蔡文平 錢敏 廖月霞 朱炎娟 唐云云 蔡會 孫敏敏 楊海旭

(1.揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院,江蘇 揚(yáng)州 225009;2.鹽城市傳染病醫(yī)院,江蘇 鹽城 224003;3.揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院入院服務(wù)中心,江蘇 揚(yáng)州 225001)

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種慢性公共衛(wèi)生疾病,80%～90%發(fā)生在肺部,表現(xiàn)為肺結(jié)核[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)[2]報告,2021年全球新發(fā)結(jié)核病1 060萬,我國新發(fā)病例約78.0萬,是全球第3位結(jié)核病高發(fā)國家。肺結(jié)核具有病程長、傳染性強(qiáng)及恢復(fù)慢等特點(diǎn)[1],不僅使患者身心遭受痛苦,且加重了社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊呓?jīng)過短期的住院治療后,后續(xù)治療主要在家庭或社區(qū)進(jìn)行,在居家治療的過程中,由于患者對疾病缺乏認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)狀況差及藥物不良反應(yīng)等影響了治療的依從性[3],而依從性對于肺結(jié)核患者獲得良好的治療效果非常關(guān)鍵[4]。施燕芬等[5]研究指出,對肺結(jié)核患者實(shí)施科學(xué)的延續(xù)性護(hù)理可提高患者的遵醫(yī)行為和治療效果。知信行理論(knowledge-attitude-practice theory,KAP)是20世紀(jì)60年代以來運(yùn)用于健康行為改變最常用的理論模式,該理論模式將人類的行為改變分為獲取知識、產(chǎn)生信念及形成行為3個連續(xù)過程,其中知識是基礎(chǔ),信念是動力,行為改變是目標(biāo),目前已被廣泛應(yīng)用于健康教育及慢病管理中[6]。然而,基于KAP理論的延續(xù)性護(hù)理在國內(nèi)外初治肺結(jié)核領(lǐng)域的應(yīng)用研究鮮見報道。因此,本研究將基于KAP的延續(xù)性護(hù)理方案應(yīng)用于初治肺結(jié)核患者中,取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年12月-2021年11月在鹽城市傳染病醫(yī)院結(jié)核科住院治療的初治肺結(jié)核患者126例。樣本量計算依據(jù)為根據(jù)兩樣本均數(shù)假設(shè)檢驗樣本量的估算公式[7]:n1=n2=[2(tα/2+tβ)S/δ]2,計算出δ=20.18,S=23.27,檢驗水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05,β=0.1,查表tα/2=1.96,tβ=1.28,計算出n1=n2=56,考慮10%樣本流失率,最終納入樣本126例。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(審批號:2020005)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],初次確診為肺結(jié)核并在我院住院治療者。(2)與家人共同居住,且生活能自理者。(3)本市或長期居住在本市(居住時間>1年)且無回鄉(xiāng)打算者。(4)年齡18～65歲,有一定的文字理解能力,會使用微信。(5)患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):精神異常,有認(rèn)知障礙無法配合本研究者;合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn):無法追蹤隨訪者;患者主動要求退出研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn):患者轉(zhuǎn)為耐藥結(jié)核者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將126例患者分為對照組和觀察組,各63例,中途對照組剔除2例,觀察組剔除3例,最終對照組61例,觀察組60例。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理,即入院后予基礎(chǔ)護(hù)理、生命體征測量和健康評估,以及疾病知識、用藥、飲食、運(yùn)動與消毒隔離等常規(guī)宣教與指導(dǎo)。每月開展1次知識講座,時間為30 min,出院當(dāng)天進(jìn)行出院流程、用藥與居家健康指導(dǎo),告知患者定期復(fù)查。出院后1個月、出院后3個月和出院后6個月責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話隨訪,詢問患者飲食、用藥及復(fù)查等情況,并根據(jù)患者存在的問題給予針對性指導(dǎo)。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于KAP的延續(xù)性護(hù)理方案,具體如下。

