張水馨,張智科,金明

中日友好醫(yī)院,北京 100029

干眼癥是指淚液質(zhì)、量異?；蛄黧w動(dòng)力學(xué)異常造成的淚膜不穩(wěn)定和眼表?yè)p害的一類疾病,會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)視功能障礙及眼部不適等癥狀。干眼癥的主要特征在于淚膜穩(wěn)態(tài)喪失,并伴有眼部不適癥狀,其中淚膜不穩(wěn)定和高滲、眼表炎癥和損傷以及神經(jīng)感覺異常是主要病理表現(xiàn)[1]。干眼癥屬中醫(yī)學(xué)“白澀癥”“干澀昏花癥”“神水將枯癥”“神氣枯瘁”等范疇[2]。在《中華醫(yī)典》中輸入相關(guān)名詞檢索,最終檢索結(jié)果為“白澀癥”3處、“干澀昏花”10處、“神水將枯”15處、“神奇枯瘁”1處、“目干澀”30處、“目干”94處、“目澀”458處,并對(duì)檢索名詞的古籍條文,進(jìn)行中醫(yī)病名演變、病因病機(jī)及治法方面歸納總結(jié)。

1 中醫(yī)病名演變

《諸病源候論·目澀候》[3]記載:“液竭者,則目澀……令泣下而數(shù)欠,泣竭則目澀?！彼卧獣r(shí)期以后,開始出現(xiàn)“目澀痛”“目干澀”“目干澀痛”等記載,說明古代醫(yī)家在“目澀”的基礎(chǔ)上對(duì)眼科疾病的認(rèn)識(shí)不斷深入,且將目干、目痛等癥狀也逐步納入研究。這也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)干眼癥的常見表現(xiàn):雙眼自覺干澀感、疼痛感、異物感等。

傅仁宇《審視瑤函》[4]首次提出“白澀癥”,文中指出:“不腫不赤,爽快不得,沙澀昏朦,此癥南人俗呼白眼,其病不腫不赤,只是澀痛。”關(guān)于“白眼”的檢索共計(jì)304處,但其所述之意,主要為《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]中:“氣之精為白眼”“白眼血脈在表法于陽(yáng)”。文中并未找到關(guān)于“白眼”又是指白澀癥、眼干澀的描述,由此推斷 “白眼”應(yīng)是指白睛,并非等同于“白澀癥”。關(guān)于“白澀癥”的描述又指出:“乃氣分隱伏之火,脾肺絡(luò)濕熱,秋天多患此,欲稱稻芒赤目者。”秋主燥,說明該病與季節(jié)發(fā)病有一定關(guān)聯(lián)性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn),干眼癥多發(fā)生在春秋干燥季節(jié),與環(huán)境、季節(jié)因素密切相關(guān)。

明清時(shí)期,《證治準(zhǔn)繩》[6]《金匱啟鑰(眼科)》均提到了“干澀昏花”與“神水將枯”,其中“干澀昏花”指“目自覺干澀不爽利,而視物昏花”;“神水將枯”是指“視珠外神水干澀而不瑩潤(rùn)”?！稄埵厢t(yī)通》[7]中也提到了“神水將枯”,均相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的干眼癥。在《金匱啟鑰(眼科)》中,獨(dú)立設(shè)有章節(jié)“神水將枯論”,并對(duì)該病有詳細(xì)的論述:“神水將枯者,謂視珠外神水干澀而不瑩潤(rùn)也,最不易識(shí),雖欲言而不能妙其狀,此乃火郁蒸于膏澤,故精液不清,而珠不瑩潤(rùn),汁將內(nèi)竭,雖有淫淚盈珠,亦不潤(rùn)澤,視病氣色,干澀如蜒蝣唾涎之光。”文中提到了眼珠不瑩潤(rùn)外,亦有淫淚瑩珠?！墩f文解字》中“淫”指過多、浸漬,此處淫淚瑩珠,應(yīng)指淚流過多,觀其色并不潤(rùn)澤,其光如蜒蝣之唾涎。蜒蝣即蛞蝓,俗稱鼻涕蟲,故該病不易辨識(shí)?！吧駳饪荽帷眱H見1處,出自《目經(jīng)大成》[8],文中記載:“此癥輪廓無(wú)傷,但視而昏花,開閉則干澀異常……風(fēng)輪內(nèi)外,氣象漸變枯敗如死人,故曰神氣枯瘁?！贝藶檎媾K衰,耗損膏液。

