文小檢 申光武

1.湖南省胸科醫(yī)院放射科(湖南 長(zhǎng)沙 410205)

2.武警湖南總隊(duì)醫(yī)院放射科(湖南 長(zhǎng)沙 410006)

子宮肌壁間妊娠是一種較為少見(jiàn)的異位妊娠，常早期出現(xiàn)停經(jīng)、陰道流血及下腹痛，早期常常由于病灶較小超聲難以明確診斷，由于其特殊位置可誤診為宮內(nèi)妊娠，若不早期診斷或者診斷不明，患者得不到及時(shí)處理可能會(huì)引發(fā)子宮破裂，影響患者生育，甚至出現(xiàn)大出血而危及患者生命[1-2]?，F(xiàn)將我院收治的5例子宮肌壁間妊娠的臨床及MRI資料進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，為臨床上早期診斷并提高該病影像學(xué)認(rèn)識(shí)提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年1月至2019年12月武警湖南總隊(duì)醫(yī)院收治的5例子宮肌壁間妊娠的臨床及低場(chǎng)MRI資料，年齡22～41歲，平均年齡(27.6±10.5)歲，患者均無(wú)剖宮產(chǎn)及人工胚胎植入史，停經(jīng)時(shí)間38～50d，平均(42.7±5.6)d。尿人絨毛膜促性腺激素(Human Chorionic Gonadotropin，HCG)均陽(yáng)性，血 HCG 明顯升高，為 172.4-181764.0 IU/L。超聲檢查可探及子宮內(nèi)類圓形混合回聲，1例位于肌壁間，1例位于宮角，余定位困難，均可見(jiàn)豐富血流，5例均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為子宮肌壁間妊娠。

1.2 檢查方法MR檢查采用貝斯達(dá)(Basda)0.5T永磁型磁共振成像系統(tǒng)，掃描范圍包括子宮及其附件。掃描序列：FSE 序列行軸位 T1WI(TR/TE 540/19 ms)及T2WI(TR/ TE 3600/115 ms)，F(xiàn)SE序列冠狀位T2WI。

1.3 治療及病理5例均手術(shù)治療，4例行全麻下腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)，1例行全麻下剖腹探查術(shù)+妊娠病灶切除術(shù)，病理提示為蛻變絨毛組織。因患者多為年輕患者，有再生育需求，先行診刮術(shù)，未刮出典型絨毛組織，診刮后彩超復(fù)查仍見(jiàn)孕囊或包塊影，然后在陰道彩超引導(dǎo)下電針切開子宮壁，見(jiàn)妊娠組織，清除后縫合子宮切口，注射甲氨蝶呤20mg于切口周圍肌層內(nèi)預(yù)防持續(xù)性異位妊娠。術(shù)后抗炎、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，注意觀察病情，術(shù)后監(jiān)測(cè)血β-HCG。

2 結(jié) 果

①臨床資料：5例子宮肌壁間妊娠患者中4例有多次宮腔操作史，1例合并有盆腔炎。②病灶部位：3例病灶位于后壁，1例位于側(cè)壁，1例位于宮角。③病灶大小、形態(tài)：病灶均呈圓形或類圓形，大小(2.2cm×1.4cm×1.4cm)～(2.7cm×2.7cm×2.1 cm)。④病灶內(nèi)部信號(hào)：信號(hào)不均勻，表現(xiàn)為混雜T1WI低信號(hào)T2WI等-高信號(hào)影，均可見(jiàn)囊泡狀T1WI低、T2WI高信號(hào)影(見(jiàn)圖1、圖2)，囊壁呈等或稍高T2WI信號(hào)。⑤病灶周邊組織情況：2例周圍見(jiàn)斑片狀T1WI高信號(hào)提示出血(圖1)；病灶主體位于子宮壁內(nèi)，子宮內(nèi)膜低信號(hào)連續(xù)，子宮肌層中高信號(hào)中斷，呈膨脹性生長(zhǎng)，未突破漿膜層。⑥其他：子宮體積增大，子宮內(nèi)膜增厚；1例見(jiàn)宮腔受壓變窄(圖2)，子宮腔內(nèi)可見(jiàn)積液或稍高T1WI積血信號(hào)。

圖1 子宮角肌壁間妊娠。女性患者，41歲，盆腔炎病史，停經(jīng)45天，B超發(fā)現(xiàn)右側(cè)子宮壁妊娠囊。圖1A:MR平掃，軸位T1WI示肌壁間混雜信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)囊泡狀低信號(hào)(粗箭頭)；圖1B:MRI平掃，軸位T2WI示肌壁間病灶以高信號(hào)為主，未突破漿膜層，聯(lián)合帶低信號(hào)連續(xù)；圖1C:MRI平掃，矢狀位T1WI示病灶周圍見(jiàn)斑片狀高信號(hào)(細(xì)箭頭)；圖1D:MRI平掃，矢狀位T2WI示病灶邊界尚清晰。圖2 子宮肌壁間妊娠。女性患者，22歲，停經(jīng)40天，B超發(fā)現(xiàn)子宮后壁妊娠囊。圖2A:MRI平掃，軸位T1WI示妊娠囊呈混雜信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)囊泡狀低信號(hào)(細(xì)剪頭)；圖2B:MRI平掃，軸位T2WI示病灶內(nèi)見(jiàn)囊泡狀高信號(hào)；圖2C:矢狀位T2WI及；圖2D:冠狀位T2WI示妊娠囊位于子宮后壁肌壁間，囊壁為等信號(hào)，聯(lián)合帶低信號(hào)連續(xù)，病灶未突破漿膜層。

