蘆雨 王曉東 蔣秋玲 徐榆林

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 1.呼吸內(nèi)科 2.心內(nèi)科,河南 鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)以持續(xù)呼吸系統(tǒng)癥狀與氣流受限為特征[1],在我國>40歲人群中發(fā)病率達13.7%[2],且易因各種誘因及不良行為導致反復的急性發(fā)作和入院[3],給患者家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[4]。疲勞作為一種主觀和不愉快的全身感覺[5],在我國COPD患者中發(fā)生率為48.50%～88.62%[6],是僅次于呼吸困難的第二大并發(fā)癥[7]。其與患者失能和身體、情感、認知、社會功能受限以及住院風險提高甚至死亡均具有相關性[8],但由于客觀評價指標缺乏及患者認知不足等因素較少被報告,臨床工作中也總被忽視[9]。早期開展疲勞緩解干預能幫助患者恢復功能,早日回歸社會[10]。運動訓練是肺康復鍛煉的基石,也是疲勞管理的有效手段[11],能有效改善患者肺功能、緩解疲勞和提升運動耐力。但當前研究方案大多僅強調運動,未考慮到COPD患者疲勞管理中存在的認知程度低及依從性差等問題;此外,方案自行設定、具體實施方法闡述不明確及缺乏理論指導等均是存在的問題。IKAP理論(“信息-知識-信念-行為”理論)[12]是廣泛應用于慢性病預防及管理中的成熟理論[13],其強調方案的個體性,通過獲取信息、提供疾病相關知識、建立信心及促使健康行為產(chǎn)生等一系列序貫程序能針對性解決患者疾病管理過程中存在的認知不足、自我管理意識差、依從性差等問題。但其較少被應用于COPD患者的運動干預中,對疲勞管理的效果更缺乏相關證據(jù)。鑒于此,本研究以IKAP理論為框架構建了適用于COPD患者疲勞管理的個性化運動干預方案,并已在臨床應用驗證其價值,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年9月-2022年10月就診于我院呼吸內(nèi)科的穩(wěn)定期COPD患者104例。納入標準:(1)年齡40～75歲[2]。(2)符合COPD的診斷標準[14]且病情處于臨床穩(wěn)定期。(3)可獨立使用智能手機。(4)居住于鄭州及周邊縣市,方便復診。(5)知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準:存在運動禁忌證者;合并干擾研究效果的其他肺部疾病者;有語言及認知障礙,無法充分溝通者。剔除標準:干預期間患者病情加重需入院治療或自行退出者。104例患者采用拋硬幣法將就診于一病區(qū)的患者隨機分為對照組,就診于二病區(qū)的患者分為干預組,各52例,中途干預組脫落5例(1例摔倒骨折、2例因其他疾病入院、2例中途退出),對照組脫落3例(1例聯(lián)系方式改變、1例因其他疾病入院、1例回老家),最終共納入患者96例,其中干預組47例,對照組49例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。整體干預過程中患者均未出現(xiàn)運動相關不良事件(如運動導致的體力耗竭、骨骼肌肉損傷、無法緩解的呼吸困難及異常血流動力學改變等)。

表1 2組患者一般資料比較(n=96)

1.2方法

1.2.1對照組 于患者入院24 h內(nèi)建立患者健康電子檔案,發(fā)放科室常規(guī)健康手冊,接受呼吸內(nèi)科常規(guī)護理、出院指導和隨訪。

1.2.2干預組 在對照組基礎上實施基于IKAP理論的運動干預方案,并為其發(fā)放本研究《健康教育手冊》與運動視頻,手冊與視頻的內(nèi)容均根據(jù)干預內(nèi)容制定?；贗KAP理論的運動干預方案構建如下。

