鄧燦金，麥劍欣，黃杏笑，聶 莎

改良電休克治療(modified electroconvulsive therapy,MECT)是一種在全身麻醉下對(duì)頭部進(jìn)行電刺激，引起全身性癲癇發(fā)作治療精神障礙的一種物理治療方法[1]，對(duì)抑郁、雙相情感障礙、精神分裂癥等精神疾病有著很好的治療效果[2]，然而改良電休克治療引起術(shù)后并發(fā)癥，如逆行記憶減退、認(rèn)知障礙和頭痛，具體機(jī)制尚未闡明[3]。有相關(guān)研究表明改良電休克治療病人術(shù)后接受中低流量鼻導(dǎo)管吸氧有助于減輕術(shù)后并發(fā)癥和加快并發(fā)癥的改善[4-5]。臨床上常規(guī)使用濕化液對(duì)氧氣進(jìn)行濕化，目的是模擬鼻腔對(duì)空氣的濕潤，提高病人的舒適度。美國呼吸道管理協(xié)會(huì)(AARC)于2022年指出：鼻導(dǎo)管給氧氧流量≤4 L/min時(shí)不必對(duì)氧氣進(jìn)行濕化[6]。也有研究表明中低流量鼻導(dǎo)管給氧是否濕化在鼻黏膜出血發(fā)生率、鼻咽部干燥率和血氧飽和度方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。非濕化中低流量鼻導(dǎo)管給氧對(duì)改良電休克治療病人的舒適感影響尚未研究。本研究擬探討非濕化中低流量鼻導(dǎo)管給氧對(duì)改良電休克治療病人的舒適感影響，為以后制定較優(yōu)給氧臨床決策提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2021年10月—2022年6月在我院物理治療科行第一次改良電休克治療的住院病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②符合改良電休克治療適應(yīng)證；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)身體狀況評(píng)分(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④使用鼻導(dǎo)管給氧；⑤氧流量為2～4 L/min；⑥知情并同意參加該項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合改良電休克治療禁忌證；②極重度一型呼吸衰竭，氧合指數(shù)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③上呼吸道梗阻(呼吸道異物、鼾癥)；④鼻咽腔異常(鼻竇炎、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻咽癌等)。研究對(duì)象以1∶1的比例按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分配至觀察組與對(duì)照組。觀察組采用非濕化中低流量鼻導(dǎo)管給氧，對(duì)照組使用濕化中低流量鼻導(dǎo)管給氧。

1.2 研究設(shè)計(jì) 本研究為前瞻性研究，采用PASS 15.0 軟件計(jì)算該研究樣本量?；陬A(yù)試驗(yàn)研究結(jié)果，對(duì)照組舒適感評(píng)分為(3.71±0.74)分，觀察組舒適感評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)差0.70，以對(duì)照組舒適感評(píng)分均數(shù)的1/10為本研究非劣效界值[9]，則非劣效界值為0.37，近似正態(tài)，單側(cè)α=2.50%、β=80%，1∶1隨機(jī)分組?；谝陨蠑?shù)據(jù)，樣本量估計(jì)共需134例，設(shè)10%的脫落率，計(jì)劃納入樣本量148例。

由課題組1名成員通過SPSS生成隨機(jī)數(shù)字表，該工作人員不參與病人分組以及評(píng)估。將分組信息放置于信封，按參加研究的順序編號(hào)打開信封分組信息，完成病人入組。課題組的評(píng)估者不參與分組以及干預(yù)過程，對(duì)評(píng)估者實(shí)施盲法。

1.3 干預(yù)方法 病人在治療區(qū)行改良電休克治療，術(shù)中密切觀察病人生命體征。病人自主呼吸、意識(shí)恢復(fù)及生命體征平穩(wěn)后移至觀察區(qū)。觀察組：使用氧流量為2～4 L/min鼻導(dǎo)管非濕化給氧，供應(yīng)室消毒合格濕化瓶里未裝有濕化液，使用不透明保護(hù)套包裹濕化瓶，隱藏濕化瓶是否裝有濕化液的信息，不間斷給氧時(shí)間40 min[10]，期間密切觀察病人生命體征情況。

對(duì)照組：以滅菌水為濕化液加入經(jīng)供應(yīng)室消毒合格的濕化瓶，濕化液容量為濕化瓶的1/3～1/2，調(diào)節(jié)氧流量為2～4 L/min鼻導(dǎo)管濕化給氧，使用不透明保護(hù)套包裹濕化瓶，隱藏濕化瓶是否裝有濕化液的信息，病人行濕化給氧，持續(xù)時(shí)間為40 min[10]，期間密切觀察病人生命體征情況。

