徐圣君，梁曉麗

（成都市第五人民醫(yī)院，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬第五人民醫(yī)院/ 第二臨床醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)科，四川 成都 611130）

近年來(lái)，膿毒癥發(fā)病率逐漸上升，這可能與人口老齡化、基礎(chǔ)疾病發(fā)病率較高等有關(guān)[1]。膿毒癥患者發(fā)生低灌注可能引起大腦微循環(huán)障礙，不僅會(huì)引起腦氧供需失衡，且會(huì)增加其致殘率和認(rèn)知功能障礙，對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生一定影響[2-3]。選用脈搏指示連續(xù)心排出量（PiCCO）監(jiān)測(cè)心輸出量（CO）、每搏量變異（SVV）等，可反映心臟對(duì)心臟前負(fù)荷周期變化的敏感性，以此指導(dǎo)相關(guān)個(gè)性化液體治療。中樞神經(jīng)特異蛋白（S100β蛋白）為臨床評(píng)估腦損傷常用的指標(biāo)之一，其敏感性和特異性較高[4-5]。乳酸是反映組織缺氧、血流灌注不足的有效指標(biāo)，其水平變化與病情嚴(yán)重程度存在一定相關(guān)性，可為早期目標(biāo)導(dǎo)向（EGDT）治療和預(yù)后的判斷提供參考依據(jù)。鑒于此，本研究分析基于SSV和LCR 的改良EGDT 治療對(duì)膿毒癥低灌注患者腦氧代謝、S100β 蛋白的影響。具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以成都市第五人民醫(yī)院2021 年4 月至2022 年4月收治的100 例膿毒癥低灌注患者為例，隨機(jī)法分為對(duì)照組和觀察組（各50 例）。兩組的性別、年齡、體質(zhì)量、BMI、身高相比，P＞0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組的基礎(chǔ)資料

1.2 病例入選條件

入選標(biāo)準(zhǔn)：1）患者及家屬知曉此次研究?jī)?nèi)容；2）生存期≥24h ；3）符合低灌注標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)初始液體沖擊治療后平均動(dòng)脈壓（MAP) ＜65 mmHg，血乳酸值≥4 mmol/L；4）格拉斯哥（GCS）評(píng)分≥12 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）72h 內(nèi)進(jìn)行過(guò)心肺復(fù)蘇，且神經(jīng)功能未恢復(fù)；2）存在其他原因?qū)е碌钠髻|(zhì)性腦??；3）存在活動(dòng)性胃腸道出血。

1.3 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)治療，具體為：1）抗感染。采取頭孢三代或碳青霉烯類藥物治療，若患者病情較為嚴(yán)重，使用抗革蘭陽(yáng)性菌、抗真菌藥物。2）液體復(fù)蘇目標(biāo)治療。目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）8 ～12mmHg，MAP ≥65mmHg。必要時(shí)，給予血管活性藥物，如多巴酚丁胺（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32020858），將多巴酚丁胺加于5% 葡萄糖溶液中稀釋后，以2.5 ～10μg/kg/min 的滴速用藥。3）器官功能支持。給予護(hù)肝、呼吸支持等。觀察組另加用基于SSV 和LCR 的改良EGDT 治療，具體為：1）EGDT 治療過(guò)程以及膿毒癥的“集束化”治療根據(jù)美國(guó)危重病學(xué)會(huì)（SCCM）和歐洲危重病學(xué)會(huì)（ESICM）的相關(guān)要求進(jìn)行, 包括液體復(fù)蘇、抗生素治療、血管活性藥物治療、輸血、機(jī)械通氣、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。2）治療目標(biāo)個(gè)體化。（1）通過(guò)早期液體復(fù)蘇治療和應(yīng)用血管活性藥物，使患者的CVP為8 ～12mmHg，MAP ≥65mmHg，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%，尿量≥0.5 mL/（kg·h）；（2）如果ScvO2＜70%，輸注紅細(xì)胞懸浮液維持血細(xì)胞比容（HCT）＞30%，結(jié)合病情狀況，加用強(qiáng)心藥物，若LCR ＜10% 及時(shí)補(bǔ)液，LCR ≥10% 需限制補(bǔ)液，SVV ＞13% 輸注膠體液2 ～3 mL/kg。3）EGDT 復(fù)蘇目標(biāo)：經(jīng)積極液體復(fù)蘇，6h 內(nèi)達(dá)到MAP ≥65mmHg，CVP8 ～12mmHg，ScvO2≥70%，LCR ≥10% 或 乳酸≤2mmol/L。