1.2.2.1方案的初步構建 (1)組建課題小組:小組由呼吸科主任醫(yī)師、康復治療師、老年科副主任醫(yī)師、呼吸內(nèi)科主任護師、營養(yǎng)師和心理咨詢師各1名、研究生2名(其中1名為研究者本人)共8人組成。以上人員除研究者本人外均具有至少5年臨床工作經(jīng)驗,呼吸科主任醫(yī)師、康復治療師、老年科副主任醫(yī)師和呼吸內(nèi)科主任護師全程參與方案的設計、規(guī)劃和指導并協(xié)助德爾菲咨詢專家的遴選與聯(lián)系;營養(yǎng)師和心理咨詢師分別負責提供各自領域的專業(yè)指導;2名研究生負責方案形成過程中的具體實施工作;團隊成員共同參與專家咨詢問卷的編寫、對專家意見的討論及方案初稿的確定。(2)理論基礎:IKAP理論是一種在掌握患者基本信息后,以為患者提供知識為基礎、信念培養(yǎng)為動力及促進患者行為改變?yōu)樽罱K目標來實現(xiàn)疾病個性化管理的理論模式[15]。本研究以此理論為方案制定的基本框架,通過多學科共同參與為患者制定個性化干預方案。(3)干預方案形成的依據(jù):根據(jù)國外肺康復指南[16]及我國相關專家共識[17]認為患者病情穩(wěn)定初期,即當血流動力學和呼吸功能穩(wěn)定的初期即可開始康復干預;據(jù)調查[18],6～12周的干預周期、每周3～5次、每次20～60 min的干預頻率被認為是穩(wěn)定期COPD患者運動康復的最佳干預方案;全面的肺康復運動內(nèi)容主要包括有氧訓練、抗阻訓練、柔韌性訓練及平衡訓練[19];靶心率及Brog呼吸困難評分被認為是評價COPD患者運動強度的有效指標[20];多采用院內(nèi)院外相結合的干預方式[21]。

1.2.2.2德爾菲專家咨詢 (1)專家遴選標準:副高級及以上職稱,從事呼吸內(nèi)科、康復、老年護理(醫(yī)學)等專業(yè)工作10年以上,本科(醫(yī)生要求碩士)及以上學歷,自愿參與并對本研究領域有一定了解。咨詢采用面對面或發(fā)送電子郵件的方式進行,課題小組根據(jù)專家重要性評分結果及意見對方案條目進行調整,將調整后的方案及修改處標明,再次返還給專家進行咨詢,重復此過程直至得出較為統(tǒng)一的意見。本研究共進行2輪咨詢。(2)統(tǒng)計分析:調查結果由雙人錄入Excel表格并采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析。專家積極系數(shù)采用問卷回收有效率表示;以權威系數(shù)(Cr)表示專家權威系數(shù);以各指標重要性評分的均數(shù)和標準差表示專家意見集中程度;采用變異系數(shù)(CV)和肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′sW)表示專家意見的協(xié)調程度。(3)函詢結果,1)專家的基本情況:最終函詢專家15名,年齡平均(44.87±5.82)歲。其中呼吸內(nèi)科專業(yè)7名、康復醫(yī)學專業(yè)5名、老年醫(yī)學專業(yè)3名;工作年限(22.47±7.87)年;職稱正高級4名、副高級11名;博士、碩士、本科學歷各5名。2)專家的積極程度、權威程度、協(xié)調程度:第1輪發(fā)放調查問卷18份,回收15份,有效回收率83.33%;第2輪發(fā)放問卷15份,全部回收,有效回收率100%。專家權威系數(shù)Cr為0.75～1.0,平均為0.90;2輪咨詢后,各條目重要性賦值均數(shù)3.67～4.93分,CV為0.05～0.22。第1輪W=0.134,χ2=102.483,P<0.001,第2輪W=0.140,χ2=128.225,P<0.001。3)運動干預方案的修改:第1輪函詢中共修改6個條目與增加8個條目(2個二級條目和6個三級條目),包括在“干預頻率”中增加患者當日無法干預的補充措施;在上下肢訓練中增加彈力帶;將呼吸訓練改為運動中伴隨進行;運動時間的分配;平衡訓練中增加腳尖腳跟站立等;增加的條目為增加運動的注意事項及突發(fā)情況預案、熱身運動、疑問解答及運動提醒等。