1.2.2.1組建延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊 團(tuán)隊成員由1名護(hù)士長、2名主管醫(yī)生及4名責(zé)任護(hù)士組成,要求具備中級以上職稱、專科工作經(jīng)驗≥5年,具有一定溝通、協(xié)調(diào)和科研能力。護(hù)士長負(fù)責(zé)科研設(shè)計、人力調(diào)配及質(zhì)量控制;責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)項目實(shí)施與資料收集;主管醫(yī)生負(fù)責(zé)解答患者治療及專業(yè)問題。

1.2.2.2培訓(xùn)研究團(tuán)隊成員 培訓(xùn)內(nèi)容包括研究對象招錄方法,問卷發(fā)放、填寫、收集、數(shù)據(jù)錄入、患者住院期間及出院后的管理。

1.2.2.3制定延續(xù)性護(hù)理手冊 內(nèi)容包括患者姓名、年齡、住院號、診斷、治療方案、服藥開始日期、聯(lián)系方式、實(shí)驗室指標(biāo)、影像結(jié)果及不良反應(yīng)的記錄。

1.2.2.4干預(yù)的實(shí)施 (1)疾病知識干預(yù):入院當(dāng)天根據(jù)護(hù)理評估結(jié)果為患者提供一對一個性化宣教;住院期間每周開展1次健康知識講座;出院前發(fā)放延續(xù)性護(hù)理手冊,告知患者手冊使用方法,反向式提問患者對疾病和藥物等知識掌握情況;出院后第1周及每月進(jìn)行電話隨訪,每周由專人負(fù)責(zé)微信群管理及宣教,門診復(fù)診時,詢問患者堅持治療的情況及有無需要幫助解決的問題。(2)信念干預(yù):注意關(guān)注患者的心理變化,當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮和抑郁等負(fù)性情緒時,及時對其進(jìn)行心理疏導(dǎo),指導(dǎo)患者采取聽音樂、運(yùn)動、閱讀、和家人朋友交流等方式排解內(nèi)心的煩惱,使其能以積極樂觀的心態(tài)面對疾病;患者住院期間召開2次座談會,間隔時間為2周,每次約30 min,鼓勵患者與專家面對面交流,分享患病體驗和治療心得,專家分享臨床治療成功病例,介紹肺結(jié)核治療期間可能造成的不適和處理方法,增強(qiáng)患者治療信心;出院后護(hù)理人員每周對患者進(jìn)行宣教,加深其對疾病知識的理解和掌握,并和患者做好溝通交流,反復(fù)強(qiáng)調(diào)堅持治療的重要性。(3)行為干預(yù):通過電話詢問、微信、門診隨訪及發(fā)放調(diào)查問卷的方式,了解患者的健康相關(guān)行為;對依從性好的患者給予肯定,并鼓勵其在微信群交流互動,分享治療的心得體會及疾病知識,如有錯誤護(hù)理人員及時糾正,激勵帶動其他患者積極治療,對執(zhí)行度差的患者給予批評,告知醫(yī)生一起進(jìn)行宣教指導(dǎo),再次講解依從性差的危害;指導(dǎo)家屬多支持陪伴患者,督促患者按時服藥,幫助其養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣?；贙AP的延續(xù)性護(hù)理方案,見表2,掃二維碼獲取表2。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并比較2組患者入院當(dāng)天、出院前及出院1個月、出院3個月及出院6個月的KAP得分;出院前及出院1個月、出院3個月及出院6個月服藥依從性與自我效能;出院3個月與出院6個月的胸部CT結(jié)果。

1.3.1KAP 采用胡徐娟[9]于2019年編制的肺結(jié)核患者知-信-行調(diào)查問卷對患者疾病KAP情況進(jìn)行評估。該問卷共16個條目,其中12和14條目是一般資料,不計分,15～16題回答“是”計1分,“否”計0分,其它條目答對計1分,錯誤計0分,總分為14分,得分越高代表患者KAP越好。問卷重測信度系數(shù)為0.823,Cronbach′s α系數(shù)為0.85。

