陳 嬌，鄭 兵，吳宗輝，楊 香

（1.西南大學(xué)運動康復(fù)研究所，重慶 400715；2.西南大學(xué)體育學(xué)院，重慶 400715；3.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；4.西南大學(xué)醫(yī)院，重慶 400715；）

偏頭痛是一種致殘的原發(fā)性頭痛疾病，給患者和社會帶來了巨大的負擔(dān)，也是神經(jīng)科疾病負擔(dān)的第二大原因，僅次于中風(fēng)[1]，以反復(fù)發(fā)作、一側(cè)或雙側(cè)搏動性的劇烈頭痛且多發(fā)生于偏側(cè)頭部為主要特征，可合并惡心、嘔吐、畏光和畏聲等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀[2]。偏頭痛在中國的年患病率為9.3%，女性患病率約為男性的2倍[3]。發(fā)作時一般持續(xù)4～72h，因體力活動、日曬、環(huán)境嘈雜等因素而加重，嚴(yán)重時可合并焦慮、抑郁等心理應(yīng)激水平的變化[4]。國外偏頭痛的急性治療領(lǐng)域包括標(biāo)準(zhǔn)的非甾體抗炎藥、止痛藥、曲坦類藥物、麥角胺類藥物和聯(lián)合療法，包括神經(jīng)調(diào)節(jié)裝置，以及最近批準(zhǔn)的降鈣素基因相關(guān)肽受體拮抗劑和5-羥色胺（5-HT1F）受體激動劑[5]。國內(nèi)針對偏頭痛的特色治療還包括中醫(yī)藥以及針刺療法[2]，其中《偏頭痛中醫(yī)臨床實踐指南》（2020版）對偏頭痛進行針刺療法作出比較肯定的推薦[6]。目前國內(nèi)外對針刺療法與肌筋膜觸發(fā)點（MTrPs）結(jié)合治療偏頭痛的臨床療效觀察的文獻較少，隨著針刺肌筋膜觸發(fā)點在疼痛肌筋膜綜合征的廣泛運用，本文運用針刺肌筋膜觸發(fā)點對偏頭痛患者進行試驗，觀察針刺肌筋膜觸發(fā)點治療偏頭痛的效果并對其血流動力學(xué)及機制進行相關(guān)的探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料受試者為2020年1月到2021年6月就診于西南大學(xué)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診的偏頭痛患者57例，采用隨機數(shù)字表法將病例隨機分為藥物組（n=28）和綜合組（n=29）。其中藥物組偏頭痛類型左側(cè)12例、右側(cè)16例，年齡21～44歲，平均年齡（31.17±8.35）歲，病程1～12年，平均病程（6.64±3.92）年；綜合組偏頭痛類型左側(cè)14例、右側(cè)15例，年齡23～45歲，平均年齡（33.56±7.69）歲，病程1.5～10年，平均病程（4.93±3.17）年。兩組患者在年齡、病程、疼痛類型等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，通過醫(yī)院倫理審批會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)參照《國際頭痛疾病分類（第2版）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①符合偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲；③入組前1周內(nèi)未服用止痛藥物；④簽署知情同意書,能配合針刺治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常者；②頭顱CT或MRI證實顱內(nèi)占位性病變或腦梗死、腦出血等其他病變引起的頭痛或者頸椎病等引起的其他頭痛；③妊娠期或者哺乳期或者正處于生理期婦女；④有嚴(yán)重精神疾病或智力障礙不能配合治療者；⑤暈針或?qū)Ρ狙芯克幬锎嬖谶^敏和禁忌者。

1.4 終止標(biāo)準(zhǔn)治療過程中因各種原因?qū)е虏荒軋猿滞瓿杀敬沃委?，予中止臨床試驗，結(jié)果納入最終資料的統(tǒng)計分析。本研究計劃對偏頭痛患者進行治療前（基線評估），治療后2周時進行療效評估。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)所有填寫了知情同意書并篩選合格進入隨機化試驗的受試者，無論何時何因退出，只要沒有完成方案所規(guī)定的觀察周期的受試者，均作為脫落病例。試驗期間，脫落病例2例，余受試者均配合良好。

1.6 治療方法

1.6.1 藥物組口服尼莫地平片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字H20003010），每次 30 mg，每日3次，連續(xù)服用2周。