2 病因病機(jī)

2.1 風(fēng)熱犯目《圣濟(jì)總錄·五臟風(fēng)熱眼》[9]中提到:“治肝熱,目干澀昏痛。治肝腎風(fēng)氣久積,客于目不散,目干澀痛。治心肺風(fēng)熱,目干澀痛癢。”在《普濟(jì)方·卷八十一》[10]中記載:“治風(fēng)熱乘虛摶于精氣,令目干?！本鶑?qiáng)調(diào)了風(fēng)熱之邪客于眼目,可引起目干。

2.2 脾肺濕熱明代《審視瑤函·白痛》[4]中謂:“乃氣分隱伏之火,脾肺絡(luò)濕熱,秋天多患此?！睗駸嶂胺[于脾、肺兩經(jīng),阻礙津液散布,不能上承于目,目失所養(yǎng),導(dǎo)致本病[11]。

2.3 陰虧液竭《諸病源候論·目澀候》[3]云:“液竭者,則目澀”“令泣下而數(shù)欠,泣竭?！薄吨嗅t(yī)辭典》記載:“血虛陰虧,可致目干澀、夜盲?！薄额櫵蓤@醫(yī)鏡·卷十一》[12]云:“頭暈眼花,兩目干澀,肝傷血少之本病也?！敝T多醫(yī)家均認(rèn)為,本病與陰血虧虛的關(guān)系密切。肝開竅于目,淚為肝之液,肝陰不足是干眼癥發(fā)病的基礎(chǔ)。因此,各種原因?qū)е碌母窝澨?不能上濡于目,均可出現(xiàn)眼干澀、視物模糊、雙眼疲勞等癥狀[13]?！秾徱暚幒ぞ砦濉穂4]中記載:“因勞瞻竭視,過慮多思,酒恣燥之人,不忌房室,致傷神水?！闭f明不良的生活習(xí)慣與長(zhǎng)時(shí)間用眼,可導(dǎo)致神水耗損?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為,氣候、環(huán)境、個(gè)人生活習(xí)慣與干眼癥有密切相關(guān)[14]。

2.4 臟腑勞熱《靈樞·五癃津液別》[15]云:“五臟六腑至津液,盡上滲于目?！闭f明五臟與津液、目的關(guān)系密切。《諸病源候論·目澀候》[3]云:“臟腑勞熱,熱氣乘于肝,而沖發(fā)于目,則目熱而澀也,甚則赤痛?！睆?qiáng)調(diào)了臟腑勞熱可致目澀。又謂:“臟腑勞熱,熱氣乘于肝,而沖發(fā)于目,則目熱而澀也,甚則赤痛……又風(fēng)邪內(nèi)乘其腑臟,外傳于液道?！逼⑻?則臟腑之精,皆失所司,不能歸明于目。宋元時(shí)期,《醫(yī)燈續(xù)焰·卷六》[16]《太平圣惠方·治五勞六極七傷通用諸方》[17]《圣濟(jì)總錄》[9]《婦人大全良方》[18]《活人事證方后集》[19]《諸病源候論》[3],均提到了臟腑勞熱可引起“目干”,尤其是肝勞。在《內(nèi)傷集要·內(nèi)傷虛損證治》[20]中關(guān)于“肝勞”描述為“面目干黑,精神不定,不能獨(dú)臥,目視不明,頻頻下淚。”因此,干眼癥雖為眼病,但涉及多個(gè)臟腑,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為,局部或全身有明確病因引起的干眼癥,如內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等,其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜。當(dāng)前以外用人工淚液、抗炎等為主要治療方法,同時(shí),淚液成分替代療法、原發(fā)病(如更年期、Sjogren綜合征)對(duì)因治療、手術(shù)治療等也廣泛應(yīng)用于臨床[21]

