彭 歡,李 娜,許佳麗,謝素梅,劉漢嬌

在全球范圍內(nèi),中風(fēng)是一種具有較高致殘率和死亡率的腦血管病,目前中風(fēng)已成為我國(guó)國(guó)民第一大致死因素,給世界公共衛(wèi)生帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。流行病學(xué)資料顯示,在臨床中中風(fēng)病人極容易發(fā)生便秘,其發(fā)病率為29%～79%,且出血性中風(fēng)病人便秘的發(fā)生率要比缺血性中風(fēng)病人高,急性期的發(fā)病率低于康復(fù)期[3]。中風(fēng)后便秘的主要癥狀為大便排出困難,干結(jié)于腸道使得排便次數(shù)減少、排便時(shí)間延長(zhǎng)。研究表明,中風(fēng)病人病情愈重,病程愈長(zhǎng),其便秘的發(fā)生率越高;便秘在一定程度上會(huì)給病人帶來(lái)痛苦,嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響神經(jīng)功能的恢復(fù)[4]。目前,臨床上對(duì)便秘的治療主要有兩種,一種是藥物治療,另一種是非藥物治療。常用的藥物主要有糞便軟化劑、促動(dòng)力藥、滲透性及刺激性瀉劑等,但不能從根本上緩解病情,且長(zhǎng)期服用易導(dǎo)致病人對(duì)藥物產(chǎn)生依賴,甚至加重便秘;此外這些藥物易出現(xiàn)腹脹、惡心、腹瀉等不良反應(yīng)[5]。穴位按摩是中醫(yī)外治法中的一種特色療法,是根據(jù)中醫(yī)的基本原理,實(shí)施者運(yùn)用按壓、點(diǎn)揉等手法對(duì)特定的穴道進(jìn)行刺激,以達(dá)到疏通經(jīng)脈、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、臟腑等功效,進(jìn)而促進(jìn)腸道蠕動(dòng),緩解便秘的癥狀。該方法是一種無(wú)創(chuàng)操作,且操作方法簡(jiǎn)單,按摩時(shí)間和次數(shù)易掌握,不需特定場(chǎng)所就可實(shí)施。但是目前穴位按摩治療中風(fēng)后便秘有效性的科學(xué)證據(jù)還不足,現(xiàn)將近年來(lái)有關(guān)穴位按摩與中風(fēng)后便秘的研究綜述如下。