1.6.2 綜合組肌筋膜觸發(fā)點方法給予針刺治療（每周5次，共治療2周）聯(lián)合藥物治療（口服尼莫地平片，每次30 mg，每日3次，連續(xù)服用2周）。針刺選用干針，具體操作為：患者俯臥，全身放松，準(zhǔn)確定位肌筋膜觸發(fā)點,外科筆標(biāo)記點局部安爾碘消毒，選擇長為75mm或50mm、直徑為0.35mm的銀針或刃針（根據(jù)患者疼痛敏感程度而定），估計肌腹內(nèi)觸發(fā)點深度，左手壓住觸發(fā)點表面皮膚，快速直刺，直達觸發(fā)點（作者根據(jù)手感加以判斷），反復(fù)提插，引出局部肌肉1～2次跳動或更多。肌肉跳動時患者有強烈酸脹痛感，可根據(jù)患者耐受情況決定拔針后休息時間，一般2～3min，期間可以進行頭頸部牽伸。若直刺沒能引出肌肉跳動，可多方向斜刺，回針到皮下后再改變方向。整個過程以患者不產(chǎn)生畏懼感為宜。若反復(fù)嘗試均未能引出局部肌肉跳動，可留針以增強對觸發(fā)點的刺激。每天1次，每次針刺加留針共10min，強烈酸脹痛感，可根據(jù)患者耐受情況決定拔針后休息時間,一般2～3min,期間可以進行頭頸部牽伸。每周5次，共治療2周。

1.7 評定指標(biāo)

1.7.1 頭痛程度頭痛程度評分采用視覺模擬評分法（VAS），最低分0分，最高分10分，分?jǐn)?shù)越高頭痛程度越重。

1.7.2 患側(cè)頸內(nèi)動脈、眼動脈的平均血流速度、搏動指數(shù)和阻力指數(shù)受試者靜息10min，取仰臥平位，用德國EME公司生產(chǎn)的TC2000型經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢測儀進行檢測，探頭設(shè)定為2.0MHz脈沖，測定患者痛側(cè)頸內(nèi)動脈（ICA）、眼動脈（OA）的平均血流速度（Vm）、搏動指數(shù)（PI）和阻力指數(shù)（RI）。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 28.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05進行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 治療后頭痛程度結(jié)果比較 治療前，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療2周后，兩組患者VAS評分均明顯低于治療前（P<0.05），且綜合組明顯低于藥物組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

注：與治療前相比，①P<0.05；與藥物組相比，②P<0.05

組別藥物組（n=28）綜合組（n=29）治療后4.44±2.60①2.11±1.53①②VAS評分治療前5.46±0.64 5.92±0.78

2.2 治療后血流動力學(xué)參數(shù)比較治療前，兩組患者患側(cè)頸內(nèi)動脈ICA平均血流速度、PI以及RI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療2周時，綜合組患者患側(cè)頸內(nèi)動脈平均血流速度高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；綜合組患者患側(cè)頸內(nèi)動脈PI低于藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；綜合組患者患側(cè)頸內(nèi)動脈RI低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療后患側(cè)頸內(nèi)動脈ICA血流動力學(xué)指標(biāo)比較（xˉ± s）

治療前，兩組患者患側(cè)眼動脈OA平均血流速度、PI以及RI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療2周時，藥物組和綜合組患者的患側(cè)眼動脈平均血流速度、PI以及RI與治療前無顯著差異（P>0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后患側(cè)眼動脈OA血流動力學(xué)指標(biāo)比較（xˉ± s）