1.4 觀察指標(biāo)

1）對(duì)比兩組不同時(shí)間段的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和乳酸值。在入組時(shí)（T0）、液體復(fù)蘇6h（T1）、液體復(fù)蘇24h（T2）采集患者的動(dòng)脈血，采取脈搏指示連續(xù)心排出量（PiCCO）監(jiān)測(cè)MAP、CVP、心率（HR）、心指數(shù)（CI）、乳酸、血紅蛋白（Hb）。2）對(duì)比兩組不同時(shí)間段血清NSE、S100β 蛋白的水平。于T0、T1、T2，抽取患者的靜脈血，選用酶聯(lián)免疫吸附法、電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)S100β 蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）的水平。3）對(duì)比兩組臨床相關(guān)指標(biāo)。包括住院和ICU 住院時(shí)間，同時(shí)記錄患者28d 死亡狀況。4）對(duì)比兩組的譫妄發(fā)生率。選用譫妄量表（CAM）進(jìn)行譫妄評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)包括急性起病、注意障礙、定向障礙、直覺(jué)障礙等，采用3 級(jí)評(píng)分法，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：≤19 分表示無(wú)譫妄、20 ～22 分表示疑似譫妄、＞22分表示存在譫妄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析選用SPSS20.0 軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組不同時(shí)間段的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和乳酸值

在T0，兩組的MAP、CVP、HR、CI、Hb、乳酸水平相比，P＞0.05 ；在T1、T2，兩組的MAP、CVP、HR、CI、Hb、 乳 酸 水 平 相 比， 差 異 顯 著（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組不同時(shí)間段的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和乳酸值（±s）

表2 對(duì)比兩組不同時(shí)間段的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和乳酸值（±s）

組別 例數(shù)MAP（mmHg） CVP（cmH2O） HR（次/min）T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2觀察組 50 54.66±2.11 65.26±3.71* 76.41±2.11* 5.26±1.02 8.32±1.14* 8.89±0.95* 120.36±6.24 100.20±2.01* 96.56±2.41*對(duì)照組 50 55.09±2.17 69.52±3.64* 78.16±2.05* 5.34±1.11 10.05±1.18* 9.65±0.87* 120.41±6.73 98.26±2.54* 92.48±2.11*t 值 1.005 5.796 4.206 0.375 7.456 4.172 0.039 4.235 9.007 P 值 0.318 ＜0.001 ＜0.001 0.708 ＜0.001 ＜0.001 0.969 ＜0.001 ＜0.001

2.2 對(duì)比兩組不同時(shí)間段血清NSE、S100β 蛋白的水平

在T0，兩組血清NSE、S100β 蛋白的水平相比，P＞0.05 ；在T1、T2，兩組血清NSE、S100β 蛋白的水平相比，差異顯著（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組不同時(shí)間段血清NSE、S100β 蛋白的水平（ng/mL，±s）

表3 對(duì)比兩組不同時(shí)間段血清NSE、S100β 蛋白的水平（ng/mL，±s）

注：* 與本組T0 相比，P ＜0.05。

組別 例數(shù) NSE S100β T0 T1 T2 T0 T1 T2觀察組 50 20.54±2.10 16.52±2.03* 15.30±2.14* 0.52±0.16 0.34±0.08* 0.18±0.05*對(duì)照組 50 20.10±2.06 18.52±2.45* 17.64±2.77* 0.54±0.17 0.45±0.07* 0.28±0.09*t 值 1.058 4.445 4.727 0.606 7.317 6.868 P 值 0.293 ＜0.001 ＜0.001 0.546 ＜0.001 ＜0.001

2.3 對(duì)比兩組的臨床相關(guān)指標(biāo)

觀察組的住院時(shí)間、ICU 住院時(shí)間均短于對(duì)照組，譫妄發(fā)生率（4.00%）低于對(duì)照組的18.00%，28d死亡率（0.00%）低于對(duì)照組的12.00%，差異顯著（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

續(xù)表2

表4 對(duì)比兩組的臨床相關(guān)指標(biāo)