1 中風(fēng)后發(fā)生便秘的病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)后便秘病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)雖無(wú)“中風(fēng)后便秘”之說(shuō),但中風(fēng)在中醫(yī)范疇內(nèi)屬于“中風(fēng)”,對(duì)于“中風(fēng)”后便秘現(xiàn)象,中醫(yī)早已有了深刻的認(rèn)識(shí)。在我國(guó)最早的醫(yī)學(xué)著作《皇帝內(nèi)徑》中曾明確指出:“中風(fēng)所致便秘與陽(yáng)虛身弱、臟腑不和、情志不寧、飲食不節(jié)、運(yùn)化紊亂及血?dú)獠蛔愕让芮邢嚓P(guān)?！眲⑼晁卦凇端貑?wèn)病機(jī)氣宜保命集》中提出:“中臟受損,則唇吻不收,舌不轉(zhuǎn)而失音,耳聾而眼瞥,大小便秘結(jié)。若忽中臟者,則大便多秘澀,宜以三化湯通其滯?！笨梢?jiàn)在我國(guó)金元時(shí)期就發(fā)現(xiàn)了中風(fēng)后容易出現(xiàn)便秘的癥狀。在治療上劉完素認(rèn)為應(yīng)用三化湯治療,大黃、厚樸、枳實(shí)是三化湯的主要成分,由此可見(jiàn),劉完素主張以通泄之法治療便秘。清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》中也提到過(guò)“既得半身不遂之后,無(wú)氣力使手足動(dòng)。大恭在大腸,日久不行,自干燥也?！边@也說(shuō)明王清任在清朝時(shí)就認(rèn)識(shí)到中風(fēng)后長(zhǎng)期不動(dòng),大便久留腸道會(huì)導(dǎo)致大便干燥難以排出。在鄧?yán)蚱糩6]的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)研究中發(fā)現(xiàn)中風(fēng)后便秘是由于“氣內(nèi)阻而不暢”所致,即病人體內(nèi)氣血運(yùn)行不暢,大腸無(wú)力推動(dòng),致使糞便堆積于腸內(nèi),無(wú)法排出。吳紹從等[7]認(rèn)為便秘的病因病機(jī)是氣血津液虧虛,大便堵于中焦而不通,由此采用追根求源通下法治療。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)后便秘病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中風(fēng)后便秘的病理生理機(jī)制目前尚不是很明確,一般認(rèn)為中風(fēng)后長(zhǎng)期臥床、水分和纖維素?cái)z入不足、因吞咽困難而進(jìn)食少、不習(xí)慣床上排便以及脫水劑等藥物的使用都會(huì)導(dǎo)致便秘的發(fā)生[8]。另一方面中風(fēng)后便秘主要是神經(jīng)源性便秘,由大腦損傷引起,如果大腦發(fā)生損傷,不僅會(huì)使排便中樞受損,還會(huì)擾亂控制排便反射的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能,導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮或興奮性減低,腸蠕動(dòng)減慢,引發(fā)便秘?；趪?guó)外對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的研究發(fā)現(xiàn),大腦腸道微生物組(BGM)可能為癲癇、帕金森病、中風(fēng)等疾病的發(fā)病機(jī)制[9]。腸道微生物群可以通過(guò)調(diào)節(jié)緊密連接蛋白的表達(dá)來(lái)影響大腦功能,中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以調(diào)節(jié)腸道環(huán)境間接影響腸道微生物群。中風(fēng)會(huì)導(dǎo)致自主神經(jīng)功能受損,使腸內(nèi)內(nèi)容物在腸內(nèi)滯留的時(shí)間延長(zhǎng),從而引起腸內(nèi)水分減少引起便秘。另外中風(fēng)病人容易產(chǎn)生消極的情感,如焦慮、煩躁,抑郁等,這些負(fù)性情緒會(huì)引起便秘[10],其發(fā)生機(jī)制可能為抑郁情緒影響下丘腦-垂體軸或腦-腸軸,引起胃腸道運(yùn)動(dòng)遲緩,引起感覺(jué)異常;也可能為壓抑的情緒導(dǎo)致盆底肌張力增加,從而導(dǎo)致排便感覺(jué)閾值下降而誘發(fā)便秘[11]。中風(fēng)不僅會(huì)導(dǎo)致便秘,便秘也會(huì)誘發(fā)中風(fēng),形成惡性循環(huán),嚴(yán)重者甚至發(fā)生腦疝而導(dǎo)致病人死亡。

