陳思潔 趙林芳 楊小惠 曹秀珠

(1.浙江中醫(yī)藥大學護理學院,浙江 杭州 310053;2.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江 杭州 310016)

肥胖癥是一種由遺傳、環(huán)境和內分泌調節(jié)異常等多種因素相互作用引起的慢性代謝性疾病,嚴重威脅著人類的健康安全[1]。近年來,隨著外科手術的發(fā)展,減重手術逐漸成為改善嚴重肥胖癥及其合并癥的最佳治療方式[2],由于患者住院期間需大量補液、輸注抗生素和營養(yǎng)液,以及分階段頻繁采血完善實驗室檢查等[3-4],保證一條通暢的靜脈通路必不可少。減重手術患者通常體型肥大,皮下脂肪厚,靜脈位置較深,且多合并糖尿病和高血壓等慢性病,血管條件較差,外周靜脈難以目測和觸及,導致外周靜脈穿刺難度大,一針穿刺成功率低,且藥物滲出和靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率高[5-6],又由于此類患者住院時間短,所用藥物無需通過中心靜脈導管(central venous catheter,CVC)輸注[3],故不適宜留置外周靜脈留置針和CVC。中等長度靜脈導管(midline catheter,MC)是長度20～25 cm的從上肢靜脈置入的一種導管,留置時間一般為1～4周,可滿足短中期輸液治療和靜脈采血需求[7]。目前,MC已在急診、ICU和神經(jīng)外科等廣泛應用[8-10],但鮮有應用于減重手術患者的報道。本研究旨在探討MC在減重手術患者中的應用效果,以期為其靜脈通路的選擇提供參考借鑒。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法,選取2022年11月-2023年1月在浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院行減重手術的114例患者為研究對象,本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(審批號:2022-0348)。納入標準:年齡≥16歲;符合《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2019版)》手術適應證[4];醫(yī)囑置入MC且符合置管適應證;患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準:預穿刺部位有皮膚破損、皮疹和感染,有放射治療史、血栓史、外傷史或血管外科手術史;已留置CVC;乳腺手術有雙側腋窩淋巴結清掃、淋巴水腫和動靜脈瘺等患者。納入患者的一般資料,見表1。

表1 納入患者的一般資料(n=114)

1.2方法 本研究為前瞻性觀察性研究。置管后由研究者每日隨訪患者1次,直至出院。

1.2.1材料及置管方法 所有患者采用同一品牌的4 Fr一體式三向瓣膜式MC,長度為25 cm,由醫(yī)院經(jīng)過PICC置管培訓且獲得證書的靜脈治療專科護士使用超聲引導聯(lián)合改良賽丁格技術進行置管。置管步驟如下,(1)評估血管情況:患者取平臥位,上臂外展90°,選擇上臂中下1/3區(qū)域為穿刺點,使用超聲評估血管,并測量預穿刺處血管的直徑及深度,首選貴要靜脈。(2)建立最大化無菌屏障:以穿刺點為中心進行皮膚消毒,直徑≥20 cm,鋪大無菌單,護士穿無菌手術衣并戴無菌手套。(3)穿刺:在穿刺點上方10 cm處扎止血帶,局麻和超聲引導下以30°～45°進針,一旦超聲上顯示針尖在靜脈內同時針尾回血后送入導絲,撤出穿刺針,沿導絲置入導管鞘,撤出導絲及內鞘,將導管送入22 cm,使用超聲查看導管尖端位置是否位于鎖骨下靜脈或胸壁段腋靜脈。(4)沖封管及固定:導管外露3 cm,連接正壓接頭,予至少5 mL的0.9%氯化鈉溶液抽回血后沖封管,穿刺點放置無菌小紗布,以穿刺點為中心,使用無菌透明敷貼無張力固定導管。

1.2.2維護及管理 由責任護士按深靜脈導管維護流程進行導管功能評估及維護。導管留置期間,每日評估導管是否通暢、導管固定情況、有無脫出,穿刺點局部有無紅腫熱痛、滲血和滲液及穿刺側肢體或肩部有無腫脹。每次輸液前使用至少5 mL的0.9%氯化鈉溶液沖管,輸液后使用5～10 mL的0.9%氯化鈉溶液進行沖封管,輸液間歇至少每24 h沖封管1次,注意輸血、輸注營養(yǎng)液或采血后增加沖管液劑量并及時沖管,本組沖封管方法為脈沖式?jīng)_管和正壓封管。MC置入后48 h內更換敷料1次,后續(xù)常規(guī)每7 d更換1次透明敷料,減重手術患者出汗多,敷料易出現(xiàn)卷邊和松脫,可按需增加敷料更換次數(shù)。常規(guī)每7 d更換無針接頭,若接頭內有血液殘留、完整性受損或被取下以及明確被污染時應立即更換,本組每次經(jīng)MC采血后即更換無針接頭1次。