1.3.2服藥依從性 采用Morisky服藥依從性量表[10]對患者的服藥依從性進(jìn)行評估。該量表共包含8個條目,其中1～7題備選答案為“是”或“否”,“是”計0分,“否”計1分;第8題采用Likert 5級評分法,即“從來不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！焙汀八袝r間”分別記1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分?？偡譃?分,≥6分為良好,<6分為依從性差。

1.3.3自我效能 采用由Schwarzer等[11]于1991年編制,由張建新漢等[12]翻譯的一般自我效能量表對患者的自我效能進(jìn)行評估。該量表包括日常生活、健康行為和遵醫(yī)行為3個部分,采用Likert 5級評分法,“完全沒信心”計0分、“基本沒信心”計1分、“不確定”計2分、“基本有信心”計3分、“完全有信心”計4分,總分為0～48分,得分越高表明自我效能越好。評分標(biāo)準(zhǔn):得分≥34分為高水平,25～33分為中等水平,≤24分為低水平。

1.3.4胸部CT結(jié)果 本研究所用CT為西門子64排螺旋CT,由主診醫(yī)生根據(jù)患者出院3個月和出院后6個月胸部CT結(jié)果判斷患者的疾病轉(zhuǎn)歸。將病灶鈣化或吸收面積達(dá)100%判定為吸收;病灶吸收面積≥原病灶50%判定為顯效;病灶吸收面積<原病灶50%,但≥10%判定為有效;病灶吸收面積<原病灶10%,或無改變?yōu)闊o效[13]。

2 結(jié)果

2.12組患者不同時間點(diǎn)KAP得分比較 見表3。

表3 2組患者不同時間點(diǎn)KAP得分比較[分,M(P25,P75)]

2.22組患者不同時間點(diǎn)服藥依從性及自我效能得分比較 見表4。

表4 2組患者不同時間點(diǎn)服藥依從性及自我效能得分比較[分,M(P25,P75)]

2.32組患者出院3個月與出院6個月的胸部CT結(jié)果比較 見表5。

表5 2組患者出院3個月與出院6個月的胸部CT結(jié)果比較[例(百分率,%)]

3 討論

3.1基于KAP的延續(xù)性護(hù)理方案可提高初治肺結(jié)核患者的知信行 本研究結(jié)果顯示:入院當(dāng)天及出院前,2組患者KAP得分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);出院1個月、出院3個月及出院6個月,觀察組KAP得分高于對照組(P<0.05)。表明基于KAP的延續(xù)性護(hù)理可提高初治肺結(jié)核患者知信行。分析原因為:本研究中大多數(shù)患者文化程度較低,其對疾病知識的理解和接受能力相對于文化程度高的患者較差,因此,基于KAP的延續(xù)性護(hù)理中研究人員對其進(jìn)行了多元化宣教,并對患者進(jìn)行全程的健康教育和管理,有助于提高患者知信行。

3.2基于KAP的延續(xù)性護(hù)理可提高初治肺結(jié)核患者的服藥依從性 本研究結(jié)果顯示:出院前2組患者服藥依從性得分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);出院1個月、出院3個月及出院6個月,觀察組服藥依從性得分高于對照組(P<0.05)。表明基于KAP的延續(xù)性護(hù)理可提高初治肺結(jié)核患者的服藥依從性,與朱曉慧[14]研究結(jié)果稍有不同,可能與本研究從患者住院期間就將其納入延續(xù)性護(hù)理管理,出院后由高年資護(hù)士負(fù)責(zé)患者的管理,能夠保證健康教育質(zhì)量有關(guān);并且團(tuán)隊成員中有專業(yè)醫(yī)生的參與,當(dāng)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時及時給予指導(dǎo),對需要就醫(yī)的患者督促其及時就醫(yī),對患者的依從性起到了重要的督促和指導(dǎo)作用。另有研究[15]顯示,社會支持尤其是家庭支持對結(jié)核病患者的治療至關(guān)重要。本研究中醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)家屬參與患者的管理,督促提醒患者按時服藥和保持良好的生活習(xí)慣,在一定程度上提高了患者治療的依從性。本研究采用基于KAP的延續(xù)性護(hù)理,對肺結(jié)核患者從住院期間到出院后6個月進(jìn)行全程的追蹤和跟進(jìn),持續(xù)強(qiáng)化患者對疾病知識的了解,知識可轉(zhuǎn)化為健康的信念和行動。并且督促患者保持健康的生活方式,追蹤其堅持治療的行為,幫助其盡快康復(fù)和回歸社會。