2 穴位按摩改善中風(fēng)后便秘的基本原理

穴位按摩是基于臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的一種中醫(yī)理療方法,通過(guò)刺激相應(yīng)的穴位和經(jīng)絡(luò),使臟腑氣血運(yùn)行通暢,達(dá)到驅(qū)邪扶正,固本培元的作用。有研究表明治療中風(fēng)后便秘主要選用足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈等經(jīng)脈為主,且總結(jié)文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn),臨床穴位按摩治療中風(fēng)后便秘常用的穴位為神闕、中脘、天樞、足三里[12]。與張麗等[13]運(yùn)用Delphi法研究穴位按摩治療便秘高頻穴位的結(jié)果一致。神闕源于《針灸甲乙經(jīng)》,位于臍中,為先天之結(jié)蒂,后天之氣舍[14]。神闕穴和中脘穴均屬于任脈。神闕穴鄰近大腸、小腸和胃,發(fā)揮理腸通便、健脾胃的作用,且為經(jīng)絡(luò)總樞,與十二經(jīng)脈和五臟六腑相通,刺激該穴位可調(diào)節(jié)臟腑,疏通經(jīng)絡(luò),可以促進(jìn)腸胃蠕動(dòng),從而起到通便的效果[15]。中脘是胃的募穴,是手太陽(yáng)、少陽(yáng)、足陽(yáng)明、任脈的交匯點(diǎn),按摩該穴位具有健脾、和胃、排便的作用。天樞穴和足三里同屬足陽(yáng)明胃經(jīng),天樞為大腸經(jīng)的募穴,此穴是治療便秘的基本穴,按摩此穴位可恢復(fù)腸道功能,可加快胃的排空和腸蠕動(dòng),促進(jìn)大便排出[16];足三里穴具有調(diào)理腸胃、滋陰通便的功能,有研究表明刺激足三里可明顯增強(qiáng)十二指腸的間歇性強(qiáng)力收縮運(yùn)動(dòng),提高血液和胃竇平滑肌中胃動(dòng)素、胃泌素的含量,使胃腸蠕動(dòng)加快,促進(jìn)排便[17]。也有研究表明,天樞和足三里都是治療中風(fēng)后便秘的核心要穴,與其他穴位配伍,進(jìn)行聯(lián)合使用,可以實(shí)現(xiàn)上下同治,達(dá)到更好的通腑導(dǎo)滯的效果[18]?？傊茨σ陨涎ㄎ痪惺柰ń?jīng)絡(luò),調(diào)理腸道的功效,且可以明顯地改善中風(fēng)后便秘的癥狀,緩解病人的痛苦,提高病人的舒適度,加快病情的恢復(fù)。

3 穴位按摩在改善中風(fēng)后便秘中的具體實(shí)施

3.1 應(yīng)用對(duì)象

穴位按摩并不是對(duì)所有中風(fēng)病人都是適用的,穴位按摩有其適應(yīng)證和禁忌證。相關(guān)研究表明只能對(duì)病情穩(wěn)定、意識(shí)清醒和生命體征平穩(wěn)的中風(fēng)病人實(shí)施穴位按摩,而對(duì)于病情不穩(wěn)定、意識(shí)不清、有精神病的中風(fēng)病人、并發(fā)心力衰竭和呼吸衰竭以及腹部皮膚有明顯破損不適合按壓的中風(fēng)病人不宜采用穴位按摩[19-20]。因?yàn)榇蠖鄶?shù)的穴位按摩都是由護(hù)理人員、康復(fù)治療師或家屬來(lái)完成的,所以在按摩的過(guò)程中,一定要多詢問(wèn)、了解病人的感受,不斷地調(diào)整穴位按摩的方案,爭(zhēng)取達(dá)到最好的治療效果。

3.2 穴位按摩的操作方法

臨床常用治療便秘的穴位按摩方式主要有揉法、一指禪推法、摩法、按法4種。張麗娜[21]對(duì)80例中風(fēng)后便秘病人進(jìn)行穴位按摩治療便秘,采用以上4種按摩手法按摩大橫、中脘、天樞、脾俞、肝俞、長(zhǎng)強(qiáng)、腎俞、八骼、大腸俞。具體方法為:病人仰臥位,操作者先用一指禪推法按摩病人的大橫、中脘、天樞穴1 min,同時(shí)順時(shí)針?lè)较虿捎媚Ψ▽?duì)腹部摩腹10 min左右。病人再取俯臥位,操作者采用一指禪推法對(duì)病人的脾俞、肝俞到八骼往返按摩;然后對(duì)長(zhǎng)強(qiáng)、腎俞、八骼、大腸俞、肝俞等穴位采用摩、揉法、按法進(jìn)行按摩,按摩強(qiáng)度以病人出現(xiàn)脹、燙、酸感為最佳狀態(tài)。張恒濤[22]觀察腹部穴位按摩對(duì)治療中風(fēng)后便秘的臨床療效,發(fā)現(xiàn)按摩天樞、中脘、氣海、上巨虛等穴位可以促進(jìn)大便排出。具體做法是:病人仰臥,術(shù)者將右手疊放在左手上,然后將雙手放置在病人的左上腹,用手掌的掌根及大魚際肌發(fā)力,對(duì)中脘、天樞、氣海3個(gè)穴位進(jìn)行順時(shí)針按摩,反復(fù)按摩30次,每次按摩時(shí)間為5～10 min,每天按摩1次。在治療過(guò)程中病人需排空膀胱,腹部放松,取屈膝仰臥位,按摩用力均勻、柔和、有力、緩慢,強(qiáng)度以病人局部皮膚有酸脹感為度。