1.4 結(jié)局指標(biāo)

1.4.1 主要結(jié)局指標(biāo) 參照文獻(xiàn)制定本研究病人吸氧舒適度評(píng)分問卷，由鼻咽部干燥感、氧氣濕潤度和氧氣異味感3個(gè)項(xiàng)目組成，采用選擇式回答，每個(gè)項(xiàng)目分別賦值為1～5分，每個(gè)項(xiàng)目有5個(gè)備選答案，1分表示病人最好吸氧感受，5分表示病人最差吸氧感受。詳見表1。

表1 吸氧舒適度評(píng)分問卷

1.4.2 次要結(jié)局指標(biāo) ①病人滿意度：使用李克特評(píng)分1～4分評(píng)價(jià)病人滿意度，1分為非常不滿意，4分為非常滿意，得分越高表明病人滿意度越高。②平均心率與血氧飽和度：使用智能血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀(深圳源東創(chuàng)新科技有限公司 wear O2)，使用之前檢查病人指甲情況，如有涂指甲油，去除指甲油后方可戴上血氧監(jiān)測(cè)儀，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。告知病人該儀器使用目的，取得病人的配合。自動(dòng)記錄病人從吸氧開始到吸氧結(jié)束后的血氧，計(jì)算使用過程的平均血氧飽和度和心率。

2 結(jié)果

對(duì)照組有3例病人認(rèn)為自己接受非濕化中低氧流量鼻導(dǎo)管給氧，觀察組有68例病人認(rèn)為自己在接受濕化中低氧流量鼻導(dǎo)管給氧。兩組病人接受給氧方式認(rèn)為比較，通過Fisher精確檢驗(yàn)P>0.05，病人實(shí)施盲法是成功的。

本研究共納入148例病人，對(duì)照組74例，觀察組74例。有6例病人稱不能對(duì)吸氧的感受進(jìn)行回憶，未完成干預(yù)結(jié)局的評(píng)估，其中對(duì)照組4例，觀察組2例。3例病人自行拔氧管，未完成研究方案的吸氧時(shí)間，對(duì)照組1例，觀察組2例。觀察組1例病人在吸氧的過程中出現(xiàn)譫妄，麻醉醫(yī)生對(duì)病人使用了藥物處理，改用濕化給氧并調(diào)高氧流量至6 L/min。最終對(duì)照組和觀察組各有69例病人數(shù)據(jù)被完整記錄。本研究數(shù)據(jù)采用符合方案集分析(Per-Protocol,PP)。對(duì)照組年齡(31.32±11.16)歲，觀察組年齡(31.59±11.13)歲，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.86)。兩組病人性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、氧流量和診斷方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人基線人口統(tǒng)計(jì)資料和特征比較

在主要結(jié)局指標(biāo)方面，對(duì)照組吸氧舒適感評(píng)分(3.54±0.58)分，觀察組(3.57±0.65)分。舒適感評(píng)分差值為0.029[95% CI(-0.22,-0.16)]，以0.37為非劣效界值(見圖1)，因此非濕化中低流量鼻導(dǎo)管給氧舒適感非劣于濕化中低流量鼻導(dǎo)管給氧。兩種給氧方式都能維持病人血氧飽和度在95%以上，均未出現(xiàn)低氧血癥，對(duì)照組血氧飽和度(98.00±1.08)%，觀察組血氧飽和度(98.10±0.88)%，兩種給氧方式是有效的。兩組病人滿意度和心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

圖1 病人對(duì)兩種不同給氧方式的舒適感評(píng)分

表3 兩組病人滿意度、血氧飽和度、心率比較

3 討論

3.1 有效給氧可提高改良電休克治療安全性 改良電休克治療是在給予肌松藥和麻醉藥誘導(dǎo)后，進(jìn)行頭部電刺激起到治療療效的一種物理治療方法。整個(gè)改良電休克治療過程給氧都非常重要。術(shù)前給氧提高功能殘氣量氧儲(chǔ)備，降低術(shù)中低氧血癥發(fā)生率；術(shù)中給氧維持生命體征穩(wěn)定，降低心肌缺血和腦部缺血，避免不良事件的發(fā)生；術(shù)后有效給氧維持病人正常血氧飽和度能降低再次使用球囊面罩給氧的概率，避免球囊面罩通氣帶來的并發(fā)癥，提高病人治療體驗(yàn)感[12-13]。