2.5 水不涵木《筆花醫(yī)鏡·卷二》[22]“腎水不能涵木而血少也,其癥為目干?！蹦I主水,肝主木,當(dāng)腎陰虛不能滋養(yǎng)肝木,則肝陰不足,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),可見目干?！蹲C治準(zhǔn)繩》《金匱啟鑰(眼科)》等均提到了“神水將枯”的病因是“乃火郁蒸于膏澤,故睛不清,而珠不瑩潤(rùn)”。此外,《銀海指南·卷四》[23]指出:“心腎水火不交,燥邪復(fù)克肝脾,兩目干澀,久視無(wú)光”。

3 治法述要

3.1 內(nèi)治法自隋唐時(shí)期,眼科開始向?qū)？品较虬l(fā)展,歷代醫(yī)家選取的代表方不同,但主要以祛風(fēng)清熱、滋補(bǔ)肝腎為治療原則。如《證治準(zhǔn)繩》[6]云:“亦有不腫不紅,但如沙澀昏痛,乃氣分隱伏之火,脾肺絡(luò)有濕熱,秋天多有此患,通用桑白皮散。”《太平圣惠方·卷第三十二》治肝心壅熱、眼澀痛,宜服菊花散方?！赌拷?jīng)大成》[9]曰:“若目干則是水不養(yǎng)目,宜服六味丸?！薄豆P花醫(yī)鏡·卷二》[22]曰:“目干者,水不養(yǎng)木也,六味地黃丸主之?！薄秲?nèi)科通論·卷二》曰:“雙目干枯不潤(rùn),手足掌心陰熱有泛,面容枯槁無(wú)光……宜用干熟地黃、五味子、玉竹、沙參、地骨皮、丹、澤、淮山等藥,可以調(diào)治。”《審視瑤函》[4]云:“玄參飲,即白澀癥內(nèi)玄參丸內(nèi)之藥,水煎熱服?！迸K腑之精上注于目,精氣化為液淚。

明清時(shí)期,中醫(yī)眼科學(xué)深入發(fā)展,辨證論治思想貫穿始終。清代《金匱啟鑰》明確提出了證型、治法與方藥,文中指出“神水將枯”分有陰虛證和陽(yáng)虛證,不可混治,認(rèn)為“蓋神水即氣中之精液,陽(yáng)不生即陰不長(zhǎng)也”,并主張陰虛以補(bǔ)腎丸,陽(yáng)虛以調(diào)中益氣湯,并強(qiáng)調(diào)了其辨陰陽(yáng)的重要性?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗穂16]曰:“陰平陽(yáng)秘,精神乃治;陰陽(yáng)離決,精氣乃絕?！标P(guān)于陰陽(yáng)理論,《景岳全書》[24]中提到:“善補(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮;善補(bǔ)陰者,必于陽(yáng)中求陰,則陰得陽(yáng)升而源泉不竭?！贝四岁庩?yáng)互根,相互依存,陰氣的存在與滋長(zhǎng),離不開陽(yáng)氣的溫煦與氣化。

3.2 外治法

3.2.1 點(diǎn)眼法《審視瑤函》記載:“紫金錠子,杵搗為丸錠,陰干金銀箔為衣,每以少許新汲水浸化開,鴨毛蘸點(diǎn)眼大眥內(nèi),又可以熱水泡化,作洗眼藥亦可。紫金錠子治白睛腫脹,沙澀難開,諸般目疾。爐甘石(煅飛)、黃丹(各半斤)、當(dāng)歸、硼砂(各五錢)等,上除腦、麝外,余各另制為末。秤合和勻,入黃連水,研至千萬(wàn)余下,自干,次入麝香,研細(xì)羅過,又次入片腦,再研復(fù)羅入后膏,搜和作錠子陰干。用口洗五六次,日點(diǎn)二三次?！秉c(diǎn)眼法作為眼科常見外治法之一,可使藥物直接作用于病所,從而緩解眼睛干澀等癥狀,現(xiàn)代常用藥為玻璃酸鈉滴眼液。