1.2.2.3預試驗 選取16例符合納入標準的穩(wěn)定期COPD患者進行預試驗以檢驗干預方案的實用性及可操作性,并根據(jù)預試驗過程中遇到的問題對干預方案進行調整。試驗過程中遇到的問題為部分患者不習慣使用微信公眾號查看知識內(nèi)容、量表得分計算有困難、運動時間較長難以堅持及平衡訓練實施有困難等。

1.2.2.4COPD患者疲勞管理干預方案 最終形成的方案共2個一級條目、14個二級條目和47個三級條目,一、二級條目內(nèi)容,見表2,掃二維碼獲取方案完整版。每次干預按“信息-知識-信念”的順序實施,“行為”干預需于干預當日完成,整個干預過程中患者存在疑問隨時提出隨時解答。

表2 COPD患者疲勞管理干預方案實施終稿

1.3資料收集方法 小組成員均已通過培訓,采用統(tǒng)一指導語向患者進行問卷填寫指導,問卷填寫完畢當場核查,確保填寫完整無誤后回收。一般資料調查表由研究者自行制定,于患者入院24 h內(nèi)通過查詢病例及口頭詢問方式填寫。

1.4觀察指標與評價標準 于醫(yī)生診斷患者病情穩(wěn)定當日及干預結束后3 d內(nèi)患者來院復查時,對其疲勞程度、生活質量及活動能力進行評估。

1.4.1疲勞程度 采用疲勞量表(fatigue scale-14,FS-14)[22]對患者的疲勞程度進行評價,該量表主要用于臨床、社區(qū)患者疲勞癥狀的篩查、嚴重性測定及臨床療效評估,包括2個維度、14個條目,其中條目1～8反映軀體疲勞維度,條目9～14反映腦力疲勞維度,每個條目分值為0～1分,2維度相加即為總分,得分越高表明疲勞越嚴重。該量表的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.88～0.90[23]。

1.4.2生活質量 采用簡明健康調查量表(medical outcomes study short form,SF-36)[24]對患者的生活質量進行評價。該量表是目前國際上最為常用的生活質量標準化測量工具之一,中文版信效度良好,共包括8個維度(生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、生命活力、社會功能、情感職能和心理健康),36個條目。問卷各條目賦值不同,計算總分時先計算出該維度的原始分值再按照S=(X-Min)×100/R[25]的公式計算出各維度在0～100內(nèi)取值的標準分(S為標準化得分,X為原始分值,Min為該維度得分的最小值,R為該維度得分的極差),分值越高說明患者健康相關生活質量越好。

1.4.3活動能力 采用6 min步行試驗(six-minute walking test,6WMT)[26]對患者的活動能力進行評價。該量表是客觀評價患者活動能力的主要指標,步行距離越短表明心肺功能越差,運動能力也越差。

2 結果

2.12組患者干預前后FS-14總分及各維度得分比較 見表3。

表3 2組患者FS-14總分及各維度得分比較

2.22組患者干預前后SF-36總分及各維度得分比較 見表4。

2.32組患者干預前后6WMT比較 干預前,對照組6WMT為(298.53±59.28)m,干預組6WMT為(300.41±59.93)m,差異無統(tǒng)計學意義(t=0.154,P=0.878);干預后,對照組6WMT為(303.14±59.92)m,干預組6WMT為(370.90±55.97)m,差異有統(tǒng)計學意義(t=5.720,P<0.001)。