3.3基于KAP的延續(xù)性護(hù)理可提高初治肺結(jié)核患者的自我效能 本研究結(jié)果顯示:出院前及出院1個月、出院3個月及出院6個月,2組患者自我效能得分比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析原因為:患者住院期間醫(yī)護(hù)人員每天關(guān)注患者的心理狀態(tài),當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)焦慮和抑郁等負(fù)性情緒時,及時予以疏導(dǎo),并指導(dǎo)患者通過聽音樂、適度運(yùn)動及與家人朋友聊天等方式排解心中煩悶的情緒,增強(qiáng)患者疾病治愈的信念,從而積極配合治療;出院后由專人負(fù)責(zé)患者管理,及時解答患者的問題,鼓勵患者在微信群里講述自身治療疾病的感受和對以后生活的規(guī)劃,并邀請表現(xiàn)優(yōu)秀的患者作為榜樣,激勵帶動大家在微信群交流,醫(yī)護(hù)患之間形成了良好的互動。此外,研究人員還將家屬納入到患者的管理中,指導(dǎo)家屬多關(guān)心陪伴患者,傾聽其內(nèi)心的感受,給予正向的安慰和鼓勵,使其感受到家人的關(guān)愛和支持,從而能以更積極的方式應(yīng)對疾病帶來的困擾。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn):觀察組自我效能從出院前開始高于對照組,并一直維持到出院6個月,且出院6個月得分最高,而對照組在出院3個月時明顯低于1個月和出院前,到6個月又有所回升,可能患者感受到治療快要結(jié)束,更有信心面對生活和未來,而觀察組維持在一個相對穩(wěn)定的水平并有所提升。

3.4基于KAP的延續(xù)性護(hù)理可改善初治肺結(jié)核患者的臨床結(jié)局 本研究結(jié)果顯示:出院3個月時,2組患者胸部CT結(jié)果比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);出院6個月時,2組患者胸部CT結(jié)果比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明基于KAP的延續(xù)性護(hù)理可改善患者的治療結(jié)局,這與施燕芬等[5]研究結(jié)果一致。分析原因為:基于KAP的延續(xù)性護(hù)理從患者入院開始就將其納入延續(xù)性護(hù)理,出院后通過電話及門診隨訪、家庭訪視及微信群等方式,持續(xù)強(qiáng)化患者對疾病知識的了解,在增強(qiáng)患者知識和信念的基礎(chǔ)上,追蹤其堅持治療的行為。另外,醫(yī)護(hù)人員及家屬共同為患者營造了一個良好的促進(jìn)疾病恢復(fù)的氛圍,使患者能以積極的心態(tài)面對疾病,增強(qiáng)了患者的自我效能。此外,在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)、關(guān)注和家屬的照顧下,患者能合理攝取營養(yǎng),適度運(yùn)動及保持充足的睡眠,在一定程度上促進(jìn)了疾病的恢復(fù)。當(dāng)出現(xiàn)身體不適或藥物反應(yīng)時,醫(yī)護(hù)人員告知其正確的處理方法或督促其及時就醫(yī),避免了病情加重或盲目停藥導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)及耐藥等后果的發(fā)生。

綜上所述,基于KAP的延續(xù)性護(hù)理方案可提高初治肺結(jié)核患者知信行以及服藥依從性和自我效能,改善患者的臨床結(jié)局,研究結(jié)果可為護(hù)理同行提供借鑒。本研究的不足之處在于研究時間及樣本量有限,未來將嘗試多中心研究,擴(kuò)大樣本量,延長干預(yù)時間,進(jìn)一步驗證干預(yù)方案的長期效果。