3 討論

偏頭痛是一種周期性的、常伴有神經(jīng)血管病理生理學(xué)改變的致殘性頭痛[7],嚴(yán)重影響患者的工作、學(xué)習(xí)和生活。偏頭痛的發(fā)病機制至今尚不清楚，其中得到臨床公認(rèn)的最主要的有皮層擴散抑制學(xué)說和三叉神經(jīng)血管學(xué)說[8]，在偏頭痛發(fā)作時血管的行為以及腦灌注一直是研究偏頭痛機制的熱點，在偏頭痛發(fā)作的不同階段，腦血流動力學(xué)表現(xiàn)為腦血流灌注、血管直徑、皮層和皮層下功能的改變[9]，有研究表明偏頭痛發(fā)作可能始于間腦和腦干區(qū)域的下丘腦，大腦血流量在外側(cè)下丘腦減少導(dǎo)致腦干疼痛處理敏感性的改變，其可能引發(fā)偏頭痛[10]。偏頭痛的遺傳位點在血管和神經(jīng)通路上都有豐富的表現(xiàn)，Maria J.Knol等[11]論證了結(jié)構(gòu)性腦血流動力學(xué)改變在偏頭痛病理生理學(xué)中的參與。一項系統(tǒng)回顧[12]發(fā)現(xiàn)在偏頭痛發(fā)作早期大腦中動脈血流速度下降，而在晚期沒有下降，用藥物進行預(yù)防性治療偏頭痛可增加偏頭痛發(fā)作間期的腦血流量，從而降低發(fā)病率。

經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）可以在高時間分辨率下連續(xù)無創(chuàng)性評估顱內(nèi)動脈血流速度[13]，隨著TCD的廣泛使用，對偏頭痛患者的顱內(nèi)血管的血流動力學(xué)指標(biāo)進行測量，可以清楚的顯示偏頭痛患者腦血流的變化情況。國外一項研究[14]運用TCD檢測顱內(nèi)動脈的平均血流速度（Vm）、搏動指數(shù)（PI）和屏氣指數(shù)（BHI），發(fā)現(xiàn)女性先兆性偏頭痛患者血管搏動性增加，腦血管反應(yīng)性異常，Willis環(huán)幾個動脈段腦血流速度降低。雙側(cè)頸內(nèi)動脈是大腦血供的主要來源，對頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段進行血流動力學(xué)指標(biāo)的分析可以較好觀察大腦血流灌注情況。眼動脈是頸內(nèi)動脈發(fā)出的第一個分支血管，屬于顱外動脈，它是眼球及眶內(nèi)容物主要的血液供應(yīng)，由此顱內(nèi)動脈和顱外動脈各檢測一條動脈來分析其平均血流速度和搏動指數(shù)、阻力指數(shù)，從而了解大腦血流灌注的變化情況。

隨著社會高速的運轉(zhuǎn)，睡眠、情緒、壓力、酒精咖啡等因素會誘發(fā)偏頭痛的發(fā)生，導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)病率逐漸升高，隨之出現(xiàn)藥物濫用的現(xiàn)象，因此需要更加規(guī)范的簡便的非藥物治療措施來緩解偏頭痛的程度和改善藥物濫用的現(xiàn)象?！镀^痛非藥物治療防治中國專家共識》（2021版）確定推薦調(diào)整生活方式、針灸療法、神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)、行為療法四大類非藥物防治方法，其中以針灸療法為主的非藥物治療措施比藥物治療有更好的臨床療效[15]。近年來，較多研究將針刺療法與肌筋膜觸發(fā)點理論相結(jié)合治療疾病取得良好效果，而偏頭痛與肌筋膜疼痛綜合征又存在高度合并癥，這將成為本研究的理論基礎(chǔ)。肌筋膜觸發(fā)點（MTrPs）是位于緊繃的骨骼肌或筋膜帶內(nèi)的超激痛點，當(dāng)受到壓迫時，會引起牽涉性疼痛、局部壓痛和自主神經(jīng)改變[16]，有研究表明活躍的肌筋膜觸發(fā)點在偏頭痛患者中很普遍，但在疾病的病理生理學(xué)中發(fā)揮的作用和程度尚不清楚，目前針對肌筋膜觸發(fā)點的干預(yù)研究基本都是積極的[17]。Tahere Reza‐eian等[18]證明采用干針針刺胸鎖乳突肌觸發(fā)點可以改善偏頭痛患者的癥狀，孫悅玲等[19]也證明了針刺療法聯(lián)合藥物治療偏頭痛能增加大腦中動脈和大腦前動脈的血流速度，有效改善患者的腦血流量和緩解偏頭痛的癥狀。故本研究運用針刺療法與MTrPs相結(jié)合的方法來治療偏頭痛，并通過TCD來檢測治療前后偏頭痛患者患側(cè)頸內(nèi)動脈和眼動脈的平均血流速度（Vm）、PI和RI的變化情況。