3.2.2 熨法《本草綱目》[25]曰:“目痛磣澀,不得瞑:用青布炙熱,以時(shí)熨之?！膘俜ㄏ喈?dāng)于熱敷療法,現(xiàn)代常見熱敷療法有藥?kù)?、電熨法?借助加熱后的溫?zé)嶙饔枚黾铀幬镂章?直接作用于眼部,使氣血通暢。熨法相較于灸法,對(duì)于眼部皮膚比較安全,不易灼傷。

3.3 養(yǎng)護(hù)保健《世醫(yī)得效方》云:“旦起,勿開目洗面,令人目澀失明饒淚。”晨起不要睜開眼睛用冷水洗臉,容易造成眼睛干澀、視力損傷,多淚?！独m(xù)名醫(yī)類案·卷十七》[26]云:“早觀書,辰牌方食,久之患目澀……古方用青鹽揩牙,因掬在手洗目,而目明?！闭f明長(zhǎng)期用眼也會(huì)導(dǎo)致該病的發(fā)生,應(yīng)合理用眼,避免過度疲勞。此外,情緒失調(diào)、過度悲泣也會(huì)引起干眼癥,《諸病源候論》云:“若悲哀內(nèi)動(dòng)腑臟,則液道開而泣下,其液竭者,則目澀。”[3]因此,除內(nèi)、外治法外,養(yǎng)護(hù)保健法在干眼癥預(yù)防中也起到了重要的理論指導(dǎo)作用。

4 小結(jié)

本文從病名發(fā)展、病因病機(jī)與治法等方面進(jìn)行論述,在梳理文獻(xiàn)的過程中發(fā)現(xiàn),自隋朝至宋、元時(shí)期,干眼癥的名稱從“目澀”逐漸發(fā)展為“目澀痛”“目干澀”“目干澀痛”,且該病與季節(jié)發(fā)病密切相關(guān)。從“目熱、干澀、赤痛”等,逐漸深入到“神水、神氣”,并提到望珠外神水的光澤,這為后世醫(yī)家望目診病提供了參考[27]。中醫(yī)認(rèn)為,白睛屬肺,黑睛屬肝,外感風(fēng)熱余邪未盡,伏隱脾肺,脾胃濕熱蘊(yùn)結(jié),郁久傷陰,或勞作過度,氣血衰憊,陰陽(yáng)失和,無(wú)以充澤五臟,肝腎陰精虧虛,不能上濡于目,導(dǎo)致目澀干癢,甚則目痛等[28]。病因病機(jī)多見陰虧液竭、水不涵木、臟腑勞熱、脾肺濕熱、風(fēng)熱犯目,歷代醫(yī)家以滋水涵木、調(diào)和陰陽(yáng)為主要治療原則,同時(shí),兼以祛風(fēng)散熱、健脾除濕。本病雖屬外障眼病,但與肺、肝、脾、腎多臟關(guān)系密切,除臟腑辨證外,更提出了陰陽(yáng)辨證的重要性。治法方面呈現(xiàn)多元化,不僅有內(nèi)治法、外治法,還有養(yǎng)護(hù)保健,這也說明了歷代醫(yī)家對(duì)于該病的認(rèn)識(shí)不斷深入。系統(tǒng)地將古籍文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析,可豐富理論基礎(chǔ)研究,也可拓寬臨床診病的辨證思維。此外,通過對(duì)古籍的歸納整理發(fā)現(xiàn),古人關(guān)于本病的預(yù)防有較深入的認(rèn)識(shí),這對(duì)于“未病先防”有著深遠(yuǎn)的指導(dǎo)意義。