楊 婷， 孫明磊， 陸紅霞

（1. 廣東省深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院 富士嘉園社區(qū)健康服務(wù)中心， 廣東 深圳， 518110；2. 廣東省深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院 社區(qū)健康服務(wù)管理中心， 廣東 深圳， 518110）

血液透析（HD）是終末期腎臟?。‥SRD）患者主要的腎替代療法之一。血管通路作為HD患者賴以生存的“生命線”，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）具有通暢時(shí)間長(zhǎng)、堵塞和感染等并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已被作為ESRD患者HD治療最佳選擇的血管通路之一［1-2］。如果護(hù)理不當(dāng)，極易引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，不僅影響患者透析的充分性和生活質(zhì)量，還增加了住院率和病死率，甚至危及患者的生命安全［3-4］。有研究表明，HD患者自我護(hù)理水平與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生存在相關(guān)性［5］。因此，如何提高HD患者自我護(hù)理能力，減少瘺管狹窄或堵塞等并發(fā)癥，延長(zhǎng)其使用壽命成為臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。本文通過采用Orem支持-教育系統(tǒng)對(duì)HD患者AVF的自我護(hù)理給予知識(shí)指導(dǎo)、技能培訓(xùn)、情感支持和健康教育，取得較理想的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利取樣，選取2021年6月—12月在醫(yī)院接受HD治療的患者60例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合K/DOQ制訂的ESRD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②進(jìn)行HD治療時(shí)間≥3個(gè)月；③每周行3次規(guī)律血液透析治療；④年齡≥18周歲；⑤有一定理解能力，能對(duì)問卷正確理解和回答者；⑥知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他嚴(yán)重的軀體疾病和各種急性感染者；②患有嚴(yán)重并發(fā)癥者，如心力衰竭；③伴有精神障礙。

按透析時(shí)間進(jìn)行分組，（周一、三、五）為干預(yù)組，（周二、四、六）為對(duì)照組，每組各30例。干預(yù)組男21例，女9例；年齡18～65歲，平均（41.37±3.74）歲；病程平均（37.81±26.71）個(gè)月；原發(fā)病：慢性腎小球性腎炎17例，糖尿病性腎病6例，高血壓性腎病4例，其他3例。對(duì)照組：男19例，女11例；年齡18～69歲，平均（42.06±2.18）歲；病程平均（40.21±29.36）個(gè)月；原發(fā)?。郝阅I小球性腎炎15例，糖尿病性腎病8例，高血壓性腎病5例，其他2例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病因、透析時(shí)間、透析器型號(hào)（hemoflow F6HPS）、血流量（為250 mL/min）、透析液流量（為500 mL/min）等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組入院后，護(hù)理人員對(duì)HD患者進(jìn)行身體評(píng)估和心理評(píng)估，做出相關(guān)的護(hù)理診斷，并實(shí)施常規(guī)護(hù)理和健康教育，包括飲食、用藥、血管通路、心理等方面的護(hù)理，另外向患者發(fā)放《血液透析健康宣教手冊(cè)》，內(nèi)容采取文圖并茂，便于患者的理解和掌握。如果患者存在內(nèi)瘺護(hù)理方面的疑問，由本科室的護(hù)士進(jìn)行床邊逐一講解。

干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用Orem 支持-教育系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù)，具體干預(yù)內(nèi)容如下。

1.2.1 建立Orem支持-教育系統(tǒng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)

由護(hù)士2名、護(hù)師/主管護(hù)師3名、副主任護(hù)師1名成立Orem支持-教育系統(tǒng)干預(yù)小組，其中副主任護(hù)師設(shè)為組長(zhǎng)其負(fù)責(zé)管理干預(yù)小組及患者的培訓(xùn)的情況；護(hù)師/主管護(hù)師主要對(duì)患者進(jìn)行AVF相關(guān)知識(shí)、教育和技能的培訓(xùn)；護(hù)士主要負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行血透室床邊隨訪。干預(yù)前對(duì)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要為Orem自護(hù)理論、ESRD相關(guān)知識(shí)、HD原理及目的、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理、控制飲食和血壓對(duì)內(nèi)瘺的影響等。