3.2 病人接受兩種不同給氧方式的舒適感評(píng)分一致性 先前已經(jīng)有研究評(píng)價(jià)非濕化給氧的效果，研究場(chǎng)所主要在老年病科、消化科、心內(nèi)科和骨科[14]。本研究是首次報(bào)道非濕化中低流量給氧在改良電休克治療中的應(yīng)用效果。本研究中非濕化中低流量鼻導(dǎo)管給氧舒適感非劣于濕化中低流量鼻導(dǎo)管給氧，與相關(guān)報(bào)道的定性結(jié)果一致[15-17]。目前研究使用的評(píng)分問卷多為自制問卷，評(píng)價(jià)工具尚未統(tǒng)一，因此未能在評(píng)分上直接比較高低。人正常呼吸時(shí)，呼吸道有調(diào)節(jié)氣體溫度和濕度功能，使吸入的氣體達(dá)到37 ℃時(shí)，氣體相對(duì)濕度達(dá)到100%[18]。低中流量給氧時(shí)(2～4 L/min)流速相對(duì)減慢，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入的氧氣僅占潮氣量2.4%～19%[19-20]，鼻子從外界吸進(jìn)的空氣稀釋鼻導(dǎo)管給予的氧氣濕度，該濕度在病人可接受的范圍內(nèi)。該研究實(shí)施地點(diǎn)為我國南方地區(qū)，南方地區(qū)全年平均濕度為74.28%，人體感覺比較舒適的濕度是40%～60%，氧氣即使不經(jīng)過濕化也能達(dá)到人體需要的濕度[21]。除此之外，本研究病人接受吸氧時(shí)間相對(duì)較短，因此在舒適感上兩種給氧方式無差異。

3.3 非濕化中低流量給氧有效維持病人血氧與穩(wěn)定心率 本研究通過智能血氧監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)病人血氧飽和度和心率，通過儀器計(jì)算血氧飽和度和心率，提高數(shù)據(jù)的客觀性與可比性。兩組病人在接受中低氧流量吸氧時(shí)心率為每分鐘88次，在正常值范圍，體現(xiàn)病人在吸氧過程中有較好的吸氧體驗(yàn)，未出現(xiàn)煩躁、不適。血氧飽和度在95%以上，維持在正常的血氧飽和度，未發(fā)生低氧血氧，進(jìn)一步說明了病人吸氧的舒適感較好，未給病人帶來不適。因此，兩組病人滿意度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 非濕化中低流量給氧的優(yōu)勢(shì)與臨床價(jià)值 非濕化中低氧流量給氧在病人吸氧舒適度上與濕化中低氧流量給氧有著相似效果，但是在其他方面非濕化中低氧流量的優(yōu)勢(shì)更突出，更值得推廣。已經(jīng)有研究表明，非濕化中低氧流量應(yīng)用在長時(shí)間吸氧的病人人群中，有效降低濕化瓶細(xì)菌污染陽性率[14]，縮短工作人員更換濕化瓶時(shí)間[22]，降低吸氧的噪聲，提高病人睡眠質(zhì)量[16，23]。因此，非濕化中低流量鼻導(dǎo)管給氧可減少呼吸道感染，減輕給氧相關(guān)工作強(qiáng)度，促進(jìn)身體康復(fù)。在人力方面，護(hù)士無需更多的時(shí)間更換濕化液，減少護(hù)士的工作量。從病人經(jīng)濟(jì)方面，非濕化給氧方式濕化裝置成本低，減輕病人住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，非濕化中低流量給氧不僅能減輕護(hù)士工作量，把更多的時(shí)間回歸病人的心理護(hù)理與觀察，還可以減輕病人住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。

4 局限性

首先，該研究為單中心研究，研究對(duì)象是改良電休克治療病人，干預(yù)時(shí)間較短，因此本研究結(jié)果可推廣性較低。在未來的研究中仍需進(jìn)行多中心的研究，研究不同病人人群中接受更長時(shí)間干預(yù)效果，為普遍推廣研究結(jié)果與制定科學(xué)的給氧方式提供科學(xué)依據(jù)。其次，本研究使用的舒適感評(píng)分問卷內(nèi)容較少，未進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，因此該工具測(cè)量結(jié)果的穩(wěn)定性與準(zhǔn)確性還需提高。為了提高病人吸氧舒適感評(píng)分在不同研究之間有可比性，需要研制更全面與更科學(xué)的評(píng)價(jià)工具。

5 結(jié)論

病人在吸氧的舒適感感受方面，非濕化中低流量鼻導(dǎo)管給氧方法不劣于濕化中低流量鼻導(dǎo)管給氧方法，接受非濕化中低氧流量吸氧病人有較好的滿意度，非濕化中低流量鼻導(dǎo)管給氧能維持正常的血氧飽和度和穩(wěn)定病人心率，在改良電休克治療中應(yīng)用非濕化中低氧流量給氧值得推廣。