),雙側(cè)大腿之間夾軟枕,平臥時患肢穿矯正鞋。(3)術(shù)后第2～3天,逐漸增加屈髖角度至60°,患者無不適。(4)術(shù)后第4天,拔除尿管,指導(dǎo)患者首次下地。具體方法:下床時,協(xié)助患者先向健側(cè)方向平移至床邊后軸式翻身側(cè)臥,雙腿間夾軟枕,1名護(hù)士扶住患者上肢,使軀干離床,另1名護(hù)士協(xié)助患者雙下肢離床,期間注意屈髖<90°,患者在床邊坐穩(wěn)后,保持1 min,無頭暈等不適主訴后協(xié)助患者利用助行器站立,患肢禁止負(fù)重。首次下床,站立約5 min。上床時操作要點(diǎn)同下床。(5)術(shù)后第5～6天,指導(dǎo)患者利用助行器行走,但患肢禁止負(fù)重,可開始利用坐便器(科室自制,高度可避免患者過度屈髖)床下大小便,每日下地行走2～3次,每次步行距離<10 m,注意需在醫(yī)護(hù)人員或家屬的陪護(hù)下進(jìn)行,避免跌倒。(6)術(shù)后第7天,患者拆除腹帶,傷口愈合良好,患肢可開始部分負(fù)重,并逐漸增加下地頻率和步行距離,以不引起明顯疼痛為原則。經(jīng)過康復(fù)鍛煉,患者出院當(dāng)日,單次步行距離可達(dá)20 m。

2.7做好延續(xù)性護(hù)理,保證院外康復(fù) 髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)因術(shù)后恢復(fù)期較長,故出院前對患者及家屬進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)至關(guān)重要,院后康復(fù)應(yīng)特別注意預(yù)防脫位、功能訓(xùn)練和預(yù)防感染的問題,術(shù)后6周、3個月、6個月和1年及時復(fù)查。預(yù)防脫位:3個月內(nèi)避免患側(cè)臥位,側(cè)臥位時雙腿間夾軟枕;避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲,如不坐矮凳子或軟沙發(fā)、不翹二郎腿、不側(cè)身彎腰或過度向前彎腰及不下蹲等。功能鍛煉:以不引起關(guān)節(jié)疼痛或明顯不適為宜,訓(xùn)練量遵循由小到大,循序漸進(jìn)的原則,前3個月內(nèi)患肢仍以部分負(fù)重為主,3～6個月逐漸過渡到完全負(fù)重。預(yù)防感染:避免所有炎癥性疾病的發(fā)生,一旦出現(xiàn)發(fā)熱或其他感染癥狀,及時就醫(yī),避免炎癥的播散。

3 小結(jié)

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者THA術(shù)后易出現(xiàn)脫位等并發(fā)癥,嚴(yán)重脫位后進(jìn)行翻修手術(shù)時手術(shù)難度極大。術(shù)前應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,完善術(shù)前檢查,并對患者和家屬進(jìn)行預(yù)康復(fù)指導(dǎo);術(shù)后積極觀察并預(yù)防脫位、神經(jīng)損傷、出血、VTE和感染等并發(fā)癥的發(fā)生是圍術(shù)期的護(hù)理重點(diǎn),此外,術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注不同階段患者康復(fù)情況,并予詳細(xì)準(zhǔn)確指導(dǎo),保證患者順利康復(fù)。