1.2.2 護(hù)理評(píng)估

由專業(yè)知識(shí)強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富及溝通能力好的主管護(hù)師主動(dòng)與患者交談，并結(jié)合基線調(diào)查結(jié)果與患者的病情及文化程度對(duì)患者的AVF自我護(hù)理行為水平進(jìn)行評(píng)估。

1.2.3 制定護(hù)理計(jì)劃

根據(jù)Orem支持-教育系統(tǒng)理論進(jìn)行制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，每2周安排進(jìn)行1次課程培訓(xùn)，共6次，其中2次為加強(qiáng)和鞏固課程培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容與之前的4次培訓(xùn)內(nèi)容一致之外，患者可以在課堂上進(jìn)行咨詢、討論和互動(dòng)交流經(jīng)驗(yàn)。此外，在每次課程培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)患者逐一進(jìn)行血透室床邊隨訪，了解患者AVF自我護(hù)理知識(shí)、技能掌握的情況并給予他們?cè)谧晕易o(hù)理方面所遇到的問題再次提供輔導(dǎo)教育；Orem 支持-教育系統(tǒng)理論干預(yù)課程方案見表1。

表1 Orem 支持-教育系統(tǒng)理論干預(yù)課程方案

1.2.4 實(shí)施護(hù)理計(jì)劃

1.2.4.1 第一次課程培訓(xùn)： 以知識(shí)指導(dǎo)為主。介紹Orem自護(hù)理論、ESRD疾病相關(guān)知識(shí)及HD的原理和目的；指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制食物和水分的攝入，保持兩次透析間期，體重增長(zhǎng)最好不超過干體重的5%為宜，透析前后準(zhǔn)確測(cè)量體重，避免脫水過多引起透析性低血壓，導(dǎo)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞［6］；指導(dǎo)患者每天堅(jiān)持測(cè)量血壓，血壓過高時(shí)要立即服用降壓藥，避免血壓過高而引起動(dòng)脈瘤的形成，干預(yù)時(shí)間為30～45 min。第一次課程培訓(xùn)結(jié)束后，小組成員對(duì)患者逐一進(jìn)行血透室床邊隨訪，了解他們對(duì)自我護(hù)理知識(shí)理解和掌握的程度，對(duì)他們提出的疑問，給予現(xiàn)場(chǎng)解答。

1.2.4.2 第二次課程培訓(xùn)： 以技能培訓(xùn)為主?，F(xiàn)場(chǎng)模擬內(nèi)瘺穿刺處的護(hù)理及自我監(jiān)測(cè)，教會(huì)檢查內(nèi)瘺有無震顫感，如發(fā)現(xiàn)瘺震顫減弱或消失，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。禁止造瘺側(cè)肢體輸血、輸液、測(cè)量血壓、受壓、負(fù)重等。要注意瘺側(cè)肢體的保暖，避免受涼引起血管痙攣，造成內(nèi)瘺堵塞［7］。教會(huì)患者內(nèi)瘺穿刺處的局部護(hù)理方法，如果有滲血、水腫、感染、疼痛，立即就診。有血管瘤形成，用彈性繃帶包扎加以保護(hù)，防止破裂出血。如果24 h以后存在皮下血腫，可以根據(jù)情況使用熱敷，也可以使用馬鈴薯進(jìn)行消毒散淤，加快血腫的吸收［8］?，F(xiàn)場(chǎng)模擬示范透析結(jié)束后用彈力繃帶壓迫止血的力度和松解方法，力度以不滲血又能捫及震顫或聽到血管雜音為宜，松解時(shí)間為0.5 h稍松，1 h后再松，2 h后不出血完全松開。一旦發(fā)生出血，立即壓迫血管止血，干預(yù)時(shí)間為45～60 min。培訓(xùn)結(jié)束后，由小組成員對(duì)患者逐一進(jìn)行血透室床邊隨訪，了解他們對(duì)自我護(hù)理技能掌握的程度，對(duì)他們提出的疑問，現(xiàn)場(chǎng)給予解答。