3.3 穴位按摩的療效和不良反應(yīng)

眾多研究表明對(duì)中風(fēng)病人實(shí)施穴位按摩不僅可以緩解中風(fēng)后便秘,改善便秘癥狀,還可以通過(guò)刺激胃腸蠕動(dòng),發(fā)揮腦-腸軸功能作用,降低便秘發(fā)生率,減輕病人痛苦,提高病人的生活質(zhì)量[23];另外,穴位按摩不會(huì)對(duì)中風(fēng)病人的血壓和心率產(chǎn)生影響,在眾多研究種實(shí)施穴位按摩時(shí)均未產(chǎn)生不良反應(yīng)。這不僅證明穴位按摩有一定的有效性,而且還具有很高的安全性。但是穴位按摩對(duì)改善中風(fēng)病人神經(jīng)功能的效果不明顯,原因可能是中風(fēng)病人神經(jīng)功能損傷,而這種器質(zhì)性病變的恢復(fù)需要很長(zhǎng)的時(shí)間,因此穴位按摩能否改善中風(fēng)病人的神經(jīng)功能還需進(jìn)一步證明[24]。另外,安翠蓮[25]在用中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)治療中風(fēng)病人便秘時(shí)發(fā)現(xiàn)用穴位按摩干預(yù)569例便秘病人,病人的依從性為100%,為完全依從,說(shuō)明在臨床中相對(duì)于其他中醫(yī)護(hù)理技術(shù)如針灸、耳穴埋豆等方法治療便秘,病人更樂(lè)于接受穴位按摩的治療,可見(jiàn)穴位按摩具有很好的臨床前景。

3.4 穴位按摩在中風(fēng)后便秘的臨床應(yīng)用

穴位按摩作為一種安全有效的中醫(yī)外治療法,在治療中風(fēng)后便秘中有較高的可操作性及臨床實(shí)用性,不僅能夠改善中風(fēng)后便秘病人的不良情緒、生活質(zhì)量、及認(rèn)知功能,還可幫助其減少對(duì)相關(guān)藥物的依賴度、降低便秘復(fù)發(fā)率。

崔曉艷[26]使用穴位按摩法對(duì)中風(fēng)后便秘病人進(jìn)行治療,對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理及高纖維飲食,觀察組在此基礎(chǔ)上對(duì)胃俞、脾俞、內(nèi)關(guān)、足三里、關(guān)元、涌泉穴位等穴位進(jìn)行按摩,每天1次,療程為2周;治療結(jié)果為觀察組大便性狀分型優(yōu)于對(duì)照組;觀察組在情感職能和心理健康等方面也優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明穴位按摩不僅能改善中風(fēng)病人的便秘,還能調(diào)整病人的情緒,提高生活質(zhì)量。鄭素賢[27]在研究穴位按摩對(duì)中風(fēng)便秘病人的臨床觀察發(fā)現(xiàn),在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上行穴位按摩,便秘復(fù)發(fā)率由53.3%降至16.7%;同時(shí)該研究表明穴位按摩可在一定程度上減少病人對(duì)助排藥物的依賴,使病人便秘癥狀得以改善。林素華[28]對(duì)中風(fēng)后便秘病人給予基礎(chǔ)護(hù)理聯(lián)合按摩腹結(jié)穴、天樞穴;治療后觀察組病人便秘發(fā)生率低于對(duì)照組;且采用抑郁自率量表(SDS)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表對(duì)病人的抑郁程度認(rèn)知進(jìn)行評(píng)分,結(jié)果表明穴位按摩可有效改善中風(fēng)后便秘病人的抑郁狀況和認(rèn)知功能。因此,穴位按摩除了能改善中風(fēng)病人的便秘以及不良情緒,還表明穴位按摩可以改善中風(fēng)病人的認(rèn)知障礙。楊玉蓮[29]將151例合并便秘的重癥病人分為試驗(yàn)組76例和對(duì)照組75例,對(duì)照組采用情志、飲食和運(yùn)動(dòng)等護(hù)理,試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位按摩,治療后試驗(yàn)組不僅3 d內(nèi)自然排便的人數(shù)多于對(duì)照組,而且24 h內(nèi)首次排便時(shí)間的人數(shù)也多于對(duì)照組,說(shuō)明穴位按摩比單一的常規(guī)護(hù)理能夠更有效地改善便秘。