本研究結(jié)果顯示治療2周后，綜合組患者患側(cè)頸內(nèi)動脈平均血流速度高于治療前，綜合組患者患側(cè)頸內(nèi)動脈PI低于藥物組，綜合組患者患側(cè)頸內(nèi)動脈RI低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），藥物組和綜合組患者的患側(cè)眼動脈平均血流速度、PI以及RI與治療前無顯著差異（P>0.05），可能是由于綜合組采用針刺肌筋膜觸發(fā)點技術(shù)可以緩解頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段的痙攣狀態(tài)，而眼動脈屬于顱外血管其正常狀態(tài)處于高搏動低流速，因此血流動力學(xué)指標(biāo)變化不明顯；也提示針刺肌筋膜觸發(fā)點改善偏頭痛患者的腦血流可能主要是通過顱內(nèi)大動脈的血流動力學(xué)變化來實現(xiàn)。

神經(jīng)血管學(xué)說把偏頭痛發(fā)作分為四期[8]：在偏頭痛發(fā)作的前兆期，顱內(nèi)血管收縮，頸內(nèi)動脈和眼動脈的血流搏動指數(shù)增高，顱內(nèi)血管處于痙攣狀態(tài)，血流速度相對增高，由于血管收縮血管橫截面積縮小，腦血流量處于下降的狀態(tài)，大腦總體出現(xiàn)缺血的前兆，會出現(xiàn)畏光畏聲等表現(xiàn)；隨著頭痛的發(fā)生到血管擴張期，血管慢慢擴張，此時患者會感受到由于血管擴張引起的搏動性頭痛，與前述國外一項系統(tǒng)回顧顯示的偏頭痛早期大腦中動脈血流速度下降的臨床特征相符合；偏頭痛發(fā)作到第3期，由于血管壁出現(xiàn)無菌性炎癥，從而變?yōu)槌掷m(xù)性頭痛；偏頭痛進展到后期，處于偏頭痛患者中的肌筋膜觸發(fā)點被激活，偏頭痛持續(xù)存在并癥狀嚴(yán)重。在本研究中，綜合組患者在激活的肌筋膜觸發(fā)點處給予干針針刺，可以緩解頭頸部肌肉比如胸鎖乳突肌、斜方肌、面肌、顳肌、眼輪匝肌等的痙攣與緊張狀態(tài)[20]，其中斜方肌被認(rèn)為是三叉神經(jīng)-頸部復(fù)合體的一部分，與偏頭痛的病理生理學(xué)相關(guān)，在斜方肌的某一活躍MTrP處給予治療可以緩解頭痛頻率和癥狀[21]。針刺治療后，胸鎖乳突肌痙攣狀態(tài)得到改善，從而緩解其附近走行的頸總動脈的緊張，因此，經(jīng)頸總動脈流入顱內(nèi)延續(xù)的頸內(nèi)動脈血流情況得到改善，平均血流速度較治療前有所增加，綜合組處于痙攣的血管舒張，從而搏動指數(shù)和阻力指數(shù)明顯下降，低于治療前并顯著低于藥物組。另外，滅活的肌筋膜觸發(fā)點周圍的理化因子也發(fā)生變化，血管周圍間隙擴大從而緩解偏頭痛的癥狀，其綜合作用促進大腦血流循環(huán)和增加腦血流量。

但本研究尚存在部分不足之處：一是本研究觀察指標(biāo)僅采用疼痛視覺模擬評分以及頸內(nèi)動脈、眼動脈血流動力學(xué)指標(biāo)，導(dǎo)致可能對機制分析不全面；二是血流動力學(xué)指標(biāo)只有一個頸內(nèi)動脈和眼動脈，未對大腦前、中、后動脈、椎基底動脈等顱內(nèi)其他大血管和顱外血管進行分析，血流動力學(xué)評價維度較單一；三是針對針刺肌筋膜觸發(fā)點治療偏頭痛的機制分析只涉及到血管以及血液循環(huán)，尚未從更深一步的分子生物層面進行機制探討；四是本次樣本數(shù)量較少。

綜上所述，針刺肌筋膜觸發(fā)點聯(lián)合藥物治療可以改善偏頭痛患者的頸內(nèi)動脈血流情況，增加大腦顱內(nèi)血流灌注量，減輕偏頭痛患者的頭痛程度。