1.2.4.3 第三次課程培訓(xùn)： 以情感支持為主。在透析過程中加強(qiáng)與患者的溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系。耐心聆聽患者對(duì)現(xiàn)在內(nèi)瘺護(hù)理情況的真實(shí)心理體驗(yàn)，了解他們內(nèi)心的感受，幫助患者采用積極的應(yīng)對(duì)措施，同時(shí)加強(qiáng)與家屬的溝通，給予更多的家庭支持，干預(yù)時(shí)間為30～45 min。

1.2.4.4 第四次課程培訓(xùn)： 以健康教育為主。鼓勵(lì)患者積極加“腎友會(huì)”，讓透析時(shí)間長(zhǎng)、內(nèi)瘺護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的HD患者進(jìn)行分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者自我護(hù)理能力的信心。另外發(fā)放健康教育手冊(cè)，采用圖文并茂，幫助患者及其家屬更好的理解和掌握內(nèi)瘺自我護(hù)理方法，干預(yù)時(shí)間為30～45分鐘。

根據(jù)長(zhǎng)三角地區(qū)危險(xiǎn)品道路運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展實(shí)際，應(yīng)盡可能的規(guī)避危險(xiǎn)品道路運(yùn)輸事故的發(fā)生，要將完善監(jiān)管體系作為基礎(chǔ)保障；通過加強(qiáng)市場(chǎng)管理，嚴(yán)格審核企業(yè)資質(zhì)，環(huán)節(jié)危險(xiǎn)品道路運(yùn)輸行業(yè)的小、散、差的亂象，整頓行業(yè)市場(chǎng)環(huán)境；在危險(xiǎn)品道路運(yùn)輸中引入衛(wèi)星定位系統(tǒng)、無線射頻技術(shù)和地理信息系統(tǒng)，普及危險(xiǎn)品專用車輛的應(yīng)用，健全應(yīng)急救援機(jī)制裝備體系；最關(guān)鍵的還需要通過政策鼓勵(lì)，有目的的通過開展培訓(xùn)和講座等方式培養(yǎng)專業(yè)人才，提升行業(yè)從業(yè)人員的整體素質(zhì)。

1.2.4.5 第五次課程培訓(xùn)： 以患者咨詢?yōu)橹鳎M(jìn)行個(gè)人宣教，每次15～30 min。同時(shí)對(duì)患者之前培訓(xùn)的內(nèi)容進(jìn)行溫習(xí)，加強(qiáng)患者對(duì)內(nèi)瘺自我護(hù)理知識(shí)和技能的掌握，患者也可以咨詢與血管通路護(hù)理相關(guān)其他方面的知識(shí)。

1.2.4.6 第六次課程培訓(xùn)： 以討論、互動(dòng)交流為主。采用多媒體或面授方式進(jìn)行集體宣教，同時(shí)也請(qǐng)家屬參加。建立“腎友”微信群，除了提供有關(guān)透析的相關(guān)網(wǎng)站，分享透析知識(shí)外，患者也可以通過該微信群提出自己內(nèi)瘺護(hù)理方面的疑問，與其他腎友進(jìn)行討論。在集體宣教時(shí)，選擇透析時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，并且對(duì)內(nèi)瘺護(hù)理有經(jīng)驗(yàn)的HD患者，現(xiàn)身說教，介紹護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，干預(yù)時(shí)間為45～60 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計(jì)包括患者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、病因、透析時(shí)間等。

1.3.2 自我護(hù)理行為

采用血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為量表（ASBHD - AVF）評(píng)價(jià)患者自護(hù)行為能力，該量表由楊淼淼等［9］翻譯成中文版ASBHD-AVF 量表，此量表為自評(píng)量表，包括癥狀體征的管理和并發(fā)癥預(yù)防2個(gè)維度共16個(gè)條目。量表采用 Likert 5級(jí)計(jì)分，“從不”“很少”“有時(shí)”“經(jīng)常”“總是”分別計(jì)1～5分，條目12采用反向計(jì)分，所有條目分值相加就是總分，得分范圍為16～80分，分?jǐn)?shù)越高表示患者自我護(hù)理行為水平越高。該量表內(nèi)容效度指數(shù)0.979，Cronbach α系數(shù) 0.865。