1.2.3經(jīng)MC采血方法 由經(jīng)過培訓的責任護士統(tǒng)一采用棄血法經(jīng)MC采血[7],先取下無針接頭(若處于輸液時則先暫停輸液2～3 min),用酒精棉片摩擦消毒導管接口后,連接注射器回抽3 mL血液棄去[根據(jù)MC導管容積的2倍(2.7 mL),取整數(shù)為3 mL],然后按需連接不同型號的空注射器采集血液,采血完成后使用≥10 mL的0.9%氯化鈉溶液進行沖封管,連接新的無針接頭。

1.3觀察指標

1.3.1置管情況 包括置管手臂、穿刺部位上臂圍、穿刺靜脈、置入靜脈直徑與深度、穿刺針數(shù)、置管成功與否、操作中有無誤穿動脈和損傷神經(jīng)等。

1.3.2MC應用情況 (1)導管留置時間:自置管當日到拔管日的天數(shù)。(2)非計劃拔管:為出現(xiàn)無法糾正的并發(fā)癥而拔管,如堵管無法再通、導管破/斷裂無法修復或意外脫出等。(3)經(jīng)MC采血情況:經(jīng)MC采血成功率=(經(jīng)MC導管成功采血例次/經(jīng)MC采血總例次)×100%。

1.3.3并發(fā)癥發(fā)生情況 總并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥的患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。留置期間導管相關并發(fā)癥包括靜脈炎、導管相關性血栓、導管相關性感染、導管堵塞、導管外滑、滲血和滲液。各并發(fā)癥的判斷方法:(1)靜脈炎的判斷及分級方法參考“2021INS實踐標準”[7]。(2)導管相關性血栓是指有癥狀的血栓,置管側肢體、頸部、肩部、胸部和(或)顏面部有水腫癥狀或體征,超聲檢查提示靜脈血栓形成。(3)導管相關性感染包括穿刺部位局部感染和導管相關性血流感染,按“2021INS實踐標準”[7]中相應的診斷標準進行判斷。(4)導管堵塞指輸液速度減慢或完全無法輸液,抽回血不暢或抽不到回血,沖管有阻力或無法沖管。(5)導管外滑是指導管向外脫出>3 cm。(6)滲血指置管48 h后穿刺點仍有血液滲出。(7)滲液是指穿刺點有淡黃色或清亮液體滲出。

2 結果

2.1患者置管情況 本研究患者均為首次MC置管,無CVC史,置管成功率為100%,置管操作過程中未發(fā)生誤入動脈和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,見表2。

表2 患者置管情況(n=114)

2.2患者MC應用情況 本研究中MC留置時間為3～12 d,平均(5.18±1.26)d,總留置時間為591導管日;治療結束后正常拔管113例(99.12%),非計劃拔管1例(0.88%),為置管后第3天導管意外脫出而拔管;114例患者均經(jīng)MC采血,經(jīng)MC采血(4.68±1.26)例次,經(jīng)MC采血成功率為100%。

2.3患者并發(fā)癥發(fā)生情況 本研究患者中發(fā)生MC并發(fā)癥共14例(12.28%),未發(fā)生導管相關性血栓、導管相關性感染及滲液?；颊卟l(fā)癥發(fā)生情況,見表3。

表3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況(n=114)

3 討論

3.1MC留置時間能滿足減重手術患者住院全程的靜脈治療需求 目前,減重手術患者大多使用外周靜脈留置針,但有研究[11]指出,90%的外周靜脈留置針治療結束前失效,且24 h內失效率高達50%。本研究結果顯示,MC留置時間為(5.18±1.26)d,符合本組減重手術患者住院時間(5.21±1.24)d,與國外文獻[12]報道“MC平均留置時間為3.2～8.0 d,長于外周靜脈留置針,適用于靜脈穿刺困難或短中期輸液治療的患者”內容一致;也與2021版INS實踐標準[7]中建議“輸液時間為5～14 d時考慮置入MC”相符。雖有學者將經(jīng)外周中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters,PICC)和CVC應用于減重手術患者中[13],但該類患者輸注的是外周靜脈耐受性好的藥物,無需經(jīng)中心靜脈導管輸注[3],且PICC和CVC穿刺過程復雜且費用昂貴,CVC穿刺相關并發(fā)癥發(fā)生率也較高。因此,MC不僅滿足了減重手術患者住院全程的靜脈治療需求,還避免了頻繁更換外周靜脈留置針的穿刺痛苦和不必要的CVC。