3 討論

近年來(lái)，膿毒癥逐漸成為導(dǎo)致ICU 患者死亡的主要因素[6-8]。微循環(huán)功能障礙是引起膿毒癥患者器官功能障礙、死亡的主要因素。發(fā)生膿毒癥時(shí)，腦微循環(huán)紊亂會(huì)引起血管內(nèi)皮活化，釋放炎癥細(xì)胞因子，進(jìn)而出現(xiàn)血腦屏障受損，發(fā)生腦缺血及水腫[9]。因此早期識(shí)別組織低灌注，對(duì)其制定合理、有效的血流動(dòng)力學(xué)支持方法，防止不可逆器官損傷尤為重要[10]。

膿毒癥低灌注是由于微循環(huán)障礙所引起的缺血、水腫，可打破腦氧供需平衡，進(jìn)而出現(xiàn)腦氧代謝紊亂誘發(fā)腦損傷[11]。NSE 在腦組織細(xì)胞中的活性較高，主要存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，其水平升高與病情發(fā)展變化存在一定關(guān)聯(lián)，其水平越高提示顱腦損傷越嚴(yán)重[12]。血清S100β 蛋白具有廣泛的生物學(xué)活性，當(dāng)腦損傷或神經(jīng)細(xì)胞穿過(guò)血腦屏障進(jìn)入外周血時(shí)，S100β 蛋白的水平會(huì)明顯上升，且腦損傷時(shí)其水平隨著病情加重呈遞增趨勢(shì)[13]。本研究的結(jié)果顯示，在T1、T2，兩組NSE、S100β 蛋白的水平相比，差異顯著（P＜0.05）。提示采用基于SSV 和LCR 的改良EGDT 治療可有效改善腦氧代謝。SSV 具有較高的靈敏度和特異性，是預(yù)測(cè)機(jī)體對(duì)液體治療反應(yīng)性的有效功能參數(shù)；LCR 可用于預(yù)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)室患者、膿毒癥患者的死亡率，可用于評(píng)估液體復(fù)蘇的臨床效果及相關(guān)預(yù)后?；赟SV 和LCR 的改良EGDT 治療是在發(fā)病6h 內(nèi)為了達(dá)到液體復(fù)蘇目標(biāo)，依據(jù)SSV 和LCR 監(jiān)測(cè)結(jié)果給予針對(duì)性治療，強(qiáng)調(diào)及時(shí)性、靈活性、個(gè)體性，與常規(guī)治療相比輸血量、輸液量少，旨在使缺氧腦組織恢復(fù)正常。另外，由于膿毒癥低灌注患者入院時(shí)已經(jīng)處于缺氧狀況，通常行快速擴(kuò)容，增加心排血量和輸氧能力，改善其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和組織缺氧，防止病情進(jìn)一步惡化[14-15]。

膿毒癥低灌注引起的炎癥反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常等作用于腦部可導(dǎo)致腦血管內(nèi)皮功能受損、腦缺血，甚至腦細(xì)胞凋亡，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)功能障礙。本研究的結(jié)果顯示，在T1、T2，兩組的MAP、CVP、HR、CI、Hb、乳酸水平相比，差異顯著（P＜0.05），提示采用基于SSV 和LCR 的改良EGDT 治療可有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和乳酸值，避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)一步受損。液體復(fù)蘇中，患者藥物用量難以控制，需要尋找合理的復(fù)蘇指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)變化調(diào)整藥物用量，SSV、LCR 在液體復(fù)蘇中可起到指導(dǎo)作用，當(dāng)指標(biāo)不在合理范圍內(nèi)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)指標(biāo)進(jìn)行針對(duì)性的治療策略調(diào)整，以減緩病情加重，達(dá)到早期復(fù)蘇的目的。早期復(fù)蘇可有效增強(qiáng)患者對(duì)后續(xù)治療的敏感性，減輕對(duì)臟器的損傷，進(jìn)而降低其死亡率，縮短其ICU 住院時(shí)間及總住院時(shí)間。譫妄情況可有效評(píng)估腦功能恢復(fù)狀態(tài)，本研究的結(jié)果顯示，觀察組的譫妄發(fā)生率（4.00%）低于對(duì)照組的18.00%，差異顯著（P＜0.05）。提示基于SSV 和LCR 的改良EGDT 治療可有效降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)膿毒癥低灌注患者進(jìn)行基于SSV和LCR 的改良EGDT 治療的效果較好，可有效避免不合理液體負(fù)荷引起的組織水腫，在改善患者腦灌注方面具有一定優(yōu)勢(shì)。