1.3.3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥

記錄動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率，包括動(dòng)脈瘤形成、內(nèi)瘺狹窄、感染、血栓、出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我護(hù)理行為得分比較

干預(yù)前，兩組患者ASBHD – AVF量表得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組ASBHD – AVF量表得分均較干預(yù)前提高，且干預(yù)組ASBHD–AVF量表得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組ASBHD – AVF量表得分的比較（） 分

表2 兩組ASBHD – AVF量表得分的比較（） 分

P n t組別對(duì)照組干預(yù)組30 30 0.842 2.997＞0.05＜0.05 t P干預(yù)前36.75±12.38 37.94±11.26 0.718＞0.05干預(yù)后38.95±16.76 49.63±18.39 2.373＜0.05

2.2 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)組內(nèi)瘺狹窄、感染和血栓形成發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

ESRD是由于各種原發(fā)或繼發(fā)性慢性腎臟病發(fā)展而來，最終導(dǎo)致腎臟的慢性、實(shí)質(zhì)性、不可逆的功能損害［10］。國(guó)內(nèi)外研究均表明，ESRD患者患病率和發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)［11-12］。目前ESRD主要的治療方法包括透析或腎移植，由于受到腎源、免疫排斥反應(yīng)的影響，HD作為一種安全、有效的方法已成為ESRD患者腎臟替代治療的主要手段之一，是通過將體內(nèi)血液引流至體外，血液與透析液在透析器中利用彌散/對(duì)流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、毒素以及過多的水分，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€(gè)過程。而血管通路能夠順利完成患者的透析治療，是患者賴以生存的“生命線”［1］。因此對(duì)HD患者而言，提高AVF的自我護(hù)理能力只至關(guān)重要的。

隨著透析技術(shù)的不斷改善，雖然患者的生理功能得到了改善，但受到年齡、性別和教育程度等有關(guān)方面的影響，患者對(duì)AVF自我護(hù)理能力水平下降，導(dǎo)致感染、內(nèi)瘺血栓形成或狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率不斷增高，造成患者治療效果低下，生活質(zhì)量不佳［13-14］。由于ESRD患者需要長(zhǎng)期HD來維持生命，在漫長(zhǎng)的使用血管通路過程中，良好的自我護(hù)理行為是維持血管通路良好情況的關(guān)鍵。本研究顯示，干預(yù)組在實(shí)施Orem支持-教育系統(tǒng)干預(yù)之后HD患者AVF自我護(hù)理行為水平較干預(yù)前明顯提高，且干預(yù)組自我護(hù)理行為水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。

良好的血管通路是HD患者的“生命線”，如護(hù)理不當(dāng)，出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，不僅增加透析患者住院率和病死率，還嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［3-4］。為了延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，HD患者要學(xué)會(huì)內(nèi)瘺的自我監(jiān)測(cè)，通過瘺管處有無震顫作為判斷內(nèi)瘺功能好壞的直接指標(biāo)。另外，加強(qiáng)HD患者AVF自我護(hù)理方面的知識(shí)、技能和健康教育，減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。本研究顯示，在實(shí)施Orem支持-教育系統(tǒng)干預(yù)之后干預(yù)組HD患者在內(nèi)瘺狹窄、感染、血栓發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，Orem支持-教育系統(tǒng)不僅提高血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為水平，而且對(duì)降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要意義。護(hù)理人員應(yīng)注重HD患者AVF自我護(hù)理能力的評(píng)估，細(xì)致觀察內(nèi)瘺的功能，防止內(nèi)瘺血栓形成或狹窄、感染、出血等動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，采取有效的護(hù)理措施，幫助患者提高內(nèi)瘺自我護(hù)理行為水平，盡可能延長(zhǎng)血管通路的使用壽命，提高透析治療效果以及其患者的生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：本文將Orem支持-教育系統(tǒng)理論用于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者的護(hù)理中，具有一定創(chuàng)新性，研究方法合理，內(nèi)容詳細(xì)，討論較為全面。