3.2MC可減輕減重手術患者反復經(jīng)外周靜脈穿刺采血的痛苦 減重手術患者常存在內分泌紊亂,伴有代謝綜合征,圍手術期間需要分階段、多次采血進行甲狀腺功能、免疫生化和腎上腺皮質激素等指標檢查,以保證手術安全和觀察術后恢復情況[3-4]。但該類患者大多為重度肥胖,皮下脂肪厚且外周靜脈較深,再加上糖尿病、高血壓和高血脂等合并癥引起的血管結構病變,導致經(jīng)外周靜脈穿刺采血時難度較大。有研究[14]表明,經(jīng)靜脈導管內采血安全可靠,不會增加靜脈導管相關并發(fā)癥的發(fā)生且有助于迅速獲得血標本。本研究根據(jù)指南[7]采取棄掉3 mL血液的方法經(jīng)MC導管內采血,經(jīng)MC平均采血(4.68±1.26)例次,成功采血率為100%,不僅減少了患者反復穿刺采血的痛苦,有效保護了外周靜脈,滿足了患者住院期間多次采血需求,且相比一次性采血針,經(jīng)MC導管內采血并不會造成標本溶血率增高及實驗結果準確性下降,與以往研究結果相似[14]。

3.3MC是減重手術患者安全的血管通路選擇 常用的外周靜脈留置針長2～4.8 cm,而本研究中患者穿刺部位臂圍平均(35.51±3.79)cm,靜脈平均深度(1.74±0.53)cm,留置針穿刺成功后位于靜脈內的導管長度有限,易造成藥物滲出及靜脈炎等并發(fā)癥[15],不僅影響了導管的繼續(xù)使用,也增加了血管損傷和再次置管難度。本研究中,MC滲液和靜脈炎的發(fā)生率分別為0和0.88%,低于有關文獻[6]報道外周留置針的13.7%和19.3%,這與MC尖端位于胸壁段腋靜脈或鎖骨下靜脈,血液流速可高達300 mL/min,能迅速稀釋藥物,減少藥物對血管內膜的化學性刺激有關[16]。有研究[13]顯示,PICC和CVC在減重手術患者中導管相關感染發(fā)生率分別為2.33%和18.6%,而本研究中的MC留置期間并未發(fā)生導管相關感染,且導管相關血栓發(fā)生率顯著低于中心靜脈導管,與以往文獻報道一致[17],表明MC在減重手術患者中的應用較為安全。但值得注意的是,本研究中導管堵塞發(fā)生率為3.51%,高于文獻報道的2.2%[18],可能與減重手術患者手術應激、肥胖合并高脂血癥造成的血液高凝狀態(tài)及經(jīng)導管采血有關[19],提示護士需密切觀察導管內有無血液殘留,采血后及時且規(guī)范的沖封管,以預防導管堵塞。另外,本研究中有1例患者因導管外滑而拔管,原因是由于該患者大量出汗,敷貼松脫引起,后續(xù)對于出汗較多的患者,護士應指導患者自我觀察導管固定情況并增加敷料更換次數(shù)。

綜上所述,MC應用于減重手術患者中優(yōu)勢明顯,不僅滿足了該類患者住院全程的靜脈治療需求,也解決了外周靜脈穿刺難、反復穿刺和疼痛的問題,同時MC導管相關感染、血栓、靜脈炎和滲液的發(fā)生率低,在減重手術患者中的臨床應用效果較好。但因本研究使用的MC為非耐高壓材料,當減重手術患者行術前增強CT檢查時,需額外留置1根18 G或20 G的留置針推注造影劑;另外本研究納入的樣本數(shù)較少,導管的留置時間、并發(fā)癥的發(fā)生率和經(jīng)濟成本等還需多中心與大樣本數(shù)據(jù)研究進一步驗證。