穴位按摩配合其他中醫(yī)療法治療中風(fēng)后便秘在近年來(lái)的臨床實(shí)踐中也多有應(yīng)用。吳麗燕等[16]觀察耳穴壓豆聯(lián)合穴位按摩治療中風(fēng)后便秘的臨床療效,對(duì)照組在基礎(chǔ)護(hù)理上加用耳穴壓豆,觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用一指禪推法對(duì)中脘、天樞、大橫穴等穴位按摩,療程均為10 d;治療后對(duì)照組總有效率為73.3%,觀察組總有效率為91.1%,觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組;此外治療后觀察組病人排便困難程度、排便時(shí)間以及腹脹程度等情況都優(yōu)于對(duì)照組。劉坤明等[30]在針刺治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用穴位按摩,在針刺治療結(jié)束后按揉天樞、大橫、關(guān)元、中脘穴、足三里、上巨虛等穴位,每天治療1次,每次30 min,連續(xù)治療14 d。結(jié)果表明治療1周后病人排便困難程度評(píng)分與治療前相比有明顯下降,而且研究還發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合穴位按摩可以進(jìn)一步發(fā)揮穴位的作用,減少針刺引起的皮膚淤青等現(xiàn)象,加快局部穴位的氣血循環(huán),進(jìn)一步促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。潘培蓉[31]使用生大黃敷臍聯(lián)合穴位按摩,采用揉法按揉病人的天樞穴及大橫穴治療40例中風(fēng)后便秘的病人,總有效率為94.44%。綜上穴位按摩配合其他療法治療中風(fēng)后便秘,不僅能發(fā)揮穴位按摩調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、疏通氣血、調(diào)節(jié)臟腑、滋陰通便的作用,還可以對(duì)病變部位及癥狀進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù),對(duì)與便秘相關(guān)的肌肉、神經(jīng)進(jìn)行刺激,從而獲得更好的康復(fù)效果,未來(lái)可探尋更多的方法和方案治療便秘,提高中風(fēng)病人的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

近年來(lái),越來(lái)越多的研究證明穴位按摩對(duì)改善中風(fēng)后便秘有一定的臨床療效,而且對(duì)中風(fēng)病人實(shí)施穴位按摩不會(huì)產(chǎn)生副作用;同時(shí)穴位按摩相較于其他中醫(yī)護(hù)理技術(shù)更易被病人接受,由此可見(jiàn),穴位按摩將來(lái)可在臨床廣泛推廣,因?yàn)樵撌址ú粌H可以減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且可以緩解病情,提高病人的生活質(zhì)量。此外,通過(guò)本研究總結(jié)發(fā)現(xiàn),穴位按摩治療中風(fēng)后便秘的作用機(jī)制尚不明確,且穴位按摩能否改善中風(fēng)病人的神經(jīng)功能也需要學(xué)者進(jìn)一步研究。在治療方面,對(duì)中風(fēng)后病人進(jìn)行有針對(duì)性的治療存在一些局限性,很大程度上是依靠慢性便秘的治療方法。多數(shù)情況下需要使用多種方法進(jìn)行綜合治療,但對(duì)各種治療方法的長(zhǎng)期效果的研究較少。另外,在穴位的選取,按摩的次數(shù),按摩的頻率以及手法的訓(xùn)練上還有待改進(jìn),從而使其標(biāo)準(zhǔn)化。因此,在未來(lái)的工作中學(xué)者要對(duì)中風(fēng)后便秘的成因及發(fā)病機(jī)理進(jìn)行深入的研究,并逐漸完善其診療規(guī)范,提出更有針對(duì)性的措施,以達(dá)到提高臨床療效的目的。