3 討 論

子宮肌壁間妊娠是指孕囊位于子宮肌層，臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、不規(guī)則陰道流血、尿或血β-hCG升高，隨著孕囊增大，患者常有早期下腹部疼痛，本研究中患者停經(jīng)時(shí)間多不長(zhǎng)，且有明顯下腹痛或不適，MRI檢查也顯示妊娠囊體積較小，最大者也只有2.7cm×2.7cm×2.1cm。肌壁間妊娠由于其位置的特殊性，不同于其他異位妊娠，早期病灶過(guò)小在超聲下易被誤診為宮內(nèi)妊娠或者定位不明確，若錯(cuò)過(guò)早期處理時(shí)機(jī)，隨著病灶生長(zhǎng)增大可引發(fā)子宮破裂，甚至大出血，危及患者生命。引起子宮肌壁間異位妊娠的原因可能與子宮內(nèi)膜缺陷有關(guān)[3]，還有研究認(rèn)為可能與合并其他疾病有關(guān)，比如子宮漿膜炎引起的部分漿膜破壞缺損、子宮腺肌癥等[4]。本研究中4例患者有流產(chǎn)史，1例子宮漿膜炎，周圍見(jiàn)組織粘連。

本研究總結(jié)5例子宮肌壁間妊娠的MRI圖像，發(fā)現(xiàn)其影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特異性。本研究中妊娠囊多表現(xiàn)為混雜長(zhǎng)T1等-長(zhǎng)T2信號(hào)，可見(jiàn)囊泡狀T2WI高信號(hào)，可能是孕囊液及胎兒，囊壁多表現(xiàn)為長(zhǎng)T1等或稍長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界多清晰。另有2例周邊見(jiàn)短T1信號(hào)，多提示出血。這與既往研究中關(guān)于宮內(nèi)妊娠[5]及異位妊娠[6]妊娠囊的信號(hào)特點(diǎn)基本是一致的，只是病灶主體位于肌壁間，子宮內(nèi)膜高信號(hào)是連續(xù)的，并且病灶不會(huì)突破漿膜層。MRI有利于準(zhǔn)確定位，并確定病灶侵及范圍，為手術(shù)治療提供指導(dǎo)。

對(duì)于早孕患者，常規(guī)檢查方法是超聲，但是子宮肌壁間妊娠患者常常癥狀出現(xiàn)早，且需早期明確診斷并行手術(shù)切開或?qū)m腔鏡手術(shù)[7]，而超聲檢查往往由于病灶過(guò)小難以觀察，且不易準(zhǔn)確定位。本研究中有3例患者定位不準(zhǔn)，并且由于病灶過(guò)小需經(jīng)陰道檢查而不易被接受，這都可能延誤病情，甚至出現(xiàn)誤診，致使此類患者不能得到及時(shí)治療[8]。本研究中患者孕囊位于子宮肌層，需通過(guò)手術(shù)切開取出孕囊，其中1例位于宮角，經(jīng)剖腹探查行妊娠病灶清除。MRI由于其良好的軟組織分辨率，可以通過(guò)多方位多序列成像對(duì)子宮肌壁間妊娠病灶進(jìn)行直觀、準(zhǔn)確定位，并且本研究應(yīng)用的是開放式低場(chǎng)MRI，熱效應(yīng)及非熱效應(yīng)輕微，孕婦更容易接受，且低場(chǎng)強(qiáng)MR的T2WI成像也能很好地顯示子宮分層[9]。肌壁間妊娠常常位置較深，子宮內(nèi)膜高信號(hào)及聯(lián)合帶低信號(hào)不會(huì)中斷，病灶主體位于中等信號(hào)的子宮肌外層。MRI可以通過(guò)多方位成像清晰顯示妊娠囊的位置、與子宮肌層及子宮內(nèi)膜腔的關(guān)系[10]，還能對(duì)病灶周圍結(jié)構(gòu)及有無(wú)出血等進(jìn)行全面評(píng)估，這對(duì)于子宮肌壁間妊娠的早期診斷、準(zhǔn)確定位具有重要的臨床意義。

綜上所述，子宮肌壁間妊娠比較少見(jiàn)，臨床罕見(jiàn)，且早期在超聲檢查下易被誤診或是定位不明確，不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理后果比較兇險(xiǎn)。因此，對(duì)于早孕患者有陰道不規(guī)則流血、下腹痛，臨床及超聲檢查難以確診的病例可進(jìn)一步行低場(chǎng)強(qiáng)MRI檢查。子宮肌壁間妊娠的MRI影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特異性，可用于病灶的早期診斷及準(zhǔn)確定位，為治療方案的選擇提供依據(jù)。