3 討論

3.1基于IKAP理論的COPD疲勞運動干預方案具有較強的科學性與可操作性 本研究以緩解COPD患者中易被忽視的疲勞癥狀為目的,基于理論指導、文獻回顧和德爾菲專家咨詢構建了干預方案以保證科學性;經(jīng)過專家咨詢、預試驗檢驗以保證可操作性。肺康復是一種在對患者進行全面評估后所制定的個性化綜合干預方案,主要包括運動、教育和行為改變等[16],其中多學科干預團隊的構建有利于實現(xiàn)方案制定過程中科學性及干預過程中嚴謹性的把控[27]。此外,課題小組通過對大量國內(nèi)外相關文獻、指南的評價閱讀,審慎地提取了其中對肺康復運動干預的推薦意見,并結合患者需求及臨床特點形成了本研究的干預初稿,因此具有較高的科學性。隨后干預初稿又經(jīng)過2輪德爾菲專家咨詢,其中,2輪專家咨詢的問卷有效回收率分別為83.33%和100%,并收到12條修改意見,認為專家積極程度較高。咨詢專家多來自臨床一線,平均工作年限(22.47±7.87)年,且包括本科、研究生(碩士和博士)學歷,其理論基礎與臨床經(jīng)驗均較為豐富。專家權威系數(shù)、意見集中程度和協(xié)調程度均較高,保證了專家咨詢結果的可靠性。最后,結合預試驗結果進一步完善條目保證了方案的可操作性。本研究最終構建出的個體化干預方案,條目清晰且切實可行。

3.2基于IKAP理論的COPD疲勞運動干預方案具有較好的安全性與臨床指導意義 本研究將安全性原則貫穿于方案制定及實施過程的始終,包括干預前評估患者基本情況,為其制定適宜的運動計劃、衣著適宜、環(huán)境安全、有家屬陪伴和制定突發(fā)狀況的應急預案等;干預過程中考慮到患者運動耐受性的差異,通過將運動分階段進行、借助輔助工具、調整運動頻率與折疊彈力帶等方式將運動強度控制在合適范圍,并通過靶心率和主觀疲勞程度評分等指標進一步把控運動強度,確?；颊吣褪?。整個干預過程中,患者未出現(xiàn)運動相關的體力耗竭、骨骼肌肉損傷、無法緩解的呼吸困難及異常血流動力學改變等,說明本研究干預方案具有較好的安全性。此外,本研究干預方案構建過程科學合理、方案描述清晰、邏輯清楚及可實施性強,應用效果好,具有較好的臨床指導意義。同時,在IKAP理論的指導下,方案將運動與認知相結合,不僅關注到運動鍛煉對患者產(chǎn)生的影響,更注重了提高認知對改善患者疲勞的意義,彌補了當前研究只關注功能鍛煉有效性的不足[9]。

3.3基于IKAP理論的COPD疲勞運動干預方案能有效改善COPD患者疲勞狀況,提高生活質量及運動耐力 本研究結果顯示:干預前2組患者FS-14和SF-36總分及各維度得分、6WMT比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后干預組FS-14和SF-36總分及各維度得分、6WMT均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明基于IKAP理論的COPD疲勞運動干預方案能有效改善COPD患者疲勞狀況,提高生活質量及運動耐力。分析原因為:該方案中的呼吸訓練有助于加強患者胸、膈呼吸肌的肌力和耐力[28],改善呼吸困難;有氧訓練可使機體的心肺、神經(jīng)與骨骼肌肉系統(tǒng)發(fā)生適應性改變[29],提高患者日常生活中對體力負荷增加的適應性及耐受性,進一步改善疲勞;抗阻訓練可改善肌肉力量,并與平衡訓練均具有減少老年患者摔倒的作用[19];結合疾病相關知識健康教育與信念培養(yǎng),使患者進一步加強對疾病的自我管理能力,提高管理意識,從而改善生活質量。

綜上所述,本研究構建的基于IKAP理論的COPD疲勞運動干預方案具有較強的科學性、可操作性、安全性及臨床指導意義,對減輕患者疲勞、提高運動耐力及生活質量具有重要意義。但本研究的不足之處在于樣本量較小且均為入院后穩(wěn)定期患者,未考慮到社區(qū)患者,未來應積極關注COPD疲勞管理研究進展,總結新的證據(jù)以進一步完善干預方案,并進行大樣本量及多中心研究驗證干預效果。